Организация работы акушерского стационара.Таз с анатомической и акушерской точек зрения. Плод как объект родов. Биомеханика родов.

Организация работы акушерского стационара есть в лекции.

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тка­ ней. В акушерстве строение таза имеет большое значение.

Различают два отдела таза: большой таз (лат. - pelvis major; англ. - greater pelvis,false pelvis); малый таз (лат. - pe/vis minor; англ. - lesser pelvis, true pelvis, sma/1 pe/vis).

Границы между большим и малым тазом:

• спереди - верхний край симфиза и лонных костей (upper brim of sympysis and publc bones);

• с боков - безымянные линии (лат. - linea innominata, англ. - innominate line);

• сзади - крестцовый мыс (лат. - promontorium).

Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоско­ стью входа в малый таз (inlet). Малый таз женщины образует родовой канал (blrth channel), по которому продвигается рождающийся плод.

Большой таз значительно шире малого, он ограничен:

• с боков - крыльями подвздошных костей;

• сзади - последними поясничными позвонками;

• спереди - нижним отделом брюшной стенки.

Большой таз доступен для наружного исследования, его размеры опре­ деляют довольно точно. По размерам большого таза косвенно судят о раз­ мерах малого таза, который непосредственному измерению менее досту­ пен. Между тем, именно определение размеров малого таза имеет значение, так как рождение плода происходит через неподатливый костный канал малого таза. 190

Малый таз представляет собой костную часть родового канала:

• задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика;

• боковые стенки образованы седалищными костями (ischial bones);

• передняя стенка образована лонными костями и симфизом.

Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запиратель­ ные отверстия и седалищные вырезки (obturatory foramens, ischiadic notches), ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово­ бугристые, sacrospinous, sacrotubera/).

Плоскости и размеры малого таза

Полость малого таза имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза короче задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой различные отделы полости малого таза имеют неодинаковые форму и размеры. Этими отделами явля­ ются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.

Различают четыре плоскости малого таза:

1. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.

Границы плоскости входа в малый таз:

• спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей;

• с боков - безымянные линии;

• сзади - крестцовый мыс.

Все эти образования формируют пограничную линию (лат. - linea ter­ minalis). Пограничная, или безымянная, линия (лат. - linea terminalis s. innominata s. arcuata), отделяя полость малого таза от полости большого таза, ограничивает верхнее отверстие таза (лат. - apertura pelvis superior), которое и носит название входа в полость малого таза.

Во входе в таз различают прямой, поперечный и два косых размера (direct, transverse and oЬ!ique).

— Прямой размер плоскости входа в малый таз - расстояние от самой выдающейся точки крестцового мыса до наиболее выступающей точки верхневнутреннего края симфиза. Этот размер называют акушерской, или истинной, конъюгатой (лат. - conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная, конъюгата равна 11 см. Расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса равно 11,5 см и называется анатомической конъюгатой (лат. - conjugata anatomica).

— Поперечный размер плоскости входа в малый таз - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий составляет 13 см.

Косые размеры плоскости входа в малый таз:

— правый - от правого крестцово-подвздошного сочленения (лат. - articulatio sacroiliaca dextra) до левого подвздошно-лонного возвышения (лат. - eminentia iliopublca sinistra);

— левый - от левого крестцово-подвздошноrо сочленения (лат. - articulatio sacroiliaca sinistra) до правого подвздошно-лонного возвы­ шения (лат. - eminentia iliopublca dextra); каждый из этих размеров составляет 12 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит:

• спереди - через середину внутренней поверхности лонного сочленения;

• с боков - через середину пластинок, покрывающих вертлужные впадины (лат. - lamina acetabuli);

• сзади - через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

Плоскость широкой части по форме приближается к кругу.

В широкой части полости таза различают только два размера - прямой и поперечный:

• прямой размер широкой части полости малого таза - от соединения 11 и 111 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см;

• поперечный размер широкой части полости малого таза - между серединой вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет, так как в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза считают условными.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит:

• спереди - через нижний край лонного сочленения;

• с боков - через седалищные ости;

• сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.

Плоскость узкой части полости малого таза имеет продольно-овальную форму и два размера - прямой и поперечный:

• прямой размер плоскости узкой части полости малого таза идет от крестцово-копчиковоrо сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см;

• nоnеречный размер плоскости узкой части полости малого таза соединяет ости седалищных костей (interspinous diameter); равен 10,5 см.

Головка плода с наибольшими трудностями преодолевает самые узкие места малого таза: прямой размер плоскости входа и поперечный размер плоскости узкой части.

Плоскость выхода малого таза проходит:

• спереди - через нижний край лонной дуги;

• по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров;

• сзади - через верхушку копчика.

Именно подвижность копчика обеспечивает главное отличие пло­ скости выхода от других плоскостей малого таза - она состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры.

В выходе таза различают два размера - прямой и поперечный:

• прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см; при прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;

• поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров (ischial tuberocities); он равен 11 см.

Таким образом, во входе в малый таз наибольший размер - попереч­ ный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наи­ большим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Проводная ось (линия) таза - Pelvic axis

Все классические плоскости малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади - с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади.

Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза получится не прямая, а вогнутая спереди соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза (pelvic axis). Своей формой она напоминает рыболовный крючок (jish hook).

Рождающийся плод проходит через родовой канал по направлению проводной оси таза.

Угол наклонения таза - lnclination

Угол наклонения таза (inclination) - это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью при вертикальном положении тела. У женщин европейской расы при вертикальном положении тела угол наклонения таза составляет 45-55°.

Этот угол существенно изменяется при изменении положения тела. Например, он может быть уменьшен, если лежащая на спине женщина сильно приведет к животу бедра, что приподнимает лоно. Угол наклонения таза также можно уменьшить, если придать женщине полусидячее положение или положение на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если женщине, лежащей на спине, подложить под поясницу валик, что приведет к отклонению лона вниз.