Желтая лихорадка
Желтая лихорадка – острое арбовирусное природно-очаговое заболевание, передаваемое комарами, особо опасная, карантинная инфекция, характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек и печени. Болезнь распространена в тропических регионах Южной Америки (Боливия, Бразилия, Колумбия, Перу, Эквадор и др.) и Африки.
Этиология. Возбудитель – вирус желтой лихорадки, относится к роду Flavivirus, семейству Togaviridae , представлен одним серотипом, его размеры около 40 нм. Это РНК-содержащий вирус, имеет антигенное родство с вирусами японского энцефалита, лихорадки денге, энцефалита Сент-Луис. Вирус более года сохраняется в замороженном состоянии и при высушивании, но при температуре 60 °C инактивируется в течение 10 минут, быстро инактивируется ультрафиолетовыми лучами, эфиром, хлорсодержащими дезинфектантами в обычных концентрациях. Он может быть выделен из крови больного в первые 3 дня болезни, а также у погибших из печени, селезенки, крови, для этих целей используют метод заражения новорожденных белых мышей или обезьян, у которых он вызывает острое заболевание.
Эпидемиология.
Выделяют два эпидемиологических вида очагов желтой лихорадки: природные (джунглевые) и антропургические (городские). Источником вируса при эндемической желтой лихорадке являются обезьяны, возможно, грызуны, ежи.
В Америке вирус переносят человеку лесные комары рода Haemagogus и Aedes , в странах Тропической Африки – комар Aedes africanus и другие виды Aedes . После того как вирус попал в организм комара вместе с кровью больного человека или животного, он там реплицируется. Через 9 – 12 дней после заражающего кровососания комар способен передать вирус человеку.
Источником инфекции в городских очагах желтой лихорадки является больной человек в период вирусемии. Переносчиками вирусов в городских очагах являются комары Aedes aegypti. Больной желтой лихорадкой при отсутствии переносчика эпидемиологически не опасен.
Стойкий иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Из входных ворот вирус по лимфатическим путям проникает в региональные лимфатические узлы и реплицируется → через 3 – 6 дней гематогенно распространяется по всему организму → тропизм к сосудистой системе, печени, почкам, головному мозгу.
В результате поражения вирусом развивается повышенная проницаемость сосудов, в особенности капилляров, прекапилляров и венул, с развитием ДВС-синдрома, дистрофия и некроз гепатоцитов, поражение клубочкового и канальцевого аппарата почек. В печени формирование очагов колликвационного и коагуляционного некрозов в мезолобулярных отделах печеночной дольки, формирование телец Каунсильмена, развитие жировой и белковой дистрофии гепатоцитов. Поражение почек: мутное набухание и жировая дистрофия эпителия канальцев, возникновение участков некроза, обусловливающих прогрессирование ОПН. Характерны множественные кровоизлияния в желудке, кишечнике, легких, перикарде, плевре и других органах, дистрофические изменения в мышце сердца, периваскулярные инфильтраты и геморрагии в головном мозге.
Клиническая картина.
Инкубационный период длится 3 – 6 дней, иногда удлиняется до 10 дней. Обычно болезнь имеет двухволновое течение с тремя периодами. Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.
Начальный (лихорадочный, период активной гиперемии) период длится 3 – 4 дня, остро развивается клиника, температура тела в первые сутки достигает 39–40 °C и выше. Больные эйфоричны, жалуются на бессонницу, жажду, тошноту, рвоту слизью. Часто можно наблюдать прострацию, бред, психомоторное возбуждение.
Объективно: гиперемия лица, шеи и верхней части туловища, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер («кроличьи глаза»), одутловатость лица, отечность век, припухлость губ.
Как правило, на 3-й день состояние больного ухудшается, появляется цианоз, субиктеричность или иктеричность склер, носовые кровотечения, кровоточивость десен, примесь крови в рвотных массах, имеющих вид кофейной гущи, кал может быть с примесью крови. Печень и селезенка несколько увеличены и чувствительны при пальпации. Выявляется брадикардия, олигурия, при исследовании крови – лейкопения, мочи – альбуминурия. Весьма характерен внешний вид больного: лицо одутловатое с багрово-синеватым оттенком, выражает беспокойство, глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, ярко-красный цвет губ.
Период ремиссии на 4 – 5-й день, от нескольких часов до суток. Температура снижается до нормальных или субфебрильных цифр, самочувствие больного значительно улучшается, головная и мышечная боли ослабевают или вовсе исчезают, прекращаются тошнота и рвота. При легком течении, встречающемся редко, с падением температуры тела начинается выздоровление. При тяжелом течении ремиссия может отсутствовать и заболевание из начальной фазы сразу переходит в период реакции.
Период реакции (период венозных стазов) длительностью 3 – 4 дня. Состояние больных вновь ухудшается, повышается температура тела, развиваются геморрагический и желтушный синдромы, почечная недостаточность. Гиперемия кожных покровов сменяется бледностью с синеватым оттенком, на слизистых оболочках отмечаются кровоизлияния. Нарастает патология сердечно-сосудистой системы: пульс –40 уд./мин, тоны сердца приглушены, иногда с систолическим шумом на верхушке, падает артериальное давление, может развиться коллапс. Печень при пальпации плотноватая, болезненная, нарушаются ее функции: повышается содержание общего билирубина за счет прямого и непрямого, нарастает активность альдолазы, АЛТ и АСТ.
Выражен геморрагический синдром: желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей в виде петехий, пурпуры, экхимозов.
Патология почек: альбуминурией (до 10 г/л), в осадке мочи можно обнаружить зернистые и гиалиновые цилиндры.
ОАК: лейкопения (1500 – 2500 лейкоцитов в 1 мкл), нейтропения и лимфоцитопения, редко лейкоцитоз, высокие гемоглобин и цветной показатель, ускоряется СОЭ, замедляется свертываемость крови.
На 6–7-й день болезни клинические проявления достигают максимального развития, определяя неблагоприятный исход. Смерть наступает обычно от ОПН с развитием уремической комы и токсического энцефалита, реже – от печеночной комы или миокардита. При благоприятном исходе с 10-го дня болезни состояние больных улучшается, клинические проявления постепенно проходят, восстанавливаются до нормы клинико-лабораторных показателей. Иногда развивается молниеносная форма болезни, которая ведет к смерти на 3 – 4-й день от начала заболевания.
Прогноз. В настоящее время летальность от желтой лихорадки приближается к 5 %, но в зависимости от характера эпидемии колеблется от 1 до 25 % и достигает иногда 50 %.
Диагностика. Клинический диагноз базируется на данных характерного клинического симптомокомплекса у лиц, относящихся к категории высокого риска заражения (невакцинированные люди, посещавшие джунглевые очаги желтой лихорадки за недели до начала болезни). Лабораторно:
- в ранний период болезни диагноз подтверждается выделением вируса в ПЦР или иммуногистохимически. В специализированных лабораториях из крови больного выделяют вирус в первые 3 дня болезни.
- на более поздних стадиях – обнаружением антител к вирусу в ИФА или РСК, РТГА, НРИФ с нарастанием титра антител в парных сыворотках.
ДДС: с другими видами геморрагических лихорадок, вирусным гепатитом, малярией.
Лечение.
Госпитализация в стационары, защищенные от проникновения комаров.
При легкой степени: симптоматическое лечение.
Средняя степень: витамин С, викасол, препараты из группы витамина Р, сердечно-сосудистые средства.
Тяжелая степень: интенсивную или реанимационную терапия; большие дозы ГКС, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, сердечные гликозиды. Антибиотики назначают при появлении бактериальных осложнений (пневмония и др.). При развитии тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин в дозе 20 000–60 000 ЕД/сут (внутривенно по 5000 – 10 000 ЕД каждые 4 ч или капельно с растворами глюкозы). Лечение антикоагулянтами проводят под контролем свертывающей системы крови. В случаях прогрессирования печеночно-почечной недостаточности с выраженной азотемией проводят гемодиализ или перитонеальный диализ.
Профилактика: эпиднаблюдение, истребление комаров.
Вакцина: подлежат вакцинации люди, выезжающие в эндемичные районы. Вакцина содержит ослабленный (аттенуированный) вирус штамма. Надежный иммунитет развивается в течение одной недели у 95 % привитых и сохраняется в течение 30 – 35 лет (возможно, пожизненно). Вакцинация противопоказана детям до 9–12 мес., беременным, ВИЧ-инфицированным пациентам, людям, имеющим аллергию на яичный белок или страдающим заболеваниями вилочковой железы. Неиммунизированные против желтой лихорадки лица, прибывающие из мест, где регистрируются случаи заболевания, подвергаются карантину в течение 9 дней.