задачи

Ситуационная клиническая задача. В ходе операции по поводу осложнённого гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затёки: в фасциальное влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальное пространство, в паранефральную клетчатку, в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы, в забрюшинное клетчаточное пространство. Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса.

Правильное решение. Сначала гнойный процесс распространился на паранефральную клетчатку, затем в забрюшинное клетчаточное пространство и в поддиафрагмальное пространство, затем в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы и отсюда в фасциальное влагалище подвздошной мышцы.

Неправильное решение. Сначала гнойный процесс распространился на паранефральную клетчатку, затем в забрюшинное клетчаточное пространство и в поддиафрагмальное пространство, затем в фасциальное влагалище подвздошной мышцы и отсюда в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы.

Ситуационная клиническая задача. Больному поставлен диагноз забрюшинной флегмоны. Выяснено, что причиной явился инфицированный панкреонекроз. Назовите слои клетчатки, по которым гной проник в собственно забрюшинное клетчаточное пространство.

Неправильное решение. Позади хвоста поджелудочной железы располагается селезенка. Именно с этим связано возникновение воспаления вокруг селезенки, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства.

Правильное решение. Позади хвоста поджелудочной железы располагается левая почка. Именно с этим связано возникновение сначала паранефрита, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной, молодой человек 17 лет, с колото-резаной раной. При осмотре в поясничной области справа обнаружена рана, расположенная под XII ребром у наружного края разгибателя спины. Состояние больного средней тяжести. Какие органы, вероятнее всего, могут быть повреждены, какие слои пройдет хирург при первичной хирургической обработке раны? Правильное решение. При такой локализации раны могут быть повреждены правая почка, правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки и восходящая ободочная кишка. При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышцы, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон.

Неправильное решение. При такой локализации раны могут быть повреждены правая почка, правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки и восходящая ободочная кишка. При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку, поперечную фасцию, собственную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышцы, продольную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон.

Ситуационная клиническая задача. У больного с хроническим туберкулёзным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины, при пункции получен казеозного характера гной. Какое осложнение можно предполагать, почему оно образовалось именно в этом месте?

Неправильное решение. Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничной мышцы и располагается в поверхностных слоях поясничной области, проникнув через поясничное пространство Пети и поясничный треугольник Лесгафта – Грюнфельда.

Правильное решение. Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничной мышцы и располагается в поверхностных слоях поясничной области, проникнув через поясничное пространство Лесгафта – Грюнфельда и поясничный треугольник Пети.

Ситуационная клиническая задача. К хирургу в поликлинике обратился больной 37 лет с приступами острых болей в поясничной области справа, иррадиирущих по наружному краю

прямых мышц живота в пах и в мошонку. В анамнезе у больного отмечено наличие почечнокаменной болезни. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей. Правильное решение. У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавление половой ветви бедренно-полового нерва, что и привело к появлению болей в паховой области и мошонке.

Неправильное решение. У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавление запирательного нерва, что и привело к появлению болей в паховой области и мошонке.

Ситуационная клиническая задача. Мужчина 43 лет при резком торможении троллейбуса ударился левой поясничной областью о поручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкапсулярного разрыва левой почки. Где будет локализована гематома?

Правильное решение. Гематома будет локализована в клетчатке собственно забрюшинного пространства и в паранефрон.

Неправильное решение. Гематома будет локализована околопочечной клетчатке и в околокишечной клетчатке.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на припухлость в поясничной области ниже 12-го ребра. Можно ли предположить наличие у неё грыжи?

Неправильное решение. Да, можно. Грыжа будет выходить через слабое место поясничной области - это треугольник Пети..

Правильное решение. Да, можно. Грыжа будет выходить через слабое место поясничной области - это треугольник Лесгафта-Грюнфельда.

Ситуационная клиническая задача. В урологическое отделение доставлен больной с острой почечной коликой. Больной жалуется на боли в поясничной области, иррадиирующие в нижний отдел живота, паховую область, половые органы и передне-медиальную поверхность бедра в месте расположения овальной ямки. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями можно объяснить данную иррадиацию болей?

Правильное решение. Скорее всего это можно объяснить продвижением камня по мочеточнику и сдавлением при его продвижении бедренно-полового нерва.

Неправильное решение. Скорее всего это можно объяснить продвижением камня по мочеточнику и сдавлением при его продвижении запирательного нерва.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после автодорожной аварии. Произведена лапаротомия, повреждения внутренних органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просматривается через париетальную брюшину?

Неправильное решение. В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях забрюшинной клетчатки.

Правильное решение. В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях околокишечной клетчатки.

Ситуационная клиническая задача. В ходе нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытки вывести её в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения?

Правильное решение. При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о возможности подхода к нижнему полюсу почки нескольких дополнительных сосудов, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке изолированы и перевязаны.

Неправильное решение. При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о том, что рядом расположена аорта, от которой отходят артерии кровоснабжающие органы брюшной полости, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке бережно отодвинуты тупым способом.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении операции нефрэктомии, хирург произвел мобилизацию и вывел в операционную рану почку, выделил почечную ножку. В каком порядке располагаются элементы почечной ножки и в какой последовательности хирург должен выполнять их обработку?

Неправильное решение. В почечной ножке последовательно выделяют – артерию, почечные вену, мочеточник и заднюю стенку лоханки. Сначала обрабатывают вену, затем артерию и только в последнюю очередь мочеточник.

Правильное решение. В почечной ножке последовательно выделяют - почечные вену, артерию, мочеточник и заднюю стенку лоханки. Сначала обрабатывают артерию, затем вену и только в последнюю очередь мочеточник.

Ситуационная клиническая задача. У больной вскрыт правосторонний паранефральный гнойник. Удалено около 500 мл гноя, произведено дренирование. При перекладывании больной на каталку, через трубку выделилось дополнительно еще 300 мл гноя. Внесите коррективы в предварительно выставленный диагноз. Какие дополнительные мероприятия нужно провести? Правильное решение. У больной в результате паранефрита гной проник в собственно забрюшинную клетчатку и затем распространился в клетчатку малого таза. Необходимо произвести вскрытие и дренирование.

Неправильное решение. У больной в результате паранефрита гной проник в околокишечную клетчатку и затем распространился в поддиафрагмально пространство. Необходимо произвести вскрытие и дренирование.

Ситуационная клиническая задача. У больного флегмона забрюшинной клетчатки справа. Какой оперативный доступ и оперативный прием показан больному?

Правильное решение. Больному с флегмоной забрюшинного пространства показана правосторонняя люмботомия с широким вскрытием и дренированием гнойника. Неправильное решение. Больному с флегмоной забрюшинного пространства показана правосторонняя ляпаротомия с широким вскрытием и дренированием гнойника.

Ситуационная клиническая задача.Больному производится диагностический ретропневмоперитонеум. После введения 100 мл газа подача его прекратилась. Укажите причину прекращения поступления газа. Что в этом случае должен предпринять хирург?

Правильное решение. Вероятнее всего игла попала в спайку. Необходимо изменить её положение или провести пункцию повторно.

Неправильное решение. Вероятнее всего полость полностью заполнена и поэтому необходимо перейти к следующему этапу диагностики

Ситуационная клиническая задача. У больного паранефрит. Произведена люмботомия. Выделилось до 500 мл гноя. При обследовании гнойной полости врач обнаружил плотную шероховатую поверхность. Почки в полости определить не удалось. Гноетечение из раны в течение 3 недель. О развитии какого осложнения можно думать? Что следует предпринять врачу? Неправильное решение. Скорее всего, паранефрит осложнился развитием злокачественной опухоли. Необходимо провести дополнительное вскрытие и нефрэктомию.

Правильное решение. Скорее всего, паранефрит осложнился развитием пионефроза. Необходимо провести дополнительное вскрытие и дренирование.

Ситуационная клиническая задача. Больному планируется операция по поводу почечнокаменной болезни. Большой камень расположен в области лоханки. Какой оперативный доступ лучше избрать?

Правильное решение. Лучшие результаты даст косой поясничный внебрюшинный доступ по Бергману - Израэлю.

Неправильное решение. Лучшие результаты даст косой поясничный внебрюшинный доступ по Мак Бурнею.

Ситуационная клиническая задача. Женщине 47 лет поставлен диагноз вазоренальной гипертонии, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется пластическая операция на почечной артерии. Какой оперативный доступ лучше избрать?

Неправильное решение. Лучше остановить свой выбор на использовании косого поясничного внебрюшинного доступа по Бергману - Израэлю.

Правильное решение. Лучше остановить свой выбор на использовании срединной лапаротомии или торакофренолюмботомии по Х межреберью.

Ситуационная клиническая задача. Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области. Хирург обратил внимание на затруднение введения новокаина. При обратном движении поршня в шприц начала поступать кровь. Какая ошибка допущена хирургом?

Правильное решение. Вероятнее всего, что хирург попал иглой под фиброзную капсулу почки. Это ошибка.

Неправильное решение. Вероятнее всего, что хирург попал иглой в одну из поясничных артерий, отходящих от аорты. Это ошибка.

Ситуационная клиническая задача.Больному производят удаление почки. После перевязки сосудов в области ворот почки, на этапе выделения почки из околопочечной клетчатки, возникло сильное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения.

Неправильное решение. Наиболее вероятным источником кровотечения могло быть повреждение одной из артерий, отходящих от аорты к органам брюшной полости. Правильное решение. Наиболее вероятным источником кровотечения могло быть повреждение добавочных сосудов почки, подходящих к ее нижнему полюсу.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. Для ревизии органов брюшной полости больному была выполнена диагностическая лапаротомия срединным доступом. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом при срединной лапаротомии. С какой стороны следует обходить пупок?

Правильное решение. Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (а в нижних отделах и второй - глубокий листок поверхностной фасции - Томпсонову пластинку), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят слева.

Неправильное решение. Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (а в нижних отделах и второй - глубокий листок поверхностной фасции - Томпсонову пластинку), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят справа.

Ситуационная клиническая задача. Оперируя 7-летнего ребенка по поводу ущемленной пупочной грыжи, хирург произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, расширив грыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану. Есть ли ошибка в действиях хирурга?

Неправильное решение. Хирург все сделал правильно - произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, рассек ущемляющее кольцо, расширив грыжевые ворота для вправления грыжевого содержимого. Далее хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану.

Правильное решение. Хирург должен вскрыть грыжевой мешок в области дна, зафиксировать его грыжевое содержимое, после этого рассечь ущемляющее кольцо, тщательно осмотреть грыжевое содержимое и, лишь убедившись в его жизнеспособности, вправить его в брюшную полость. После этого прошить грыжевой мешок в области шейки и отсечь избыток брюшины. Операция заканчивается пластикой грыжевых ворот и послойным ушиванием операционной раны.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в области пупка. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.

Правильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина.

Неправильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.

Неправильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина Правильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная

клетчатка, поверхностная фасция, Томпсонова пластинка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 28 лет. Два часа тому назад появились резкие боли в правой паховой области. Больная тучная. Разлитая болезненность брюшной стенки, но больше вокруг пупка и в правой паховой области. Здесь же определяется нерезкое защитное напряжение мышц, слабое раздражение брюшины. Температура 38о С. Была рвота. Пульс в пределах 80 - 90 ударов в минуту. При влагалищном исследовании определяется резкая болезненность правых придатков матки. У больной третий месяц задержка менструаций. Какой диагноз должен поставить хирург? Каким разрезом войдет в брюшную полость?

Правильное решение. По всей вероятности у больной разрыв правой трубы, наступивший при внематочной трубной беременности. Дифференциальная диагностика этой патологии, особенно с острым аппендицитом, затруднительна. При возможности необходимо произвести пункцию заднего свода. Для вскрытия брюшной полости более предпочтителен параректальный разрез Ленандера - Добротворского, позволяющий произвести ревизию придатков и червеообразного отростка. Для более широкого обзора брюшной полости слева и справа в необходимых случаях можно использовать срединную лапаротомию.

Неправильное решение. По всей вероятности у больной разрыв правой трубы, наступивший при внематочной трубной беременности. Дифференциальная диагностика этой патологии, особенно с острым аппендицитом, затруднительна. При возможности необходимо произвести пункцию заднего свода. Для вскрытия брюшной полости более предпочтителен разрез по Федорову, позволяющий произвести ревизию придатков и червеообразного отростка. Для более широкого обзора брюшной полости слева и справа в необходимых случаях можно использовать срединную лапаротомию.

Ситуационная клиническая задача. Производя оперативное вмешательство по поводу косой паховой грыжи, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Какие слои брюшной стенки необходимо еще рассечь хирургу, чтобы обнажить грыжевой мешок? Правильное решение. Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, Томпсоновой пластинкой, апоневрозом наружной косой мышцы живота и влагалищной оболочкой семенного канатика.

Неправильное решение. Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, апоневрозом наружной и внутренней косыми мышцами живота и внутренней семенной фасцией.

Ситуационная клиническая задача. У больного на второй день после операции по поводу левосторонней паховой грыжи появились боли по ходу левого семенного канатика. Левая половина мошонки увеличена в размерах, отечна, синюшна. Укажите причину данного осложнения. Дайте свои рекомендации.

Неправильное решение. При завязывании последнего шва на апоневрозе наружной косой мышцы живота у наружного угла раны вновь образованное отверстие должно пропускать кончик зажима Кохера. По всей видимости, в описанном случае хирург этого правила не придерживался. Был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнилось течение послеоперационного периода.

Правильное решение. При завязывании последнего шва на апоневрозе наружной косой мышцы живота у внутреннего угла раны вновь образованное отверстие должно пропускать кончик мизинца. По всей видимости, в описанном случае хирург этого правила не придерживался. Был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнилось течение послеоперационного периода.

Ситуационная клиническая задача. Больному показано срочное оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза хирург послойным рассечением тканей обнажил грыжевой мешок, вскрыл его, но грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка допущена при подготовке больного к операции?

Правильное решение. Чтобы исключить самовправление грыжи операции по поводу ущемленных паховых грыж целесообразнее проводить под местным обезболиванием без предварительной премедикации. При общем наркозе с применением миорелаксантов мышцы брюшной стенки расслабляются, что приводит к самовправлению грыжи и требует от хирурга ревизии брюшной полости для нахождения ущемленного органа и оценки степени ущемления. Операции у детей проводятся под общим наркозом.

Неправильное решение. Для исключения самовправления грыжи необходимо в начале операции пальцем придавить грыжевое содержимое у грыжевых ворот. Только после этого осуществлять доступ к грыжевому мешку, рассечь его и изучить грыжевое содержимое.

Ситуационная клиническая задача. Во время операции грыжесечения у больного мальчика 12 лет обнаружили, что внутри грыжевого мешка находится яичко. Какая грыжа у ребенка? Объясните механизм ее возникновения. В чем заключаются особенности оперативного приема в таких случаях?

Неправильное решение. У больного прямая врожденная паховая грыжа. Причина - незаращение влагалищного отростка брюшины. При операции необходимо изолировать ушитый паховый канал от полости мошонки, ушив влагалищний отросток брюшины.

Правильное решение. У больного косая врожденная паховая грыжа. Причина - незаращение влагалищного отростка брюшины. При операции необходимо изолировать ушитый паховый канал от полости мошонки, ушив влагалищний отросток брюшины.

Ситуационная клиническая задача. Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца и их осмотра они признаны жизнеспособными (розового цвета, просматривается перистальтическая волна, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка была допущена хирургом? Правильное решение. Скорее всего хирург имеет дело с ретроградным ущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления.

Неправильное решение. Скорее всего хирург имеет дело со ступенчатым ущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, расположенная дистально или проксимально от зажатых петель. Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления.

Ситуационная клиническая задача. Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала вверх. Правильно ли поступил хирург?

Правильное решение. Нет, неправильно. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо расширить внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно отграничено бедренной веной, сверху - паховой связкой и нижней надчревной артерией, медиально - лакунарной связкой, которую и рассекают.

Неправильное решение. Правильно. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо расширить внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно отграничено бедренной веной, медиально - лакунарной связкой, сверху - паховой связкой, которую и рассекают.

Ситуационная клиническая задача. Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала с медиальной стороны. После рассечения возникло сильное кровотечение. Какая ошибка допущена хирургом при выполнении операции? Неправильное решение. Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от наружной подвздошной артерии, располагаясь в этом случае с медиальной стороны у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван "короной смерти", так как ранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь.

Правильное решение. Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной артерии, располагаясь в этом случае с медиальной стороны у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван "короной смерти", так как ранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь.

Ситуационная клиническая задача. У больной 48 лет во время операции по поводу внутрибрюшинного кровотечения при ревизии на диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаружена кровоточащая рана. Какой прием должен использовать хирург для временной остановки кровотечения? Какие особенности топографии структур печеночнодвенадцатиперстной связки лежат в основе этого приема?

Правильное решение. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходит печеночная артерия и воротная вена. Под связкой располагается сальниковое отверстие. Для временной остановки кровотечения при разрыве печени необходимо ввести указательный палец в сальниковое отверстие, а указательным пережать связку сосудами, но не более чем на 5 - 6 минут. Неправильное решение. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходит чревный ствол и печеночная вена. Под связкой располагается сальниковое отверстие. Для временной остановки кровотечения при разрыве печени необходимо ввести указательный палец в сальниковое отверстие, а указательным пережать связку сосудами, но не более чем на 5 - 6 минут.

Ситуационная клиническая задача. Больному 53 лет выполняется срочная операция по поводу перфоративной язвы желудка. Во время ревизии брюшной полости перфоративное отверстие на передней стенке не обнаружено. В правом боковом канале обнаружено желудочное содержимое. Какими должны быть дальнейшие действия хирурга в этом случае?

Правильное решение. Произошла перфорация задней стенки желудка в сальниковую сумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало в правый боковой канал. Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости.

Неправильное решение. Произошла перфорация задней стенки желудка в сальниковую сумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало в левый боковой канал. Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости.

Ситуационная клиническая задача. Больному 28 лет выполнена спленэктомия. В послеоперационном периоде на 5-е сутки возникли симптомы острого панкреатита. Что явилось причиной этого осложнения?

Неправильное решение. Селезенка прикрывает хвост поджелудочной железы, поэтому при проведении спленэктомии необходимо бережно отсекать селезенку. При травматизации поджелудочной железы обязательно возникнет панкреатит.

Правильное решение. При проведении спленэктомии перевязку селезеночной артерии необходимо проводить ближе к воротам селезенки для сохранения ветвей к поджелудочной железе и желудку.

Ситуационная клиническая задача. У больного 65 лет внезапно возникла кровавая рвота. В анамнезе - алкогольный цирроз печени. Больному поставлен диагноз "кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода". Какие топографо-анатомические особенности венозной системы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в основе возникновения данного осложнения? Правильное решение. На границе пищевода и желудка располагаются хорошо выраженые порто-

кавальные анастомозы (v. gastrica sinistra - v. porta – v.oesophagea – v. azigos – v. cava superior), так как венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, а из желудка - в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются порто-кавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям.

Неправильное решение. На границе пищевода и желудка располагаются хорошо выраженые порто-кавальные анастомозы: v. gastrica dextra - v. cava superior; v.oesophagea – v. azigos – v. porta.

Венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, а из желудка - в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются порто-кавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям.

Ситуационная клиническая задача. Больному 48 лет выполняют резекцию 2\3 желудка по поводу язвенной болезни желудка. Какие приемы может использовать хирург для перевязки основного ствола левой желудочной артерии?

Неправильное решение. Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в большой сальник проделать в нем отверстие, ввести указательный палец, прощупать левую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка.

Правильное решение. Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в сальниковую сумку через сальниковое отверстие, указательным пальцем прощупать левую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка.

Ситуационная клиническая задача. Больная 49 лет поступила в хирургическую клинику по поводу острого панкреатита. При лапароскопии и панкреоскопии был установлен отек поджелудочной железы, общий желчный проток резко расширен, желчный пузырь напряжен, не опорожняется. Чем обусловлено такое осложнение? Какой вероятнее всего должна быть тактика хирурга в этом случае?

Правильное решение. У больной в результате панкреатита произошло сдавление общего желчного протока в его панкреатической части. Для дренирования желчи нужно произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию и холецистостомию.

Неправильное решение. У больной в результате панкреатита произошло сдавление общего желчного протока в его панкреатической части. Для дренирования желчи нужно произвести рассечение желчного протока у поджелудочной железы и вшивание его в начальный отдел двенацатипестной кишки.

Ситуационная клиническая задача. У больного с подозрением на острый аппендицит при ревизии илео-цекального угла не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации?

Неправильное решение. Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, как правило, когда слепая кишка фиксирована к боковой стенке живота. При мобилизации червеобразного отростка ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром для нахождения основания отростка служит место слияния 4-х мышечных лент на слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения

париетальной брюшины вдоль ее медиального края сверху вниз с последующим тупым отделением ее от боковой стенки.

Правильное решение. Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, как правило, когда слепая кишка фиксирована к задней стенке живота. При мобилизации червеобразного отростка ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром для нахождения основания отростка служит место слияния 3-х мышечных лент на слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения париетальной брюшины вдоль ее латерального края сверху вниз с последующим тупым отделением ее от задней стенки.

Ситуационная клиническая задача. У больного во время операции, проводимой по поводу острого аппендицита, с брыжейки червеобразного отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на брыжейку не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения?

Правильное решение. Необходимо перевязать артерию червеобразного отростка у самого основания отростка, далее - наложить зажим на червеобразный отросток и перевязать его. Неправильное решение. Необходимо перевязать артерию и червеобразный отросток вместе, у самого его основания с прошиванием. Далее аппендектомия продолжается обычным путем.

Ситуационная клиническая задача. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит из-под края реберной дуги на 6 см. О развитии, какого осложнения, вероятнее всего, следует думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Неправильное решение. Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился инфекционный острый гепатит, так как инфекция по портальной венозной системе сразу же попадает в печень. Необходимо срочно провести аапендектомию и консервативно усиленно лечить панкреатит.

Правильное решение. Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился поддиафрагмальный абсцесс, так как гной по правому латеральному каналу распространился в печеночную сумку, Необходимо дренировать правый фланг живота, произвести лаваж брюшной полости и в случае необходимости произвести вскрытие поддиафрагмального абсцесса.

Ситуационная клиническая задача. На вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 62 лет резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39 град., появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие 2 суток озноб сохранялся, появилась желтушность склер. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено? Правильное решение. У больного развился перитонит. По правому боковому каналу, а также гематогенным и лимфогенным путями воспалительный процесс достиг ворот печени, что привело к развитию пилефлебита.

Неправильное решение. У больного развился острый холецистит. По правому боковому каналу, а также гематогенным и лимфогенным путями воспалительный процесс достиг ворот печени, что привело к развитию холецистита.

Ситуационная клиническая задача. Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложил продольно один ряд серо-серозных швов и, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга при ушивании раны кишки?

Неправильное решение. Погрешностей нет. Хирург правильно наложил на рану тонкой кишки однорядный шов в продольном направлении.

Правильное решение. Да. На рану тонкой кишки необходимо наложить двухрядный шов в поперечном направлении к ее продольной оси.

Ситуационная клиническая задача. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей

петли, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу "бок в бок", причем размер соустья в 2 раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде в области соустья возникла кишечная непроходимость. Каковы вероятные причины этого осложнения? Что необходимо было сделать хирургу для их предупреждения?

Правильное решение. Размер соустья должен быть на 1 см больше, чем диаметр анастомозированных петель. В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости.

Неправильное решение. Размер соустья должен быть на 1 см меньше, чем диаметр анастомозированных петель. В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости.

Ситуационная клиническая задача. При резекции тонкой кишки и последующего наложения межкишечного соустья по типу "конец в конец" хирург в поперечном направлении пересек петлю кишки. В чем ошибка хирурга? Каких осложнений, вероятнее всего, следует ожидать после наложения анастомоза?

Неправильное решение. Для наложения анастомоза "конец в конец" кишку при резекции необходимо пересекать косо, более иссекая ее брыжеечный край. При поперечном рассечении кишки и наложении анастомоза, особенно при плохом сопоставлении слоев стенки кишки, может возникнуть рубцовый стеноз и кишечная непроходимость.

Правильное решение. Для наложения анастомоза "конец в конец" кишку при резекции необходимо пересекать косо, более иссекая ее противобрыжеечный край. При поперечном рассечении кишки и наложении анастомоза, особенно при плохом сопоставлении слоев стенки кишки, может возникнуть рубцовый стеноз и кишечная непроходимость.

Ситуационная клиническая задача. Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода. Какая операция показана больному в этом случае? Правильное решение. Больному необходимо наложить гастростому по принципу формирования губовидного свища по Топроверу или трубчатого - по Витцелю.

Неправильное решение. Больному необходимо чрезплевральная резекция пищевода с последующим выполнением пищеводно-кишечного анастомоза (по Долиотти).

Ситуационная клиническая задача. На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелю больной случайно выдернул резиновую трубку, находившуюся в просвете желудка. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции наложения гастростомы? Какой будет тактика хирурга в этом случае?

Неправильное решение. Хирург не произвел фиксацию желудка к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы живота - гастропексию. Необходимо произвести релапаротомию и вновь вшить гастростомическую трубку.

Правильное решение. Хирург не произвел фиксацию резиновой трубки в желобе, образованной складкой желудка как это требуется по технике операции по Витцелю. Необходимо произвести релапаротомию и вновь вшить гастростомическую трубку.

Ситуационная клиническая задача. Больной 60 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной железы. Имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как бы Вы закончили операцию?

Неправильное решение. Для облегчения состояния пациента необходимо провести резекцию желудка по Бильрот 1 или Бильрот 2.

Правильное решение. В связи с иноперабельной формой рака желудка (наличие метастазов в печень, брыжейку, лимфоузлы) необходимо произвести паллиативную операцию - наложение переднего или заднего гастрэнтероанастомоза. Эта операция облегчит состояние больного и обеспечит пассаж пищи.