задачи

Правильное решение. При затруднении кровотока по воротной вене дренаж будет происходить преимущественно по венам желудка, венам брюшного отдела пищевода, полунепарную, непарную и верхнюю полую вены.

Неправильное решение. При затруднении кровотока по воротной вене дренаж будет происходить преимущественно по венам диафрагмы, венам брюшного отдела пищевода, полунепарную, непарную и верхнюю полую вены.

Ситуационная клиническая задача. У больного обнаружен рак в нижней части грудного отдела пищевода. При дополнительном исследовании выявлены метастазы в печень. Определите возможные анатомические пути метастазирования раковых клеток в печень.

Неправильное решение. При раке нижней части грудного отдела пищевода происходит лимфогенное метастазирование в печень по лимфогенным путям через чревные, паракардиальные лимфоузлы и лимфоузлы малого сальника.

Правильное решение. Лимфогенное метастазирование при раке нижней части грудного отдела пищевода происходит в чревные, паракардиальные лимфоузлы и лимфоузлы малого сальника. В печень рак нижней части грудного отдела пищевода дает гематогенные метастазы.

Ситуационная клиническая задача. Перечислите основные этапы радикальной мастэктомии при раке молочной железы.

Правильное решение. Радикальная мастэктомия, выполняемая при раке молочной железы с поражением подмышечных лимфатических узлов, состоит из 4-х этапов:

-хирургический доступ (два полуовальных разреза);

-удаление опухоли молочной железы с грудными мышцами;

-удаление регионарных лимфатических узлов;

-ушивание раны.

Неправильное решение. Радикальная мастэктомия, выполняемая при раке молочной железы с поражением подмышечных лимфатических узлов, состоит из 4-х этапов:

-хирургический доступ (полуовальный разрез);

-удаление опухоли молочной железы до грудной мышцы;

- удаление подключичных лимфатических узлов;

-ушивание раны.

Ситуационная клиническая задача. Больному, страдающему туберкулемой верхних долей обоих легких, показано оперативное лечение. Можно ли выполнить такую операцию пациенту одномоментно на правом и левом легком? Какой хирургический доступ выбрать? В чем будет заключаться оперативный прием?

Правильное решение. Больному возможно выполнить одномоментную резекцию верхних долей обоих легких. Предполагаемый доступ - продольная стернотомия. Оперативный прием - атипичная резекция верхних долей обоих легких.

Неправильное решение. Больному не возможно одномоментно выполнить резекцию верхних долей обоих легких. Резекция верхних долей обоих легких несовместима с жизнью.

Ситуационная клиническая задача. У больного, поступившего в хирургическое отделение, диагностирован нижний задний медиастинит. Какими оперативными доступами возможно вскрытие гнойника?

Неправильное решение. Вскрытие гнойника при нижнем заднем медиастините возможно одним из следующих доступов:

-лапаротомия, диафрагмотомия, проникая вдоль аорты до гнойника по Савиных - Розанову;

-задняя или передне-боковая торакотомия по VI межреберью с одновременной медиастинотомией;

-доступ по Насилову с резекцией одного ребра.

Правильное решение. Вскрытие гнойника при нижнем заднем медиастините возможно одним из следующих доступов:

- лапаротомия, диафрагмотомия, проникая вдоль пищевода до гнойника по Савиных - Розанову;

-боковая или передне-боковая торакотомия по VI межреберью с одновременной медиастинотомией;

-доступ по Насилову с резекцией двух-четырех ребер.

Ситуационная клиническая задача. У новорожденного ребенка при первых глотках материнского молока появился кашель, рвота, дыхательные расстройства. До кормления у ребенка наблюдались обильные пенистые выделения изо рта и носа. При зондировании резиновым катетером № 8 через рот на глубину более 20 см (от десен) его конец снова появился во рту. Наличие какой патологии у новорожденного ребенка можно заподозрить? Какие виды этой патологии встречаются? В чем заключается тактика хирурга при этой патологии? В чем состоит основная идея хирургического лечения этой патологии?

Правильное решение. У ребенка атрезия пищевода. В пользу этого говорят обильные пенистые выделения износа и рта, невозможность проведения катетера более 20 см и появление его конца снова в ротовой полости. Достаточно часто атрезия пищевода сочетается с трахео-пищеводным свищом. Различают высокие и низкие атрезии. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода и ликвидация трахео-пищеводного свища. При невозможности наложить прямой анастомоз между концами пищевода (диастаз более 1,5 см) выполняет пластическое замещение отсутствующей части пищевода тонкой кишкой или поперечно-ободочной кишкой (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен).

Неправильное решение. У ребенка грыжа пищевода. В пользу этого говорят обильные пенистые выделения износа и рта, невозможность проведения катетера более 20 см и появление его конца снова в ротовой полости. Достаточно часто грыжа пищевода сочетается с трахео-пищеводным свищом. Различают высокие и низкие грыжи. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида грыжи. Цель – удаление грыжи и ликвидация трахео-пищеводного свища. При невозможности удаления грыжи пищевода выполняет пластическое замещение ущемленной части пищевода (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен).

Ситуационная клиническая задача. Больной, 27 лет, около 2 часов назад внезапно почувствовал сильные боли в левой половине грудной клетки, нехватку воздуха. Травмы не было, легочные заболевания отрицает. Температура тела нормальная. Дыхание над левым легким не выслушивается. При перкуссии определяется коробочный звук слева и смещение средостения вправо. Развитие какой патологии можно заподозрить? В чем будет заключаться тактика хирурга? Правильное решение. У больного спонтанный неспецифический пневмоторакс. Больной подлежит госпитализации в хирургическое отделение.

Неправильное решение. У больного спонтанный неспецифический пневмоторакс. Больной подлежит амбулаторному наблюдению у хирурга в поликлинике.

Ситуационная клиническая задача. У мужчины, 35 лет, охотника-промысловика, считающего себя совершенно здоровым, при профосмотре в верхней доле правого легкого обнаружена гомогенная тень округлой формы с четкими границами диаметром около 6 см. Реакция Манту отрицательная. В анализах крови эозинофилия. Какое заболевание можно заподозрить? Тактика хирурга.

Неправильное решение. У больного туберкулез. Для эхинококк характерны вкрапления извести на фоне округлого образования, мелкие очаговые тени в его окружности, дорожка, ведущая к корню легкого, подплевральная локализация. Для периферического рака легких характерны полициклические края и негомогенная структура. При абсцессе, скорее всего, будет выявлена полость с уровнем жидкости и характерные клинические проявления. В пользу туберкулеза говорит гомогенное образование с четкими границами, эозинофилия.

Правильное решение. У больного эхинококк. Для туберкулеза характерны вкрапления извести на фоне округлого образования, мелкие очаговые тени в его окружности, дорожка, ведущая к корню легкого, подплевральная локализация. Для периферического рака легких характерны полициклические края и негомогенная структура. При абсцессе, скорее всего, будет выявлена полость с уровнем жидкости и характерные клинические проявления. В пользу эхинококка говорит гомогенное образование с четкими границами, эозинофилия.

Ситуационная клиническая задача. У мальчика, 10 лет, в околососковой области справа обнаружено мягкое безболезненное образование. О наличие, какого состояния можно подумать? Оправдана ли будет тактика детского хирурга, решившего вскрыть и дренировать это образование?

Правильное решение. У мальчика гинекомастия. Возникает из-за пролиферации ткани молочной железы в результате гормональных сдвигов в период полового созревания. Для детей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. К периоду полового созревания наблюдается обратное развитие желез. Хирургического лечения не требуется.

Неправильное решение. У мальчика гинекомастия. Возникает из-за пролиферации ткани молочной железы в результате гормональных сдвигов в период полового созревания. Для детей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. Тактика хирурга правильная.

Ситуационная клиническая задача. У девочки, 12 лет, возникло асимметричное набухание молочных желез. При пальпации железы плотные, безболезненные. Какие-либо образования в железе не пальпируются. О наличие, какого состояния можно подумать? В чем будет заключаться рекомендации детского хирурга.

Неправильное решение. У девочки ретенционная киста молочной железы. Требуется хирургическое лечение - сегментарная резекция молочной железы Детский хирург может рекомендовать госпитализацию в х.о.

Правильное решение. У девочки пубертатная гипертрофия молочных желез. Хирургического лечения не требуется. Детский хирург может рекомендовать ЛФК и местно использовать холод.

Ситуационная клиническая задача. Подросток, 15 лет, жалуется на сильный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты с прожилками крови. Около 2 месяцев назад ел кедровые орешки, при этом во время смеха появился приступ кашля. Спустя 3 дня после этого температура тела повысилась до 38 град. При рентгенографии грудной клетки, сделанной после обращения к врачу, изменений в легких не обнаружено. В дальнейшем, практически все время, продолжал беспокоить кашель со скудным отделением мокроты. Отмечалось повышение температуры тела по вечерам. При повторной рентгенографии выявлена нижнедолевая пневмония справа, уменьшение объема нижней доли справа. Что привело к развитию этого состояния? Какой диагноз наиболее вероятен?

Правильное решение. Рентгенологическое исследование не выявило ни абсцесса легких, ни плеврита, равно как и изменений, позволяющих заподозрить опухоль. Для бронхоэктатической болезни не типичен короткий анамнез. Данные анамнеза, напротив, указывают на связь между аспирацией инородного тела (кедровые орешки) и началом заболевания. Нарушение вентиляции нижней доли правого легкого послужило причиной развития ателектаза с присоединением в дальнейшем пневмонии.

Неправильное решение. Рентгенологическое исследование не выявило ни абсцесса легких, ни плеврита. Для бронхоэктатической болезни не типичен короткий анамнез. Данные анамнеза указывают на стремительно развивающуюся диффузную опухоль бронха одной и нижних долей справа, возникшую 2 месяца назад. Нарушение вентиляции нижней доли правого легкого послужило причиной развития ателектаза с присоединением в дальнейшем пневмонии.

Ситуационная клиническая задача. У больной, 35 лет, в ткани правой молочной железы появились болезненные участки уплотнения, спаянные с кожей, дающие тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. Из анамнеза известно, что никто из родственников заболеваниями молочной железы не страдал. Какое заболевание у больной можно заподозрить? Тактика хирурга.

Правильное решение. У больной туберкулез молочной железы. Это заболевание характеризуется наличием болезненных участков уплотнения в железе, спаянных с кожей и дающих тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. В дальнейшем эти участки склонны к изъязвлению и образованию свищей.

Неправильное решение. У больной рак молочной железы. Это заболевание характеризуется наличием болезненных участков уплотнения в железе, спаянных с кожей и дающих тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. Требуется радикальная мастэктомия.

Ситуационная клиническая задача. Одним из ведущих и ранних признаков возможной патологии пищевода являются пенистые выделения изо рта и носа. О какой патологии вправе думать врач? Что необходимо сделать ребенку после их отсасывания и повторного скопления слизи?

Неправильное решение. Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны при сужении пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см. Другим методом диагностики является введение воздуха через катетер при зондировании пищевода. При сужении пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос.

Правильное решение. Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны для атрезии пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см. Другим методом диагностики является введение воздуха через катетер при зондировании пищевода. При атрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос.

Ситуационная клиническая задача. С целью эффективного удаления околоплодных вод и слизи из желудка новорожденному ребенку для предотвращения их возможной аспирации производится зондирование пищевода катетером № 8-10 по шкале Шарьера. Катетер задержался на отметке 14 см. О наличии какой патологии можно подумать? Какую пробу для подтверждения своих догадок необходимо провести ребенку? В случае подтверждения диагноза, какая операция предстоит ребенку в хирургическом плане?

Правильное решение. Невозможность проведения катетера при зондировании пищевода более 14 см говорит о наличии атрезии пищевода. Для подтверждения можно через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос говорит в пользу атрезии пищевода. В случае подтверждения диагноза атрезии пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое лечение. Цель операции – создание анастомоза между концами пищевода. При невозможности наложения прямого анастомоза, показано пластическое замещение дефекта пищевода тонкой или поперечноободочной кишкой в несколько этапов.

Неправильное решение. Невозможность проведения катетера при зондировании пищевода более 14 см говорит о наличии патологического сужения пищевода. Для подтверждения можно через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос говорит в пользу сужения пищевода. В случае подтверждения диагноза сужения пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое лечение. Цель операции – расширение суженного участка пищевода. При невозможности расширения, показано пластическое замещение дефекта пищевода тонкой или поперечно-ободочной кишкой в несколько этапов.

Ситуационная клиническая задача. С целью эффективного удаления околоплодных вод и слизи из желудка новорожденному ребенку для предотвращения их возможной аспирации производится зондирование пищевода катетером № 8-10 по шкале Шарьера. Слепой конец катетера при зондировании пищевода снова оказался в ротовой полости. О наличии какой патологии можно подумать? Какую пробу для подтверждения своих догадок необходимо провести ребенку? Какие морфологические варианты этой патологии выделяют? В случае подтверждения диагноза какая операция предстоит ребенку в хирургическом плане?

Неправильное решение. Появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода говорит о наличии патологического расширения пищевода. Конец катетера доходит до расширения, заворачивается и идет в обратном направлении. Для подтверждения расширения можно при зондировании пищевода через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос также будет говорить в пользу атрезии пищевода. Контрастное рентгенологическое исследование позволит точно определить патологическое расширение и место локализации. При подтверждении диагноза расширения пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое вмешательство. Выбор операции зависит объемов и места расширения. Цель – сузить расширенный участок до необходимого размера.

Правильное решение. Появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода говорит о наличии атрезии пищевода. Конец катетера доходит до слепого конца пищевода, заворачивается и идет в обратном направлении. Для подтверждения атрезии можнопри зондировании пищевода через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос

также будет говорить в пользу атрезии пищевода. Контрастное рентгенологическое исследование позволит точно определить вариант атрезии и место ее локализации. При подтверждении диагноза атрезии пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое вмешательство. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода.

Ситуационная клиническая задача. При констатации у ребенка атрезии пищевода с наличием сопутствующего трахео-пищеводного свища показана экстренная хирургическая операция. При невозможности наложения прямого анастомоза между сегментами пищевода проксимальный отрезок пищевода мобилизуют, выводят на шею и формируют эзофагостому. Обязательными является перевязка и пересечение трахео-пищеводного свища. Каким образом хирург должен поступить с дистальным отрезком пищевода? В чем состоит идея Г.А. Баирова при создании двойной эзофагостомы?

Правильное решение. Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию наложения двойной эзофагостомы. Идея операции заключается в ликвидации трахео-пищеводного свища, выведение орального конца пищевода на шею и создание из дистального конца пищевода второй эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. На 2 этапе осуществляется пластика пищевода из толстой кишки. Неправильное решение. Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию наложения тройной эзофагостомы. Идея операции заключается – 1. в ликвидации трахеопищеводного свища; 2. выведение орального конца пищевода на шею; 3. создание из дистального конца пищевода третьей эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через третье эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. В дальнейшем, на 2 этапе осуществляется пластика пищевода.

Ситуационная клиническая задача. Различают несколько морфологических вариантов врожденных трахео-пищеводных свищей. Назовите их и дайте их анатомическую характеристику. С хирургической точки зрения какой вариант предпочтительней?

Правильное решение. Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого широкого канала (2), пищевод и трахея на достаточно большом протяжении имеют общую стенку

(3). Наиболее часто встречается второй вариант. С хирургической точки зрения первые два варианта представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане хирургической техники является вариант, когда пищевод и трахея на большом протяжении имеют общую стенку. В этом случае необходимо пластическое замещение стенок органов на некотором протяжении.

Неправильное решение. Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого широкого канала (2), пищевод и трахея на достаточно большом протяжении имеют общую стенку

(3) по месту локализации свищ расположен выше бифуркации трахеи (4) и ниже бифуркации (5). Наиболее часто встречается первый, второй и четвертый вариант. С хирургической точки зрения эти варианты представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане хирургической техники является третий и пятый вариант.

Ситуационная клиническая задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде длинной и узкой фистулы. Место локализации грудной отдел пищевода. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео-пищеводных свищей могут еще встретиться? Неправильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением

диагноза. Операция осуществляется с применением местной анастезии. Положение ребенка на левом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1-Т2. В этом случае наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее). Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

Правильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1Т2. В этом случае наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее). Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

Ситуационная клиническая задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде короткого и широкого сообщения. Место локализации высокое на уровне перехода шейного отдела пищевода в грудной. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахеопищеводных свищей могут еще встретиться?

Правильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Неправильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется с применением местного обезболивания. Положение ребенка на левом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Ситуационная клиническая задача. У больного, 18 лет, выявлен гангренозный абсцесс легкого, осложненный профузным легочным кровотечением. Консервативная гемостатическая терапия эффекта не дает. Тампонада дренирующего бронха и наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеум представляются хирургу малоперспективными. В сложившейся ситуации какой хирургический метод лечения даст наибольший эффект?

Неправильное решение. Больному необходимо вскрыть абсцесс легкого с установлением дренажа плевральной полости. Выполнение этого хирургического вмешательства является единственным средством, позволяющим остановить кровотечение и излечить больного.

Правильное решение. Больному необходимо выполнить резекцию легкого с удалением основного очага (гангренозный абсцесс), а возможно, и пневмонэктомию. Выполнение этого

хирургического вмешательства является единственным средством, позволяющим остановить кровотечение и излечить больного.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия позвоночника. Операции на позвоночнике.

Ситуационная клиническая задача. Спинномозговую пункцию у взрослых осуществляют между остистыми отростками III—IV или IV—V поясничных позвонков. Иглу, снабженную мандреном, при пункции направляют строго в срединной сагиттальной плоскости. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача создается своеобразное ощущение «проваливания» иглы. После этого иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен. При правильно выполненной пункции из просвета иглы вытекает ликвор. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении спинномозговой пункции?

Правильное решение. Конец иглы последовательно проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистые и межостистые связки, желтую связку, твердую и Неправильное решение. паутинную оболочки спинного мозга.

Конец иглы последовательно проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистые и межостистые связки, желтую связку, заднюю продольную связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга.

Ситуационная клиническая задача. При несоблюдении правил проведения спинномозговой пункции возможны ошибки и связанные с ними осложнения. Перечислите возможные ошибки и осложнения. Укажите причины их возникновения и приемы, направленные на их устранение. Неправильное решение. Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может свидетельствовать о повреждении мелких подкожных сосудов. В случае появления только крови необходимо продвинуть иглу далее до ее прекращения. Быстрое истечение спинномозговой жидкости может привести к нарушению мозгового кровообращения. Не соблюдение правил асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала. Правильное решение. Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может свидетельствовать о повреждении мелких сосудов твердой мозговой оболочки или субарахноидальном кровоизлиянии. Появление при пункции в просвете иглы чистой крови свидетельствует о том, что игла попала в венозное сплетение позвоночного канала. В таких случаях иглу надо извлечь и сделать прокол в другом месте или прекратить пункцию. Быстрое истечение спинномозговой жидкости может привести к резкому снижению давления в подпаутинном пространстве спинного мозга. Не соблюдение правил асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала.

Ситуационная клиническая задача. Больному произведена люмбальная пункция. После извлечения мандрена из просвета пункционной иглы появилась кровь. Какое осложнение возникло у больного? Каковы дальнейшие действия хирурга?

Правильное решение. Пункционная игла попала в крупный сосуд. Необходимо иглу извлечь и сделать повторный прокол на один позвонок выше или ниже.

Неправильное решение. Пункционная игла попала в подкожный сосуд. Необходимо продолжить продвижение иглы до появления ликвора.

Ситуационная клиническая задача. Определение уровня расположения остистых отростков позвонков весьма затруднительно у людей повышенного питания. В этих случаях приходится воспользоваться определенными ориентирами. Какие анатомические образования используются для этих целей? Назовите ориентиры для определения уровня расположения остистого отростка VII грудного и IV поясничного позвонков.

Неправильное решение. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует расположению остистого отростка V грудного позвонка, а горизонтальная линия, проведенная по верхнему краю подвздошных костей, соответствует промежутку между остистыми отростками II - III поясничных позвонков.

Правильное решение. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует расположению остистого отростка VII грудного позвонка, а горизонтальная линия, проведенная

по верхнему краю подвздошных костей, соответствует промежутку между остистыми отростками IV - V поясничных позвонков.

Ситуационная клиническая задача. В зависимости от места операции выбирают уровень спинномозговой анестезии. Назовите уровень введения анестезирующего раствора в субарахноидальное пространство спинного мозга при операциях на нижних конечностях и гинекологических вмешательствах.

Неправильное решение. Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между I-II поясничными позвонками в субарахноидальное пространство спинного мозга. Раствор 5% новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно.

Правильное решение. Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между IV - V поясничными позвонками в субарахноидальное пространство спинного мозга. Раствор 5% новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении субокципитальной пункции вкол иглы производят точно посередине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым отростком II шейного позвонка. Иглу вводят строго по средней линии до тех пор, пока ее конец не коснется нижнего отдела чешуи затылочной кости, затем иглу слегка извлекают и, несколько поднимая вверх наружный конец иглы, направляют ее передний конец к большой цистерне головного мозга. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении субокципитальной пункции? Перечислите возможные ошибки и осложнения при проведении данной пункции.

Неправильное решение. Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, висцеральную фасцию, собственную фасцию, переднюю атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю шприца и появление в шприце крови; травма иглой участков мозжечка, находящихся в непосредственной близости к дыхательному и сосудисто-двигательному центрам. Правильное решение. Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю шприца и появление в шприце крови. При нарушении техники пункции повышается вероятность травмирования мозжечка или продолговатого мозга, ранения задней нижней мозжечковой артерии.

Ситуационная клиническая задача. Поражение бокового канатика спинного мозга дает книзу от уровня повреждения центральный паралич на своей стороне и утрату болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Поражение, каких проводящих путей бокового канатика приводит к данным неврологическим расстройствам?

Правильное решение. При поражении бокового кортико-спинального пути развивается центральный паралич на своей стороне ниже уровня поражения. Утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинноталамического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения.

Неправильное решение. При поражении бокового кортико-спинального пути развивается центральный паралич на своей стороне выше уровня поражения. Утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинноталамического пути на противоположной стороне выше уровня поражения.

Ситуационная клиническая задача. Изменение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости приводит к нарушению осанки. Как называются физиологические и патологические изгибы позвоночника?

Правильное решение. Кривизна в шейном и поясничном отделе направленная кпереди – лордоз; в грудном и крестцово-копчиковом отделе направленная кзади – кифоз; патологические искривления во фронтальной плоскости – сколиоз.

Неправильное решение. Кривизна в шейном и поясничном отделе направленная кпереди - кифоз; в грудном и крестцово-копчиковом отделе направленная кзади – лордоз; патологические искривления во фронтальной плоскости – сколиоз.

Ситуационная клиническая задача. Чем можно объяснить развитие у больного воздушной эмболии при выполнении операции ламинэктомии, когда при удалении дужек на правой стороне позвоночника в пределах от III до V грудных позвонков были повреждены вены позвоночного канала, располагающиеся в области межпозвоночных отверстий?

Неправильное решение. Это обусловлено тем, что на уровне грудных позвонков с правой стороны межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается положительное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию воздушной эмболии.

Правильное решение. Это обусловлено тем, что на уровне грудных позвонков с правой стороны межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается отрицательное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию воздушной эмболии.

Ситуационная клиническая задача. После ламинэктомии и вскрытия оболочек спинного мозга удалена киста. Послойно ушиты мышцы, фасции, кожа. В чём ошибка хирурга? Какое осложнение возникнет по окончании операции?

Правильное решение. Хирург должен был сначала ушить твердую мозговую оболочку с использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и образованию ликворных свищей. Только после этого рана послойно зашивается (мышцы, фасции, кожа).

Неправильное решение. Хирург должен был сначала ушить паутинную мозговую оболочку с использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и образованию ликворных свищей. Только после этого рана послойно зашивается (мышцы, фасции, кожа).

Ситуационная клиническая задача. При выполнении перидуральной анестезии вкол пункционной иглы производят между остистыми отростками позвонков и продвигают ее строго в сагиттальной плоскости до перидурального пространства спинного мозга. Перечислите слои, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении пункции перидурального пространства спинного мозга.

Правильное решение. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, надостную и межостную связки, желтую связку, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство. Неправильное решение. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, желтую связку, межостную и надостную связки, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство.

Ситуационная клиническая задача. При проекции сегментов спинного мозга на позвонки приходится учитывать несоответствие длины спинного мозга и позвоночного столба. Так, у взрослого человека поясничные сегменты располагаются на уровне Th X-XI и частично Th XII, а крестцовые сегменты – Th XII – L I. Определите проекцию шейных, верхнегрудных и нижнегрудных сегментов спинного мозга.

Правильное решение. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка выше.

Неправильное решение. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного

позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок ниже соответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка ниже.

Ситуационная клиническая задача. Что такое сакральная анестезия?

Правильное решение. Введение анестетика через выходное отверстие крестцового канала в эпидуральное пространство крестцового канала с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений.

Неправильное решение. Введение анестетика через входное отверстие копчикового канала в эпидуральное пространство копчикового канала с целью блокады копчиковых сплетений.

Ситуационная клиническая задача. Что такое перидуральная анестезия? Куда вводится анастетик?

Правильное решение. Ведение анестетика в эпидуральное пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки.

Неправильное решение. Ведение анестетика в эпидуральное пространство под твердую мозговую оболочку.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия промежности и малого таза. Операции на органах промежности и малого таза Ситуационная клиническая задача. У больного остеомиелит подвздошной кости осложнился

развитием гнойного псоита - гнойным воспалением большой поясничной мышцы. В передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей и в седалищно-прямокишечной ямке обнаружены гнойные затеки. Опишите анатомические пути распространения гноя, приведшие к развитию гнойных затеков. Правильное решение. На переднюю поверхность гнойный затек распространился по ходу фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, в поверхностное клетчаточное пространство ягодичной области через подгрушевидное отверстие, в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка. Неправильное решение. На переднюю поверхность гнойный затек распространился через подгрушевидное отверстие, в поверхностное клетчаточное пространство ягодичной области по ходу фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка.

Ситуационная клиническая задача. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства и области. Опишите все возможные пути распространения гнойных затеков из околоматочного клетчаточного пространства. Неправильное решение. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку подвздошной ямки, через запирательное отверстие в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей, вдоль широкой связки матки к внутреннему отверстию пахового канала и на клетчатку переднебоковой брюшной стенки.

Правильное решение. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку подвздошной ямки, через большое седалищное отверстие в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей, вдоль круглой связки матки к внутреннему отверстию пахового канала и на клетчатку переднебоковой брюшной стенки.

Ситуационная клиническая задача. Окончательно диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть поставлен только после проведения пункции заднего свода влагалища и обнаружения в пунктате свежей крови. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой диагностической операции.

Правильное решение. При внематочной трубной беременности накопление крови идет в прямокишечно-маточном углублении, дном которого является задний свод влагалища. В связи с этим пункция заднего свода будет диагностической.