По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии.

Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине.

Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции.

Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.

Разрез рассекает матку в центре нижнего сегмента матки, может быть продлен в латеральных направлениях ножницами.

По возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, несколько отводят кверху, и способствуют её прорезыванию в рану. После рождения головки поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода.

При низĸо расположенной головĸе плода извлечение плода возможно путем захвата обеих ножеĸ, и осторожного потягивания за них для извлечения плода,

При высоĸо расположенной головĸе плода - путем внутреннего поворота плода на тазовый ĸонец и извлечения ребенĸа за ягодицы/ножĸи,

При поперечном положении - путем выведения передней ножĸи плода с последующим рождением туловища и головĸи или путем выполнения вертиĸального разреза матĸи.

При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, необходимо определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза).

Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10Ед вв капельно на физиологическом растворе (500мл).

Рукой удаляют послед из матки.

По КР - предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/ дня, по сравнению с отделением и выделением рукой.

Рукой или тупой кюреткой из матки удаляют сгустки крови, обрывки оболочек.

Швы на матку накладывают в два этажа: 1 - слизисто- мышечные, 2 - мышечно-мышечные, затем перитонизация брюшной пузырно-маточного пространства непрерывным швом.

Преимущества двухрядного шва на матке:

•улучшение гемостаза

•заживление раны

•снижение риска разрыва матки при последующей беременности

Применение однорядного шва связано:

•с уменьшением времени операции

•меньшим повреждением ткани

•меньшим наличием инородного шовного материала в ране.

Исследование показало, что зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с 4-кратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем.

При повторной операции:

•Оценить состояние послеоперационного рубца на матке;

•При полноценном рубце - обычная операция кесарева сечения;

•При неполноценном рубце на матке - после извлечения плода и удаления последа производится иссечение неполноценного рубца и последующее ушивание.

Экстериоризация - матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания.

Производят туалет брюшной полости. Брюшную стенку ушивают послойно.

Апоневроз и кожу зашивают непрерывным или узловыми швами.

Мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу.

Рутинное зашивание подкожной клетчатки не требуется.

Критерием, определяющим необходимость зашивания подкожной клетчатки, является се толщина 2 см и более.

Осложнения при операции кесарева сечения

1.Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки;

2.Ранение мочевого пузыря, мочеточников, кишечника;

3.Эмболия околоплодными водами;

4.Тромбоэмболия легочной артерии;

5.Инфицирование;

6.Перитонит;

7.Ятрогенные травмы у плода - 0,3-3% (ранение предлежащей части плода)

8.Затруднение при выведении головки плода

9.При повторных КС частота осложнений в 5 раз больше как у матери так и у плода;

Осложнения при операции кесарева сечения Отсроченные:

1.Рубцовые изменения в области матки;

2.Формирование неполноценного рубца;

3.Предлежание плаценты;

4.Истинное вращение плаценты при последующих беременностях;

5.Нарушения менструальной функции (дисменорея, гиперполименорея);

6.Наличие болей различной локализации (внизу живота);

7.Смещение матки кверху;

8.Хронические воспалительные процессы половых органов;

9.Нарушение сексуальной функции;

Послеоперационное ведение:

Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить – ранняя активизация.

Необходимо для профилактики: развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.

Противопоказаниями к ранней активизации:

-температура тела выше 38°С;

-тромбофлебит вен нижних конечностей;

-кровотечение;

-выраженный болевой синдром у женщин