задачи

Неправильное решение. При внематочной трубной беременности накопление крови идет в маточно-пузырном углублении, дном которого является передний свод влагалища. В связи с этим пункция переднего свода будет диагностической.

Ситуационная клиническая задача. У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройство дыхания, цианоз. О возможности развития, какого осложнения можно подумать? Опишите вероятные пути развития этого осложнения.

Неправильное решение. Данные симптомы характерны для тромбоэмболии передней коронарной артерии. Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попал в систему нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца, в легочной ствол, легкие, легочные вены, левое предсердие, левый желудочек, аорта и коронарные сосуды. Правильное решение. Данные симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии. Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попал в систему нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца и в легочной ствол.

Ситуационная клиническая задача. При острой задержке мочи и невозможности катетеризации мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища на мочевой пузырь. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих оперативных вмешательств.

Правильное решение. При наполненном мочевом пузыре поперечная складка брюшины смещается кверху, что и позволяет выполнить надлобковую пункцию и операцию наложения временного свища без повреждения брюшины.

Неправильное решение. При наполненном мочевом пузыре продольная складка брюшины смещается вправо, что и позволяет выполнить надлобковую пункцию и операцию наложения временного свища без повреждения брюшины.

Ситуационная клиническая задача. Диагностика аденомы предстательной железы возможна при пальцевом исследовании прямой кишки. Каково топографо-анатомическое обоснование этого метода? Какие органы половой системы еще могут быть при этом исследованы?

Неправильное решение. К задней стенке прямой кишки прилежит передняя поверхность предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно, через заднюю стенку прямой кишки можно пропальпировать простату и семенные пузырьки, исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы. Правильное решение. К передней стенке прямой кишки прилежит задняя поверхность предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно,

через переднюю стенку прямой кишки можно пропальпировать простату и семенные пузырьки, исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы.

Ситуационная клиническая задача. Одним из противопоказаний для прямокишечного хлоралгидратного наркоза являются заболевания печени. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому противопоказанию.

Правильное решение. Венозный отток от прямой кишки идет не только в систему нижней полой вены, но и по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены. В связи с этим прямокишечный хлоралгидратный наркоз противопоказан при заболеваниях печени, когда страдает ее дезинтоксикационная функция.

Неправильное решение. В прямой кишке и толстом кишечнике в целом происходит всасывание в кровь воды и низкомолекулярных соединений. Попав в кровеносное русло, хлоргидрат проходит через сердце во все органы и в том числе в печень. Если имеются заболевания печени, то могут появиться симптомы обострения заболевания.

Ситуационная клиническая задача. При экстирпации прямой кишки по поводу рака, как правило, вместе с органом удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте топографоанатомическое объяснение этому оперативному приему.

Неправильное решение. Необходимость удаления позадипрямокишечной клетчатки связана с профилактикой послеоперационного возникновения воспалительных процессов.

Правильное решение. Вся позадипрямокишечная клетчатка удаляется вместе с прямой кишкой. Необходимость удаления позадипрямокишечных узлов связана с возможностью метастазирование процесса в нее при раке прямой кишки.

Ситуационная клиническая задача. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Назовите эти основные группы лимфатических узлов.

Правильное решение. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы в позадипрямокишечной клетчатке, а также в отдаленные лимфатические узлы паховой области, по ходу прямокишечных артерий. Неправильное решение. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы поясничной области, а также в отдаленные лимфатические узлы – в средостение.

Ситуационная клиническая задача. После внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у больного возник двусторонний мочевой затек в околопузырную клетчатку, переходящий на промежность. Какой оперативный доступ Вы выберете для хирургического лечения?

Неправильное решение. В данном случае более предпочтительным является метод дренирования клетчаточного пространства по Куприянову через подлобковый разрез с выведением дренажной трубки на промежность.

Правильное решение. В данном случае более предпочтительным является метод дренирования клетчаточного пространства по Куприянову через надлобковый разрез по белой линии живота с выведением дренажной трубки на промежность.

Ситуационная клиническая задача. При вскрытии глубокого парапроктита во избежание повреждения наружного сфинктера прямой кишки, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и клетчатку в области седалищно-прямокишечной ямки полулунным разрезом в области седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург?

Правильное решение. Нет, неправильно. При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем будет обнаружен гной. В то же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой прямой кишки, т. е. толщей тканей, не превышающей 0,5—1 см. Кроме того, у седалищного бугра по внутренней запирательной мышце проходит внутренний половой сосудисто-нервный пучок, элементы которого могут быть повреждены при выбранном хирургом разрезе.

Неправильное решение. Правильно. В тех случаях, когда гной из седалищно-прямокишечной ямки распространился на подкожную клетчатку, имеется выпячивание внутренней поверхности соответствующей ягодичной области, инфильтрация тканей, сглаживание кожных складок, флюктуация, — вопрос ясен. Следует вскрыть гнойник широким дугообразным разрезом на высоте инфильтрата, отступя 3—4 см от заднепроходного отверстия.

Ситуационная клиническая задача. У больного во время дренирования седалищнопрямокишечной ямки появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения.

Неправильное решение. Наиболее вероятной причиной кровотечения является повреждение запирательной аретерии, проходящей вблизи седалищного бугра.

Правильное решение. Наиболее вероятной причиной кровотечения является повреждение внутренних половых сосудов, проходящих вблизи седалищного бугра.

Ситуационная клиническая задача. Больному произведена блокада таза по способу Школьникова - Селиванова. Назовите зону распространения анестетика. Какие нервные элементы блокируются при этом?

Правильное решение. При проведении блокады новокаин распространяется вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветви поясничного и крестцового сплетений.

Неправильное решение. При проведении блокады новокаин распространяется вдоль наружной поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветви ягодичного и бедренного сплетений.

Ситуационная клиническая задача. При перевязке геморроидальных узлов возможно соскальзывание лигатуры. Какого характера кровотечение будет при этом? Неправильное решение. В основе патогенеза возникновения геморроя лежит по разным

причинам кровь, которая может застаиваться в малом тазу и собираться в кавернозных телах. При их переполнении стенка вен растягивается и на отдельных участках выпячивается. Так образуется наружный или внутренний геморроидальный узел. При кровотечении из узла вытекает венозная кровь.

Правильное решение. В основе патогенеза возникновения геморроя лежит гиперплазия кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки. Тельца отличаются наличием большого числа прямых артерио-венозных анастомозов. Под влиянием различных факторов усиливается приток артериальной крови в кавернозные тельца. В силу этого кровотечение из геморроидальных узлов будет артериальным.

Ситуационная клиническая задача. После пресакральной блокады у больного возник задний парапрактит. В чем опасность его развития с топографо-анатомической точки зрения? Перечислите места возможных гнойных затеков, если своевременно не будет произведено вскрытие гнойника и его дренирование.

Правильное решение. Опасность заднего парапроктита заключается в возможности распространения гнойного процесса на забрюшинную клетчатку.

Неправильное решение. Опасность заднего парапроктита заключается в возможности распространения гнойного процесса на заднемедиальную поверхность бедра.

Ситуационная клиническая задача. У больной репродуктивного возраста, живущей регулярной половой жизнью, появились острые боли внизу живота. В анамнезе есть указание на задержку месячных. При объективном обследовании обнаружены положительные симптомы раздражения брюшины. Какое острое заболевание органов малого таза можно заподозрить у женщины? Какую диагностическую манипуляцию необходимо произвести женщине для подтверждения Вашего предположения? Что Вы ожидаете получить после проведенной диагностической манипуляции? Неправильное решение. Учитывая анамнез и клинику, у больной можно заподозрить аппендицит. С диагностической целью для подтверждения диагноза необходимо провести лапароскопию – это инструментальное исследование брюшной полости, когда через маленький надрез вводится устройство визуализации и врач на мониторе видит, что происходит с внутренними органами пациента.

Правильное решение. Учитывая анамнез и клинику, у больной можно заподозрить внематочную беременность. С диагностической целью для подтверждения внутреннего кровотечения следует произвести пункцию брюшной полости (маточно-прямокишечное углубление) через задний свод влагалища. При пункции в шприце будет гемолизированная кровь.

Ситуационная клиническая задача. Во время выполнения операции по поводу гнойного парапроктита при ревизии гнойной полости обнаружено, что ее дно образует мышца поднимающая задний проход. В каком этаже малого таза локализуется гнойный процесс? Как называется это скопление рыхлой жировой клетчатки?

Правильное решение. Между мышцей поднимающей задний проход и брюшиной расположен подбрюшинный этаж малого таза, где находятся внебрюшинные отделы прямой кишки, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, называемой пельвеоректальной.

Неправильное решение. Между мышцей поднимающей задний проход и брюшиной расположен забрюшинный этаж малого таза, где находятся забрюшинные отделы прямой кишки, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, называемой забрюшинной.

Ситуационная клиническая задача. У больной с боковым гнойным параметритом над крылом подвздошной кости появился инфильтрат, лучше всего пальпируемый после подтягивания бедра к животу. О каком заболевании можно подумать? О развитии какого осложнения, вероятнее всего, идет речь? Каковы возможные пути его распространения? В чем будет заключаться хирургическое лечение?

Правильное решение. У больной пельвиоцеллюлит. Воспалительный процесс может распространяться на околопочечную и предбрюшинную клетчатку. Если гнойник своевременно не вскрыть, происходит прорыв гноя в соседние органы - во влагалище, в прямую кишку, мочевой пузырь, в область пупартовой связки, реже — через седалищное отверстие, очень редко — в область пупка. В отдельных случаях гной может прорваться в брюшную полость и вызвать диффузный перитонит. В редких случаях гнойник разрушает кости и сочленения таза, вызывая остеомиелит.

Неправильное решение. У больной эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Инфекция может распространяется через кровь, лимфу, маточные трубы, шейку матки, влагалище. В этом случае возникает заражение крови – сепсис. Другие возможные осложнения – формирование пиометры (скопления внутри матки гноя в результате окклюзии), оофорит и сальпингит, пельвиоперитонит (развивается, если гной попадает в полость малого таза).

Ситуационная клиническая задача. У мужчины, пострадавшего в автомобильной катастрофе, на рентгенограммах таза обнаружен перелом лобковых костей. Есть клинические признаки разрыва мочевого пузыря. В каких клетчаточных пространствах возможно образование мочевых затеков у таких больных?

Правильное решение. Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной мезоперитониально, в опорожненном - ретроперитонеально. Мочевые затеки могут развиваться в предпузырном клетчаточном пространстве, а также в предбрюшинной клетчатке передне-боковой брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции. Неправильное решение. Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной интраперитониально, в опорожненном – мезоперитониально. Мочевые затеки могут развиваться в предпузырном клетчаточном пространстве, а также в предбрюшинной клетчатке передне-боковой брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции.

Ситуационная клиническая задача. Во время экстирпации матки хирург неосторожно повредил мочеточник. Каким образом это могло произойти? Есть ли топографо-анатомические предпосылки вероятности повреждения мочеточника при операциях на яичнике?

Неправильное решение. Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию - проходя сначала по боковой стенке таза, мочеточник располагается на передней поверхности наружной подвздошной артерии, чаще в том месте, где от нее отходит a. uterina; при этом мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверхностнее ее. Затем мочеточник проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее он направляется к шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее. Затем он проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в мочевой пузырь. Таким образом, при хирургических операциях, сопровождающихся перевязкой маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника.

Правильное решение. Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию - проходя сначала по боковой стенке таза, мочеточник располагается на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, чаще в том месте, где от нее отходит a. uterina; при этом мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверхностнее ее. Затем мочеточник проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее он направляется к шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее. Затем он проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в мочевой пузырь. Таким образом, при хирургических операциях, сопровождающихся перевязкой маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника.

Ситуационная клиническая задача. Известны два метода дренирования предпузырного клетчаточного пространства: по Буяльскому - Мак Уортеру - через разрез в области бедра и через обнажение передне-боковой стенки полости таза. Какой из этих методов в топографоанатомическом плане более безопасен?

Неправильное решение. Более безопасен способ дренирования через передне-боковую брюшную стенку живота, так как при дренировании в области бедра существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка в области большого седалищного отверстия.

Правильное решение. Более безопасен способ дренирования через передне-боковую брюшную стенку живота, так как при дренировании в области бедра существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка в области запирательного отверстия.

Ситуационная клиническая задача. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства осуществляют двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Какой метод дренирования когда применяется?

Правильное решение. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез брюшной стенки над лобком. При поражении заднебоковых отделов в области запирательного канала, возможно, использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Неправильное решение. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют внебрюшинный доступ по Пирогову. При поражении заднебоковых отделов в области запирательного канала, возможно, использование поперечного или нижнего срединного разреза брюшной стенки над лобком.

Ситуационная клиническая задача. У больного через 12 часов после надлобковой пункции мочевого пузыря появились признаки раздражения брюшины. О развитии какого осложнения у больного можно подумать? Проведите его топографо-анатомическое объяснение.

Неправильное решение. Симптомы раздражения брюшины указывают на ее повреждение в момент пункции. Пункцию мочевого пузыря необходимо проводить при пустом мочевом пузыре. Брюшина, переходящая с передне-боковой брюшной стенки на мочевой пузырь, при пустом мочевом пузыре смещается кверху, благодаря чему не повреждается.

Правильное решение. Симптомы раздражения брюшины указывают на ее повреждение в момент пункции. Пункцию мочевого пузыря необходимо проводить при наполненном мочевом пузыре. Брюшина, переходящая с передне-боковой брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении мочевого пузыря смещается кверху, благодаря чему не повреждается.

Ситуационная клиническая задача. Грудной ребенок, 6 месяцев, во время мочеиспускания проявляет беспокойство, плачет. Со слов родителей, во время мочеиспускания препуциальный мешок раздувается скапливающейся мочой, которая с трудом выделяется из точечного отверстия препуциального мешка. Попытки вывести головку из препуциального мешка успеха не принесли. Что, по вашему мнению, развилось у ребенка? При сохранении подобного состояния и безуспешности консервативного лечения, какая операция показана ребенку в возрасте 2-3 лет? Правильное решение. У ребенка фимоз. До 2 лет таким детям показано неоперативное лечение физиологического фимоза, заключающееся в консервативном открытии головки полового члена. Кольцо крайней плоти растягивают брамшами анатомического пинцета и, оттянув наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным мешком вводят пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно тупо продвигаясь кзади до коронарной борозды, выводят головку наружу. Марлевыми тампонами удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым маслом и прикрывают крайней плотью. Эту процедуру повторяют несколько раз в течение недели до полного излечения. У детей старше 2 лет подобное лечение эффекта не дает. Наилучшие результаты дает операция кругового сечения крайней плоти.

Неправильное решение. У ребенка парафимоз. До 2 лет таким детям показано неоперативное лечение физиологического парафимоза, заключающееся в консервативном открытии головки полового члена. Кольцо крайней плоти растягивают брамшами анатомического пинцета и, оттянув наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным мешком вводят пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно тупо

продвигаясь кзади до коронарной борозды, выводят головку наружу. Марлевыми тампонами удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым маслом и прикрывают крайней плотью. Эту процедуру повторяют несколько раз в течение недели до полного излечения. У детей старше 2 лет подобное лечение эффекта не дает. Наилучшие результаты дает операция кругового сечения крайней плоти.

Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 2 лет, жалуется на боли и жжение в области полового члена. При осмотре в области полового члена резкий отек и гиперемия. Из отверстия препуциального мешка постоянно выделяется гной. Ребенку трудно мочиться. О наличие какого заболевания можно подумать? При безуспешности консервативного лечения после снятия воспалительных явлений какая хирургическая операция показана ребенку?

Неправильное решение. У ребенка острая задержка мочи, вызванная парафимозом. Необходимо выпустить мочу мягким катетером. Парафимоз требует консервативного лечения в виде туалета полового члена и местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол, фурацилин). Сразу же после ликвидации острых явлений ребенку необходимо произвести операцию для хирургической ликвидации фимоза.

Правильное решение. У ребенка острая задержка мочи, вызванная баланопоститом. Необходимо выпустить мочу мягким катетером. Острый баланопостит требует консервативного лечения в виде туалета полового члена и местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол, фурацилин). Сразу же после ликвидации острых явлений ребенку необходимо произвести операцию для хирургической ликвидации фимоза.

Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 3 лет, жалуется на боли в области полового члена. Ребенку трудно мочиться. При осмотре ребенок беспокоен, плачет. Головка полового члена находится вне препуциального мешка, отечна, гиперемирована. Попытки вправить ребенку головку в препуциальный мешок безуспешны. Что у ребенка? Какие действия должен предпринять детский хирург? Какие осложнения они должные предотвратить?

Правильное решение. У ребенка парафимоз – ущемление головки полового члена в суженном отверстии крайней плоти. Является частым осложнением фимоза и связано с насильственным выведением головки полового члена наружу. Парафимоз является срочным показанием к вправлению головки из-за угрожающего некроза и острой задержки мочи. При небольшой давности ущемления можно попытаться вправить головку некровавым методом. При безуспешности консервативного вправления головки следует прибегнуть к рассечению ущемляющего кольца крайней плоти.

Неправильное решение. У ребенка фимоз – ущемление головки полового члена в суженном отверстии крайней плоти. Заболевание связано с насильственным выведением головки полового члена наружу. Фимоз является срочным показанием к вправлению головки из-за угрожающего некроза и острой задержки мочи. При небольшой давности ущемления можно попытаться вправить головку некровавым методом. При безуспешности консервативного вправления головки следует прибегнуть к рассечению ущемляющего кольца крайней плоти.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи.

Ситуационная клиническая задача. Больной выполняется операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. При мобилизации доли щитовидной железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же у больной наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование развившегося осложнения.

Правильное решение. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением нижних гортанных (возвратных) нервов при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3 граммов) именно в той области, которая считается "опасной зоной", так как к этому оставленному участку железы прилежат нижние щитовидные артерии, возвратные нервы и паращитовидные железы.

Неправильное решение. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением гортанных хрящей и колец трахеи при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3 граммов) именно в той области, которая считается "опасной зоной", так как этот оставленный участок железы прилежит близко к трахее и гортани.

Ситуационная клиническая задача. В реанимационное отделение переведен ребенок 1,5 лет с острым отеком слизистой гортани, развившимся после инъекции антибиотиков по поводу пневмонии. Консервативные мероприятия успеха не имеют. Дайте анатомическое обоснование данного осложнения. Какой будет тактика хирурга с учетом возрастных анатомических особенностей строения шеи ребенка?

Неправильное решение. Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать целый ряд топографо-анатомических особенностей:

-шея у детей относительно короткая и широкая;

-гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью;

-в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа;

-трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью;

-щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко;

-висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к трахее на большой площади.

С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана верхняя трахеостомия.

Правильное решение. Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать целый ряд топографо-анатомических особенностей:

-шея у детей относительно короткая и широкая;

-гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью;

-в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа;

-трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью;

-щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко;

-висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к трахее на большой площади.

С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана нижняя трахеостомия.

Ситуационная клиническая задача. У больного с хроническим мастоидитом справа появилась припухлость, боли, покраснение в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой оперативный доступ следует выбрать при хирургическом лечении этого осложнения?

Правильное решение. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепления II шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют следующие характеристики:

-образовавшаяся припухлость в точности повторяет форму влагалища грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

-развитие флегмоны сопровождается ригидностью мышцы, проявляющейся кривошеей;

-вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу;

-наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного мастоидита.

Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают контрапертурными разрезами по переднему или заднему краям мышцы с последующим дренированием. Неправильное решение. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепления первой шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют следующие характеристики:

-образовавшаяся припухлость расположена под кожей в виде бугристости по ходу грудино- ключично-сосцевидной мышцы;

-развитие флегмоны сопровождается атонией мышцы, проявляющейся кривошеей;

-вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу;

-наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного мастоидита.

Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают разрезами над наиболее выступающими участками мышцы с последующим дренированием.

Ситуационная клиническая задача. У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется флюктуация. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой будет тактика хирурга?

Правильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим II шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.

Неправильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим III шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.

Ситуационная клиническая задача. У больного диагностирован рак шейного отдела пищевода. Имеются симптомы дисфагии. Больной отмечает появившуюся несколько дней назад гиперемия левой половины лица, затруднение глотания, нарастающую осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам. Каково прогностическое значение появление этих симптомов?

Неправильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого нисходящего гортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.

Правильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости.

Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой

половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого возвратного гортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.

Ситуационная клиническая задача. Больному после улучшения хирург удалил трахеостомическую канюлю и наложил швы на мягкие ткани в области свищевого отверстия. Через некоторое время состояние больного резко ухудшилось, в области шеи появилась разлитая припухлость, стали нарастать признаки удушья. Назовите возможную причину развития этого состояния. Какой должна быть тактика дежурного врача?

Правильное решение. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом была допущена погрешность при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта погрешность заключается в негерметичном ушиваниии раны. Необходимо экстренная ревизия раны и повторное герметичное ее ушивание.

Неправильное решение. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом была допущена ошибка при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта ошибка заключается в травмировании иглой щитовидной железы и возникновения в ней воспалительного процесса, приводящего к сдавлению трахеи. Необходимо экстренное вскрытие ложа щитовидной железы и дренирования ее паренхимы.

Ситуационная клиническая задача. В отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен больной с тяжелой челюстно-лицевой травмой. В области нижней челюсти в правой половине лица имеется размозженная рана, которая сильно кровоточит; Какой сосуд надо перевязать, чтобы уменьшить кровотечение? Каковы особенности его топографии на шее и отличительные признаки?

Правильное решение. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязке наружной сонной артерии. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:

-по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия - кнаружи;

-по наличию отходящих ветвей - от наружной сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Внутренняя сонная артерия на внечерепном участке ветвей не дает.

-по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если внутренняя сонная пульсация сосудов сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной артерий следует воспользоваться этим приемом.

Неправильное решение. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязке внутренней сонной артерии. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:

-по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия - кнаружи;

-по наличию отходящих ветвей - от внутренней сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Наружная сонная артерия на внечерепном участке ветвей не дает.

-по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата внутренная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если наружная сонная пульсация сосудов сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной артерий следует воспользоваться этим приемом.

Ситуационная клиническая задача. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок 3 лет с жалобами на кашель, затруднение при дыхании, обильное слюнотечение, затруднение при глотании, рвоту. Ребенок беспокоен. Мать ребенка отмечает, что это состояние развилось внезапно во время кормления ребенка картофельным пюре с кусочками отварной речной рыбы. Что, скорее всего, послужило причиной развития этого состояния? Какой будет тактика хирурга?

Неправильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в грудном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к переднебоковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв может быть пересечен. Артерия должны быть сохранена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в подольном направлении.

Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в начале пищевода, второе – на уровне бифуркации трахеи и третье – вместе перехода через диафрагму. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков, который проецируется на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев), и где наиболее часто в пищеводе задерживаются инородные тела. Этому также способствует далее расположенный правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводнотрахеальной борозде. Нерв необходимо сохранить. Артерия, при необходимости, может быть перевязана и пересечена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в поперечном направлении.

Ситуационная клиническая задача. У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона из раны появилось сильное кровотечение пульсирующей струёй. Хирург закрыл рану пальцем. Больной взят в операционную, рана расшита, при ревизии обнаружена аррозия общей сонной артерии. Какой будет тактика хирурга? По каким сосудам будет осуществляться коллатеральный путь кровообращения, если хирург остановится на перевязке сосуда? Правильное решение. Аррозия сосуда является одним из показаний к перевязке его на протяжении. По всей видимости хирург остановится на перевязке общей сонной артерии. Расстройство мозгового кровообращения будет зависеть главным образом от недостаточности коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей. Кровообращение мозга на стороне перевязки общей сонной артерии будет осуществляться по позвоночной артерии, задней мозговой артерии, задним соединительным ветвям и на противоположной стороне по передним и средним мозговым артериям (система внутренней сонной артерии) и задней мозговой артерии (система подключичной артерии). Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от размягчения мозга.

Неправильное решение. Аррозия сосуда не является показанием к перевязке его на протяжении. Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных