Министерство здравоохранения российской федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский институт

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев.

Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди.

Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме «Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди».

Под редакцией:

Зав. Кафедрой, д.м.н., проф. Цеймах Е.А.

Коллектив авторов: МеньшиковА.А., Чарова Е.В., Попов В.А., Болгов А.А.

Барнаул 2016 г.

Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев по теме «Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди».

Вопросы, объяснения и комментарии составлены на основе второго издания учебного пособия «Ситуационные и тактические задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских факультетов» подготовленного коллективом сотрудников кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Алтайского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессор Цеймах Е.А.).

Предлагаемые ситуационные и тактические задачи необходимы для самостоятельной подготовки к тестовому контролю по теме «Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди», а так же для подготовки к экзамену по предмету, где одним из вопросов в билете является клиническая ситуационная задача.

Учебное пособие по теме «Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди» рекомендовано для студентов 3-4 курсов медицинских факультетов (лечебного, педиатрического), врачей-интернов хирургов, врачей-интернов детских хирургов и врачей – хирургов слушателей ФУВ.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди.

Ситуационная клиническая задача. Обратилась больная 22 лет, кормящая грудью. Бес­покоят боли в области верхнего наружного квадранта левой молочной железы, температура тела 39° С. При осмотре молоч­ная железа увеличена, кожа гиперемирована, блестяща, про­щупывается инфильтрат, в центре которого определяется флюктуация, из соска при надавливании выделяется гной. Какое заболевание у больной? Тактика хирурга.

Правильное решение. У больной интрамаммарный абсцесс молочной железы. Больной показано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом радиальным разрезом (не доводя его до ареолы соска) с обязательным наложением контраппертуры на внешней поверхности железы. Полость дренируется силиконовой трубкой.

Неправильное решение. У больной ретромамарный абсцесс молочной железы. Больной показано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом разрезом по нижнему краю молочной железы. Полость дренируется силиконовой трубкой.

Ситуационная клиническая задача. Молодая кормящая грудью женщина, 21 года, диагностирован мастит с интрамаммарным расположением гнойника молочной железы. Под общим обезболива­нием хирург вскрыл его радиальным разрезом длиной 6 см. Разрез не доходит до ареолы соска на 1,5 – 2 см. Пальцем, введенным в полость гнойника, разделил тяжи и перемычки, все некротизированные ткани удалены. Достаточно ли этих действий хирурга для создания оптимальных условий для опорожнения гнойника? Какие топографо-анатомические особенно­сти строения молочной железы должны определять так­тику хирурга?

Правильное решение. Молочная железа фиксирована к ключице подвешивающей связкой, поэтому для улучшения оттока гной из абсцесса, локализующегося на переднебоковой поверхности железы, показано наложение контраппертуры на нижней поверхности с дренированием гнойника силиконовой трубкой. Разрез не должен достигать ареолы соска, чтобы не вызвать повреждение млечного синуса, что может привести к образованию свища.

Неправильное решение. Молочная железа имеет достаточно хорошую систему кровоснабжения и лимфооттока, поэтому наложение дополнительного разреза для дренажа гнойника не имеет необходимости. Достаточно для дренажа из гнойника силиконовой трубки, вставленной в разрез при вскрытии.

Ситуационная клиническая задача. Лимфогенное метастазирование при раке молоч­ной железы может идти в 7—8 направлениях. В силу этого правильному и полноценному обследованию регионарных лимфатиче­ских узлов придается немаловажное значение. Назовите топографо-анатомические области и группы лимфатических узлов, в которых про­изводится их пальцевое обследование при подозрении на рак молочной железы. Назовите пути возможного метастазирование опухоли в зависимости от локализации опухоли в различных квадрантах молочной железы. Где определяется «сигнальный» лимфатический узел? Назовите наиболее частую локализацию опухолевого процесса.

Неправильное решение. При раке молочной железы достаточно обследовать подмышечные и подключичные лимфатические узлы, так как они в первую очередь воспринимают опухолевые клетки при метастазировании и являются «сигнальными».

Правильное решение. При раке молочной железы необходимо обследовать подмышечные, надключичные, подключичные, парастернальные лимфоузлы, а также лимфатические узлы передней брюшной стенки. При локализации рака в латеральных отделах молочной железы распространение ракового процесса происходит в направлении расположения подмышечных лимфоузлов; в медиальных отделах - в парастернальные; в верхних отделах - в надключичные и подключичные; в нижних отделах - в поддиафрагмальные и лимфоузлы предбрюшинной клетчатки.

Ситуационная клиническая задача. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру - наи­более распространенное вмешательство при раке молочной железы. Идея операции заключается в одновременном удалении «единым блоком» молоч­ной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, фасциями, подкожной клетчаткой и пакетом лимфатиче­ских узлов в подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Чем обусловлена необходимость удаления каждо­го из этих анатомических образований?

Правильное решение. Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлов) связана с особенностями метастазирования. Раньше всего метастазы появляются в т.н. «сигнальных лимфоузлах» - узлы Зоргиуса, Роттера, а также лимфатических узлах в толще большой и малой грудных мышц.

Неправильное решение. Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлов) связана с особенностями кровоснабжения и способностью лимфатической системы дренировать раневую область после мастэктомии.

Ситуационная клиническая задача. Лимфогенное метастазирование при раке молоч­ной железы наиболее часто (60—70% случаев) идет через грудной путь - к парамаммарным узлам и далее к лим­фатическим узлам подмышечной впадины. При какой лока­лизации рака в молочной железе чаще наблюдается такой путь метастазирования? По какому направлению возможно попадание опухолевых клеток в подмышечный пакет лимфоузлов?

Правильное решение. В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходит преимущественно от латеральных отделов молочной железы. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:

• через передние грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне III ребра;

• интрапекторально - через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами;

- транспекторально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц через лимфатические узлы, расположенные внутри мышц между их волокнами.

Неправильное решение. В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходит преимущественно от медиальных отделов молочной железы. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:

• через поверхностные грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под кожей на уровне большой грудной мышцы по краю III ребра;

• интрафациольно - через лимфатические узлы Роттера, расположенные между фасциями грудной клетки;

- трансфациально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим фасции грудной клетки через лимфатические узлы, расположенные внутри фасций между их волокнами.

Ситуационная клиническая задача. Больной, с опухолевым узлом в молочной железе, хи­рургом произведена секторальная резекция молочной железы. На­зовите основные показания к данной операции. Перечислите основные этапы секторальной (экономной) резекции молочной железы.

Неправильное решение. Показаниями к секторальной резекции являются злокачественные опухоли и осложненные кисты молочной железы. Основные этапы операции: разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отпрепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной или нескольких долек в виде клина в пределах здоровых тканей по междольковым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2 суток.

Правильное решение. Показаниями к секторальной резекции являются доброкачественные опухоли и ретенционные кисты молочной железы. Основные этапы операции: разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отпрепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной или нескольких долек в виде клина в пределах здоровых тканей по междольковым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2 суток.

Ситуационная клиническая задача. У молодой, кормящей грудью женщины диагностирован мастит с ретромаммарным расположением абсцесса. Хирург для вскрытия гнойника ограничился производством двух глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренировал рану силиконовой трубочкой. Оправдана ли выбранная хирургом тактика? Какие хирургические разрезы используются в гнойной хирургии для вскрытия ретромаммарных абсцессов молочной железы?

Правильное решение. Хирург поступил не правильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является разрез Барденгейтера - дугообразный разрез под молочной железой по ходу кожной складки. Этот доступ позволяет легко проникнуть в ретромаммарное клетчаточное протсранство.

Неправильное решение. Хирург поступил правильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является два глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренирование раны силиконовой трубочкой.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с колото-резаной раной грудной клетки. При осмотре обнаружена колото-резаная рана в IV межреберье слева по передней подмышечной линии, размером 1,0 х 1,5 см. Состояние больного тяжелое, дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы бледные. Пульс слабый. Артериальное давление низкое. О ранении, каких органов можно думать? Хирургическая тактика. Какой оперативный доступ более предпочтителен в данном случае? В чем будет заключаться оперативный прием?

Правильное решение. Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в IV или V межреберье с ревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашивают П-образными швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмального нерва. Рану сердца зашивают узловыми шелковыми швами через все слои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо.

Неправильное решение. Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в VI или VII межреберье с ревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашивают узловыми швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмального нерва. Рану сердца зашивают узловыми шелковыми швами через все слои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо.

Ситуационная клиническая задача. В поликлинику обратился больной с ушибом переднебоковой грудной стенки справа. При осмотре хирург обнаружил резкую болезненность в месте ушиба, подвижность V ребра по средней подмышечной линии, крепитация, ограничение (щажение) дыхательных движений. Что, вероятнее всего, у больного в месте ушиба грудной стенки? Чем опасны эти ранения? Что необходимо предпринять для облегчения состояния больного? Тактика хирурга.

Неправильное решение. В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всего травма или трещина ребра. В пользу этого предположения говорят болезненность ребра в месте травмы. Подвижность и иногда крепитация у ребер присутствует в норме. Опасность такой травмы заключается в возможном воспалении ребра и окружающих тканей. Для уменьшения болевого синдрома больному с травмой ребра показано проведение межреберной новокаиновой блокады. Больному требуется покой и амбулаторное наблюдение не менее чем на неделю.

Правильное решение. В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всего перелом ребра. В пользу этого предположения говорят болезненность в месте травмы, подвижность и крепитация ребра. Опасность такой травмы заключается в возможной перфорации внутригрудной фасции и париетальной плевры острыми концами сломанного ребра и развитии пневмоторакса. Для уменьшения болевого синдрома больному с изолированным переломом ребра показано проведение межреберной новокаиновой блокады. Скорее всего, хирург ограничится наложением широкой сдавливающей грудную клетку повязки (полотенце, простынь). Фиксирующая повязка накладывается на грудную клетку на выдохе.

Ситуационная клиническая задача. У больного с закрытым переломом ребра по перед­ней подмышечной линии со смешением костных отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гемато­мы в толще грудной стенки и гемотораксом. Какие кровеносные со­суды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

Правильное решение. У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и боковой артерии груди с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры.

Неправильное решение. У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и верхней артерии груди с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении поднадкостничной резекции ребра у больного по поводу остеомиелита возник пневмоторакс. Какую ошибку допу­стил хирург?

Правильное решение. При отделении надкостницы с задней поверхности ребра распатором Дуайена или при введении реберных кусачек была повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра.

Неправильное решение. Хирург не обратил внимание на участок воспаления, на месте которого может быть повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра. Поэтому при вскрытии участка воспаления хирург автоматически вскрыл плевральную полость с возникновением пневмоторакса.

Ситуационная клиническая задача. Торакотомия по межреберью выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежут­ка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообраз­ности такого рассечения межреберного промежутка.

Правильное решение. Торакотомия выполняется по середине межреберного промежутка, так как по нижней поверхности ребра проходит сосудисто-нервный пучок (межреберные артерия, вена и нерв).

Неправильное решение. Торакотомия выполняется по середине межреберного промежутка, так как по верхней поверхности ребра проходит сосудисто-нервный пучок (межреберные артерия, вена и нерв).

Ситуационная клиническая задача. Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмото­ракса наложением трехрядного шва. Какие слои грудной стенки последовательно сшиваются при наложении первого, второго и треть­его рядов швов?

Неправильное решение. При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция. Вторым рядом швов ушиваются надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку.

Правильное решение. При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция, надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы. Вторым рядом швов ушиваются собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку.

Ситуационная клиническая задача. Больному по поводу экссудативного плеврита справа была проведена в IX межреберье диагностическая пункция плевры, а затем лечебная пункция с целью промывания по­лости плевры и введения антибиотиков. В послеоперацион­ном периоде у больного развилось осложнение - правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Можно ли связать образование абсцесса с техническими ошибками при проведении пункции плевры?

Правильное решение. Образование поддиафрагмального абсцесса справа при пункции плевральной полости в IX межреберье толстой иглой вероятнее всего связано с проколом диафрагмы и повреждением печени и последующим кровотечением и желчеистечением в поддиафрагмальное пространство.

Неправильное решение. Образование поддиафрагмального абсцесса справа при пункции плевральной полости в IX межреберье толстой иглой вероятнее всего связано с проколом диафрагмы и проникновением содержимого плевральной полости в поддиафрагмальное пространство.

Ситуационная клиническая задача. У больного после пункции правой плевральной полости возникли сильные опоясывающие боли в VIII межреберье справа. Можно ли связать данное осложнение с техническими ошибками при проведении пункции полости плевры?

Правильное решение. При проведении плевральной пункции возникновение сильнейших опоясывающих болей связано с ранением межреберного нерва.

Неправильное решение. При проведении плевральной пункции возникновение сильнейших опоясывающих болей связано с ранением подкожного нерва.

Ситуационная клиническая задача. У больного по поводу гнойного плеврита было про­изведено дренирование полости плевры через ложе резеци­рованного ребра. Через некоторое время уровень экссудата значительно понизился, однако возник пиопневмоторакс. С чем связано проникновение воздуха в полость плевры?

Правильное решение. Возникновение пиопневмоторакса после дренирования плевральной полости по поводу гнойного плеврита связано с повреждением легкого троакаром.

Неправильное решение. Возникновение пиопневмоторакса после дренирования плевральной полости по поводу гнойного плеврита связано с проникновением воздуха в месте прокола и во время аспирации содержимого.

Ситуационная клиническая задача. Больному производят пункцию полости плевры. Шприцем удалось удалить небольшое количество гнойного экссудата, после чего жидкость перестала поступать через иглу. Дайте объяснение сложившейся ситуации. Что можно предпринять для про­должения пункции?

Неправильное решение. Гнойный экссудат перестал поступать через иглу вследствие следующих возможных причин:

• игла погнулась;

• не достаточное отрицательное давление в шприце.

Для продолжения плевральной пункции необходимо подобрать необходимую иглу и шприц и вновь провести пункцию.

Правильное решение. Гнойный экссудат перестал поступать через иглу вследствие следующих возможных причин:

• игла вышла из плевральной полости в мягкие ткани грудной стенки;

• игла забилась фибрином или некротическими тканями.

Для продолжения плевральной пункции необходимо вновь ввести иглу в плевральную полость и промыть ее раствором антисептиков.

Ситуационная клиническая задача. Больная лечится по по­воду пневмонии, однако ее состояние стало ухуд­шаться. На контрольной рентгенограмме определяется горизонтальный уро­вень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предполагать у больной, какова лечебная тактика?

Правильное решение. У больной пневмония осложнилась постпневмоническим абсцессом легкого, дренировавшегося в плевральную полость и приведшего к возникновению пиопневмоторакса. Больной необходима плевральная пункция и дренирование плевральной полости.

Неправильное решение. У больной пневмония осложнилась постпневмоническая серозная киста легкого, дренировшаяся в плевральную полость и приведшая к возникновению гидроторакса. Больной необходима плевральная пункция и дренирование плевральной полости.

Ситуационная клиническая задача. У больной с эмфиземой легких после физической нагрузки появились острые боли в грудной клет­ке слева. На рентгенограмме грудной клетки легкое поджа­то, определяется пневмоторакс. В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. Больной показано дренирование плевральной полости. При сохраняющемся легочно-плевральном сообщении в течение 7 - 8 дней показано оперативное лечение - зашивание фистулы.

Неправильное решение. Больной показана пункция плевральной полости. При сохраняющемся легочно-плевральном сообщении в течение 7 - 8 дней показано оперативное лечение - зашивание фистулы.

Ситуационная клиническая задача. У больного после лечения по поводу эмпиемы плев­ры имеется остаточная плевральная полость. Какие операции можно предпринять для ее ликвидации?

Неправильное решение. Для ликвидации остаточной плевральной полости больному можно выполнить два варианта оперативных вмешательств: пневмоэктомия легкого или лобэктомия в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха.

Правильное решение. Для ликвидации остаточной плевральной полости больному можно выполнить два варианта оперативных вмешательств: декортикацию легкого по Делорму с плеврэктомией или ограниченную торакопластику в проекции остаточной плевральной полости на грудную стенку.

Ситуационная клиническая задача. У больного рак легкого. Опухоль локализована в корневой зоне левого легкого. По мере ухудшения состояния здоровья у больного появилась охриплость голоса. Дайте анатомическое обосно­вание появлению данного симптома. О какой стадии процесса свидетельствует появление этого симптома?

Правильное решение. Охриплость голоса свидетельствует о прорастании опухолью возвратного нерва, вовлечении в опухолевый конгломерат органов средостения и неоперабельности процесса.

Неправильное решение. Охриплость голоса свидетельствует о прорастании опухолью диафрагмального нерва, вовлечении в опухолевый конгломерат органов средостения и неоперабельности процесса.

Ситуационная клиническая задача. У больного после операции на легком грудная по­лость ушита наглухо. На второй день после операции появи­лись признаки пневмоторакса. Какую манипуляцию можно предпринять?

Правильное решение. Больному необходимо дренирование плевральной полости во II межреберье по средней ключичной линии.

Неправильное решение. Больному необходима пункция плевральной полости во VII межреберье по средней ключичной линии.

Ситуационная клиническая задача. Ребенок 3 лет страдает деструктивной стафило­кокковой пневмонией, состояние резко ухудшилось, на конт­рольной рентгенограмме определяется горизонтальный уровень жидкости, при пункции получен гной. Какую операцию необходимо предпринять?

Неправильное решение. У больного ребенка абсцесс легкого вскрывшегося в плевральную полость. Необходимо произвести удаление абсцесса оперативным путем.

Правильное решение. Больному ребенку необходимо произвести дренирование плевральной полости.

Ситуационная клиническая задача. Доставлен больной с ножевым ранением, проникаю­щим в плевральную полость слева в III межреберье по среднеключичной линии, имеются признаки массивного гемоторакса, раневой канал направлен спереди назад, сверху вниз и несколько кнутри. О ранении какого анатомического образования можно подумать? Какой будет так­тика хирурга в этом случае?

Неправильное решение. У больного можно предполагать ранение сердца. Больному показана торакотомия по V межреберью, с ревизией сердца и ушивание раны сердца.

Правильное решение. У больного можно предполагать ранение межреберной артерии. Больному показана торакотомия по III межреберью, с прошиванием обоих концов межреберной артерии.

Ситуационная клиническая задача. Больному выполняется пункция плевральной полости. Игла проводится в VII меж­реберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра. Предварительный диагноз, связанный с подозрением на эмпиему плевры, хирург после получения в шприце крови изменил на окончательный - гемоторакс. Правильно ли поставлен диагноз? В чем ошибка хирурга?

Неправильное решение. Вероятнее всего указанный диагноз точный, так как хирург при пункции плевральной полости обнаружил в шприце кровь.

Правильное решение. Вероятнее всего указанный диагноз не точный, так как хирург допустил ошибку в выборе места вкола иглы для пункции плевральной полости. При этом он мог повредить межреберные сосуды. Прокол необходимо проводить по верхнему краю нижележащего ребра.

Ситуационная клиническая задача. Больному с эмпиемой плевры выполняется пункция плевральной полости толстой иг­лой с широким просветом без использования шприца. При ее выполнении у больного участилось дыхание, возник коллапс. Чем мож­но объяснить развитие этого состояния?

Правильное решение. Можно думать, что через просвет пункционной иглы в плевральную полость попал воздух и возник пиопневмоторакс, послуживший причиной учащения дыхания и обморока.

Неправильное решение. Можно думать, что пункционная игла, проникнув в плевральную полость, произвела раздражение висцеральной плевре, что послужило причиной учащения дыхания и обморока.

Ситуационная клиническая задача. Продольная стернотомия, как один из оперативных доступов для вскрытия грудной полости, выполняется внеплеврально, т. е. без вскрытия обоих плевральных мешков. Для каких оперативных вмешательств используется этот доступ?

Правильное решение. Доступ выполняется при оперативных вмешательствах на вилочковой железе, сердце, а также для выполнения двусторонних атипичных резекций легких.

Неправильное решение. Доступ выполняется при оперативных вмешательствах на вилочковой железе, сердце, пищеводе, а также для выполнения двусторонних атипичных резекций легких.

Ситуационная клиническая задача. У больного с проникающим ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавливание лег­кого накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накопления воздуха в плевральной полости. Как называется подобный пневмоторакс? В чем будет заключаться хирургическая тактика при этом виде пневмоторакса?

Неправильное решение. У больного закрытый пневмоторакс. Накопление воздуха связано с отрицательным давлением в плевральной полости.

Правильное решение. У больного открытый пневмоторакс. Накопление воздуха связано с отрицательным давлением в плевральной полости.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с тупой травмой груди. У больного наблюдаются симптомы сдавливания правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки определяется тимпанит. Кожные покровы в области груди, шеи, лица растянуты. При надавливании на кожу в этих областях определяется крепитация. Установите характер повреждения. Объясните наблюдаемые симптомы. Что необходимо, прежде всего, предпринять хирургу, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного?

Правильное решение. У больного закрытый пневмоторакс, повреждение париетальной и висцеральной плевры, наличие подкожной эмфиземы. Для устранения причины нарастающей эмфиземы больному показана пункция и дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.

Неправильное решение. У больного открытый пневмоторакс, повреждение париетальной и висцеральной плевры, наличие подкожной эмфиземы. Для устранения причины нарастающей эмфиземы больному показана пункция и дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.

Ситуационная клиническая задача. Пункция плевральной полости выполняется в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной линии непосредственно по верхнему краю нижележащего ребра. Дайте топографо-анатомическое обоснование указанного ме­ста плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких.

Правильное решение. VII - VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии является проекцией заднего реберно-диафрагмального синуса, где наиболее часто скапливается жидкость. По нижнему краю проходят межреберные артерия, вена и нерв, поэтому пункция плевральной полости осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра.

Неправильное решение. VII - VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии является проекцией заднего реберно-средостенного синуса, где наиболее часто скапливается жидкость. По нижнему краю проходят межреберные артерия, вена и нерв, поэтому пункция плевральной полости осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра.

Ситуационная клиническая задача. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости в IX межреберье в шприце оказалась темная кровь. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевральной полости? Опи­шите путь иглы при этом осложнении. Как избежать развития подобного ослож­нения?

Правильное решение. Ошибка при проведении пункции плевральной полости заключается в том, что она выполнена низко в проекции реберно-диафрагмального синуса. Игла прошла реберно-диафрагмальный синус, диафрагму и вошла в печень. Типичными точками для проведения плевральной пункции являются места в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Неправильное решение. Ошибка при проведении пункции плевральной полости заключается в том, что она выполнена низко в проекции реберно-диафрагмального синуса. Игла прошла реберно-диафрагмальный синус, диафрагму и вошла в селезенку. Типичными точками для проведения плевральной пункции являются места в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Ситуационная клиническая задача. После введения воздуха в клетчатку забрюшинного пространства отмечено проникновение его в клетчатку заднего средостения. Укажите анатомический путь проникновения воздуха в заднее средосте­ние при введении его в забрюшинное пространство.

Правильное решение. Забрюшинная клетчатка связана с околоплевральной клетчаткой и клетчаткой заднего средостения через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы по ходу восходящих поясничных вен и в области щелей Бохдалека, а также по ходу пищевода и аорты.

Неправильное решение. Забрюшинная клетчатка связана с околоплевральной клетчаткой и клетчаткой заднего средостения в слабых местах диафрагмы – щель Ларрея и щель Морганьи.

Ситуационная клиническая задача. Больному с туберкулезом верхушечного сегмента верхней доли правого легкого выполнена правосторонняя пульмонэктомия. Оправдан ли радикализм операции, выполненной хирургом?

Неправильное решение. Радикализм в данном случае оправдан. При туберкулезе легких приняты максимальные резекции, в данном случае правосторонняя пульмонэктомия.

Правильное решение. Радикализм в данном случае не оправдан. При туберкулезе легких приняты экономные резекции. Больному показана атипичная резекция верхней доли правого легкого или сегментэктомия.

Ситуационная клиническая задача. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и мышечное напряжение передней брюшной стенки. Дай­те топографо-анатомическое обоснование механизма развития этого симптома.

Правильное решение. Топографо-анатомически болезненность и напряжение мышц передне-боковой брюшной стенки при базальных пневмониях связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры, иннервируемой шестью нижними парами межреберных нервов.

Неправильное решение. Топографо-анатомически болезненность и напряжение мышц передне-боковой брюшной стенки при базальных пневмониях связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры, иннервируемой диафрагмальным нервом.

Ситуационная клиническая задача. У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах сосудов головы, шеи и верхних конечностей. На сдавливание или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симп­томы? Показана ли операция этому больному?

Правильное решение. Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении хирургическая операция не показана.

Неправильное решение. Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении показана срочная хирургическая операция.

Ситуационная клиническая задача. У ребенка 4 лет во время игры инородное тело попало в дыхательные пу­ти. Воспитатель детского садика отмечает внезапный приступ сильного судорожного кашля, кратковременную остановку дыхания, цианоз, слезотечение. О нахождении инородного тела в какой части дыхательных путей можно подумать?

Правильное решение. Инородное тело находится в трахеи. Вероятнее всего в верхних отделах трахеи. При локализации в подскладочном пространстве трахеи инородные тела вызывают осиплость голоса или афонию. Ведущее место в диагностике инородных тел дыхательных путей занимает эндоскопическое исследование. Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть не только гортань. Но и верхний отдел трахеи. В случае необходимости детального осмотра дистальной части трахеи вводят тубус бронхоскопа и дальнейшее исследование проводят с его помощью. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов.

Неправильное решение. Инородное тело находится в гортани. Вероятнее всего на уровне голосовых связок, о чем свидетельствует остановка дыхания. Ведущее место в диагностике инородных тел дыхательных путей занимает эндоскопическое исследование. Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть гортань и верхний отдел трахеи. В случае необходимости детального осмотра трахеи вводят тубус бронхоскопа и дальнейшее исследование проводят с его помощью. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов.

Ситуационная клиническая задача. В кровоснабжении легкого участвуют легочные и бронхиальные артерии. В чем состоят анатомические и функ­циональные различия между этими двумя видами артериаль­ных сосудов?

Неправильное решение. В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных артерий. Первые осуществляют, в основном, функцию питания легочной ткани, вторые - дыхательную функцию. Легочные артерии в количестве от двух до четырех являются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов. Бронхиальные артерии обеспечивает транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Он начинается от артериального конуса правого желудочка на уровне II межреберья или III ребра слева.

Правильное решение. В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных артерий. Первые осуществляют, в основном, дыхательную функцию, вторые - функцию питания легочной ткани. Бронхиальные артерии в количестве от двух до четырех являются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов. Легочной ствол обеспечивает транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Он начинается от артериального конуса правого желудочка на уровне II межреберья или III ребра слева.

Ситуационная клиническая задача. В современной пульмонологии используется прижизненное селективное ангиографическое исследование бронхиальных артерий. От какого кро­веносного сосуда начинаются бронхиальные артерии, и каким путем может быть подведен зонд к началу этих сосудов?

Правильное решение. Бронхиальные артерии начинаются непосредственно от грудной части аорты. Рентгеноконтрастный зонд подводится к началу этих артерий от бедренной артерии под контролем рентгеноскопии.

Неправильное решение. Бронхиальные артерии начинаются непосредственно от восходящей аорты. Рентгеноконтрастный зонд подводится к началу этих артерий от бедренной артерии под контролем рентгеноскопии.

Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из переднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан выде­лить и последовательно обработать элементы корня легкого?

Правильное решение. Из передне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: артерия, вена, бронх.

Неправильное решение. Из передне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, вена, артерия.

Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из заднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан вы­делить и последовательно обработать элементы корня легкого?

Неправильное решение. Из задне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: вена, артерия, бронх.

Правильное решение. Из задне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, артерия, вена.

Ситуационная клиническая задача. У больного с тромбофлебитом вен нижних конечно­стей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Укажите причины эмболии и проследите анатомический путь проникновения эмбола в сосуды легкого.

Неправильное решение. Причиной эмболии сосудов легкого является тромбоз вен нижних конечностей при тромбофлебите. Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через внутреннюю и наружную подвздошные вены в общую подвздошную вену. Из общей подвздошной вены тромбы поступают через нижнюю полую вену в левые отделы сердца и отсюда в легочные сосуды.

Правильное решение. Причиной эмболии сосудов легкого является тромбоз вен нижних конечностей при тромбофлебите. Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через внутреннюю и наружную подвздошные вены в общую подвздошную вену. Из общей подвздошной вены тромбы поступают через нижнюю полую вену в правые отделы сердца и отсюда в легочные сосуды.

Ситуационная клиническая задача. Основными видами оперативных доступов к легко­му при его сегментарной резекции являются переднебоковая и заднебоковая торакотомии, выбор которых определяется расположением сегмента. Укажите раздельно сегменты, удале­ние которых целесообразно выполнить из переднебокового и заднебокового доступов.

Правильное решение. Из задне-бокового доступа целесообразно удалять задние сегменты, к которым относятся S2, S6, S10, из передне-бокового доступа - передние сегменты S3, S4, S5, S7, S8R, S9R.

Неправильное решение. Из задне-бокового доступа целесообразно удалять задние S3, S4, S5, S7, S8R, S9R сегменты, из передне-бокового доступа - передние S2, S6, S10, сегменты .

Ситуационная клиническая задача. Основными путями метастазирования рака легкого являются лимфатические сосуды. Назовите группы лимфатических узлов, которые могут поражаться ближайшими метастазами рака легкого.

Неправильное решение. При раке легкого поражается только группа лимфоузлов у корня легкого.

Правильное решение. При раке легкого поражаются следующие группы лимфоузлов средостения: корня легкого, перибронхиальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные, подключичные, надключичные, лимфоузлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка на шее, задние шейные.

Ситуационная клиническая задача. Для определения проекционной точки для пункции полости перикарда по способу Ларрея врачу не уда­лось прощупать мечевидный отросток. Каким образом можно определить точку Ларрея для пункции полости перикарда? Какие проекционные точки для пункции перикарда, кроме точки Ларрея, могут быть использованы еще?

Правильное решение. При пункции полости перикарда по способу Ларрея иглу вводят слева у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги слева и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии.

Неправильное решение. При пункции полости перикарда по способу Ларрея иглу вводят справа у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги справа и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии.

Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции перикарда по способу Ларрея в положении больного лежа удалось эвакуировать лишь не­большое количество экссудата. При переводе больного в положение «полусидя» шприц стал быстро наполняться жид­костью. В каких отделах перикарда чаще всего скапливается жидкость? Как называются эти отделы? Возможно ли перемещение жидкости в зависимости от изменения поло­жения тела больного?

Правильное решение. При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется передне-нижний синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз.

Неправильное решение. При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется косой синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз.

Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции полости перикарда и удаления экссудата отмечено прекращение посту­пления жидкости в шприц. Чем можно объяснить данное осложнение и как его устранить?

Неправильное решение. Жидкость перестала поступать в шприц так как она вся удалена из полости перикарда. В этом случае пункция перикарда прекращается, а игла быстро вынимается.

Правильное решение. Жидкость перестала поступать в шприц при пункции перикарда при попадании в мышцу сердца или расположения иглы вне полости перикарда. При попадании иглы в мышцу сердца игла начинает совершать колебательные движения в такт сердечным сокращениям. В этом случае иглу следует подтянуть. При расположении иглы вне полости перикарда иглу следует продвинуть вглубь.

Ситуационная клиническая задача. Во время пункции полости перикарда при прове­дении иглы через диафрагму и нижнюю стенку перикарда игла начала колебаться в такт сокращения сердца. Жидкость в шприц не поступает. Укажите причину данного осложнения и способы ее устранения.

Правильное решение. Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу сердца. Иглу необходимо подтянуть. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу сердца является проведение пункции по способу Ларрея в положении больного лежа на спине.

Неправильное решение. Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу диафрагмы. Иглу необходимо продвинуть далее. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу диафрагмы является неправильное направление иглы при проведение пункции по способу Ларрея в положении больного сидя.

Ситуационная клиническая задача. У больного после операции по поводу ранения серд­ца появились признаки сердечной недостаточности, на рент­генограмме грудной клетки тень сердца расширена. Какое осложнение можно предполагать, какова лечебная тактика? В чем ошибка хирурга?

Правильное решение. У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный перикардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложить редкие швы на перикардиальную сорочку, на нижней поверхности перикарда оставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата.

Неправильное решение. У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный эндокардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложить редкие швы на перикардиальную сорочку, на нижней поверхности перикарда оставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата.

Ситуационная клиническая задача. У больного на электрокардиограмме диагностирован инфаркт передней стенки левого желудочка сердца. Дайте анатомическое обоснование возможного уровня нарушения кровотока по коронарным сосудам сердца.

Правильное решение. У больного с инфарктом передней стенки левого желудочка нарушен кровоток в бассейне левой венечной артерии или ее конечных ветвей - передней межжелудочковой и левой огибающей артериям.

Неправильное решение. У больного с инфарктом передней стенки левого желудочка нарушен кровоток в бассейне правой венечной артерии.

Ситуационная клиническая задача. У больного, поступившего в хирургическое отделе­ние больницы, диагностирован передний гнойный медиастинит. Какие осложнения возможны при этом заболевании?

Неправильное решение. При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальную плевру и перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит, может также разрушить стенку парной и непарной вены.

Правильное решение. При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальную плевру и перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит, реже разрушает мягкие ткани межреберных промежутков с прорывом гноя наружу.

Ситуационная клиническая задача. Больному в торакальном отделении больницы произведена операция по поводу заболевания вилочковой железы. На 15 день после операции у больного появилась одутловатость в области лица и шеи, затрудненное дыхание, возникла тупая боль за грудиной. При паль­пации над вырезкой грудины определяется болезненность. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде? Какова дальнейшая хирургическая тактика?

Правильное решение. Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо выполнить переднюю верхнюю медиастинотомию, ревизию и при необходимости дренировать клетчатку переднего средостения.

Неправильное решение. Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо консервативное усиленное лечение.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с про­никающим ранением грудной клетки. При объективном ис­следовании выявлено ножевое ранение размером 2,5х1,0 см в IV межреберье слева по парастернальной линии. Больной жалуется на сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 ударов в минуту, артериаль­ное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание — 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. О ранении каких органов можно думать? Какие слои прошел ранящий предмет при повреждении грудной клетки?

Неправильное решение. У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легкого и сосудов сердца – легочного ствола или аорты, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое, сосуды.

Правильное решение. У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легкого и сердца, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое, перикард, сердце.

Ситуационная клиническая задача. В торакальное отделение больницы поступил больной с огнестрельным ранением грудной клетки. Жалобы на тупые, сжимающие боли за грудиной. Объективно: кожные покровы бледные, в V межреберье по левой окологрудинной ли­нии имеется входное отверстие размерами 1,3х1,3 см, пульс 117 ударов в минуту, артериальное давление 85/75 мм Hg столба, дыхание — 20 в минуту. Аускультативно: справа и слева прослушивается ве­зикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, слева в IV—VI межреберьях от окологрудинной до среднеключич­ной линии обнаружено притупление перкуторного звука. О повреждении каких органов грудной полости можно думать?

Правильное решение. У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением перикарда и сердца, внутреннее кровотечение в перикардиальную сорочку, тампонада сердца.

Неправильное решение. У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением перикарда и внутригрудной артерии, внутреннее кровотечение из артерии в перикардиальную сорочку, тампонада сердца.

Ситуационная клиническая задача. При перкуссии сердца определяются границы отно­сительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обуславливают наличие относительной и абсолютной тупости?

Правильное решение. Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует участку грудино-реберной поверхности сердца не прикрытой плевральными мешками.

Неправильное решение. Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует границам перикарда сердца.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении внутрисердечных операций после подключения аппарата искусственного кровообращения пе­режимается одновременно восходящая часть аорты и легочный ствол. Какие особенности топографии перикарда позволяют выполнить этот прием достаточно просто и эффективно?

Правильное решение. В местах перехода одной части серозной оболочки перикарда в другую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда является поперечная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой между левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если легочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения через поперечную пазуху можно провести эластическую трубку - турникет.

Неправильное решение. В местах перехода одной части серозной оболочки перикарда в другую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда является продольная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой между левым желудочком и предсердиями. Продольная пазуха хорошо выявляется, если легочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения через продольную пазуху можно провести эластическую трубку - турникет.

Ситуационная клиническая задача. Больной с митральным стенозом сердца обратился к врачу с жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома.

Правильное решение. У больных с митральным стенозом выявляется характерное для этого порока увеличение левого предсердия. Левое предсердие формирует диафрагмальную поверхность сердца. При значительном увеличении левого предсердия вполне вероятно возможность сдавления пищевода и затруднения при прохождении по нему пищи.

Неправильное решение. У больных с митральным стенозом выявляется характерное для этого порока увеличение правого предсердия. Правое предсердие формирует диафрагмальную поверхность сердца. При значительном увеличении правого предсердия вполне вероятно возможность сдавления пищевода и затруднения при прохождении по нему пищи.

Ситуационная клиническая задача. В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в эпигастральной области. Определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии. Хирургом заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен ин­фаркт миокарда. Инфаркты какой локализации могут давать подобную симптоматику?

Правильное решение. Инфаркты миокарда, локализующиеся на задней (диафрагмальной) стенке, могут симулировать клинику прободной язвы желудка.

Неправильное решение. Инфаркты миокарда, локализующиеся на передней стенке, могут симулировать клинику прободной язвы желудка.

Ситуационная клиническая задача. У детей инородные тела пищевода могут быть локализованы в любом его отделе, но более частыми являются три уровня пищево­да. Назовите эти уровни и объясните причину более ча­стой задержки инородных тел в одном из этих мест пи­щевода. Каким методам удаления инородных тел из пищевода в настоящее время отдают предпочтение?

Неправильное решение. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение - на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2 %) инородные тела задерживаются на уровне третьего физиологического сужения. Реже всего – на уровне первого физиологического сужения.

Правильное решение. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение - на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2 %) инородные тела задерживаются на уровне первого физиологического сужения. Реже всего – на уровне третьего физиологического сужения.

Ситуационная клиническая задача. Хирургу предстоит выполнить операцию в средней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует подходить к пищеводу? Какие особенности топографии грудного отдела пи­щевода следует при этом учитывать?

Правильное решение. Плоскость перехода шейного отдела пищевода в грудной чаще всего совпадает с расположением срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Напротив, в грудном отделе на уровне III - V грудных позвонков пищевод, смещенный дугой аорты, расположен справа от срединной сагиттальной плоскости. Ниже этого места пищевод снова пересекает срединную сагиттальную плоскость и на уровне X грудного позвонка, проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и располагается левее срединной сагиттальной плоскости на 2 - 2,5 см. Эти особенности топографии пищевода необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в средней части грудного отдела пищевода. Оперативный доступ в этом случае необходимо выполнять с использованием правосторонней чрезплевральной переднебоковой торакотомии.

Неправильное решение. Плоскость перехода шейного отдела пищевода в грудной чаще всего совпадает с расположением срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется вправо от срединной сагиттальной плоскости. Напротив, в грудном отделе на уровне III - V грудных позвонков пищевод, смещенный дугой аорты, расположен слева от срединной сагиттальной плоскости. Ниже этого места пищевод снова пересекает срединную сагиттальную плоскость и на уровне X грудного позвонка, проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и располагается правее срединной сагиттальной плоскости на 2 - 2,5 см. Эти особенности топографии пищевода необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в средней части грудного отдела пищевода. Оперативный доступ в этом случае необходимо выполнять с использованием левосторонней чрезплевральной переднебоковой торакотомии.

Ситуационная клиническая задача. У больного раком грудного отдела пищевода вне­запно возникла рвота свежей алой кровью. Определите причину и источники кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого осложне­ния.

Неправильное решение. У больного раком грудного отдела пищевода возникло кровотечение за счет аррозии опухолью сосудов, питающих грудной отдел пищевода. Грудной отдел пищевода получает кровь из ветвей передней грудной артерии, а также из 5 - 7 пар верхних задних грудных артерий.

Правильное решение. У больного раком грудного отдела пищевода возникло кровотечение за счет аррозии опухолью сосудов, питающих грудной отдел пищевода. Грудной отдел пищевода получает кровь из ветвей бронхиальных артерий, а также из 5 - 7 пар верхних задних межреберных артерий.

Ситуационная клиническая задача. При выделении грудного отдела пищевода во время операции был поврежден грудной лимфатический проток. Какие особенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения?

Правильное решение. В грудной клетке грудной лимфатический проток располагается позади пищевода справа от аорты и слева от непарной вены. Необходимо учитывать, что грудной лимфатический проток может быть представлен двумя или тремя незначительными по диаметру стволами.

Неправильное решение. В грудной клетке грудной лимфатический проток располагается позади пищевода слева от аорты и справа от непарной вены. Необходимо учитывать, что грудной лимфатический проток может быть представлен двумя или тремя незначительными по диаметру стволами.

Ситуационная клиническая задача. Хирургу предстоит выполнить операцию в верхней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует обнажить пи­щевод? Какие особенности топографии грудного отдела пи­щевода и сосудов средостения следует при этом учитывать?

Неправильное решение. Для доступа к грудному отделу пищевода рекомендована чресплевральная переднебоковая левосторонняя торакотомия, так как справа расположены дуга аорты и начальный отдел нисходящей части аорты. Для хорошего доступа и ревизии грудного отдела пищевода в его верхней части, как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены.

Правильное решение. Для доступа к грудному отделу пищевода рекомендована чресплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга аорты и начальный отдел нисходящей части аорты. Для хорошего доступа и ревизии грудного отдела пищевода в его верхней части, как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены.

Ситуационная клиническая задача. Венозный отток от грудного отдела пищевода про­исходит как в систему верхней полой, так и воротной вен, благодаря чему вены пищевода; являются частью одного из портокавальных анастомозов. Опишите анатомический путь, по которому кровь из ворот­ной вены через вены пищевода может поступить в верхнюю полую вену.

Правильное решение. При затруднении кровотока по воротной вене дренаж будет происходить преимущественно по венам желудка, венам брюшного отдела пищевода, полунепарную, непарную и верхнюю полую вены.

Неправильное решение. При затруднении кровотока по воротной вене дренаж будет происходить преимущественно по венам диафрагмы, венам брюшного отдела пищевода, полунепарную, непарную и верхнюю полую вены.

Ситуационная клиническая задача. У больного обнаружен рак в нижней части грудного отдела пищевода. При дополнительном исследовании выявлены метастазы в печень. Определите возможные анатоми­ческие пути метастазирования раковых клеток в печень.

Неправильное решение. При раке нижней части грудного отдела пищевода происходит лимфогенное метастазирование в печень по лимфогенным путям через чревные, паракардиальные лимфоузлы и лимфоузлы малого сальника.

Правильное решение. Лимфогенное метастазирование при раке нижней части грудного отдела пищевода происходит в чревные, паракардиальные лимфоузлы и лимфоузлы малого сальника. В печень рак нижней части грудного отдела пищевода дает гематогенные метастазы.

Ситуационная клиническая задача. Перечислите основные этапы радикальной мастэктомии при раке молочной железы.

Правильное решение. Радикальная мастэктомия, выполняемая при раке молочной железы с поражением подмышечных лимфатических узлов, состоит из 4-х этапов:

• хирургический доступ (два полуовальных разреза);

• удаление опухоли молочной железы с грудными мышцами;

• удаление регионарных лимфатических узлов;

• ушивание раны.

Неправильное решение. Радикальная мастэктомия, выполняемая при раке молочной железы с поражением подмышечных лимфатических узлов, состоит из 4-х этапов:

• хирургический доступ (полуовальный разрез);

• удаление опухоли молочной железы до грудной мышцы;

• удаление подключичных лимфатических узлов;

• ушивание раны.

Ситуационная клиническая задача. Больному, страдающему туберкулемой верхних долей обоих легких, показано оперативное лечение. Можно ли выполнить такую операцию пациенту одномоментно на правом и левом легком? Какой хирургический доступ выбрать? В чем будет заключаться оперативный прием?

Правильное решение. Больному возможно выполнить одномоментную резекцию верхних долей обоих легких. Предполагаемый доступ - продольная стернотомия. Оперативный прием - атипичная резекция верхних долей обоих легких.

Неправильное решение. Больному не возможно одномоментно выполнить резекцию верхних долей обоих легких. Резекция верхних долей обоих легких несовместима с жизнью.

У больного, поступившего в хирургическое отделение, диагностирован нижний задний медиастинит. Какими оперативными доступами возможно вскрытие гнойника?

Неправильное решение. Вскрытие гнойника при нижнем заднем медиастините возможно одним из следующих доступов:

• лапаротомия, диафрагмотомия, проникая вдоль аорты до гнойника по Савиных - Розанову;

• задняя или передне-боковая торакотомия по VI межреберью с одновременной медиастинотомией;

• доступ по Насилову с резекцией одного ребра.

Правильное решение. Вскрытие гнойника при нижнем заднем медиастините возможно одним из следующих доступов:

• лапаротомия, диафрагмотомия, проникая вдоль пищевода до гнойника по Савиных - Розанову;

• боковая или передне-боковая торакотомия по VI межреберью с одновременной медиастинотомией;

• доступ по Насилову с резекцией двух-четырех ребер.

Ситуационная клиническая задача. У новорожденного ребенка при первых глотках материнского молока появился кашель, рвота, дыхательные расстройства. До кормления у ребенка наблюдались обильные пенистые выделения изо рта и носа. При зондировании резиновым катетером № 8 через рот на глубину более 20 см (от десен) его конец снова появился во рту. Наличие какой патологии у новорожденного ребенка можно заподозрить? Какие виды этой патологии встречаются? В чем заключается тактика хирурга при этой патологии? В чем состоит основная идея хирургического лечения этой патологии?

Правильное решение. У ребенка атрезия пищевода. В пользу этого говорят обильные пенистые выделения износа и рта, невозможность проведения катетера более 20 см и появление его конца снова в ротовой полости. Достаточно часто атрезия пищевода сочетается с трахео-пищеводным свищом. Различают высокие и низкие атрезии. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода и ликвидация трахео-пищеводного свища. При невозможности наложить прямой анастомоз между концами пищевода (диастаз более 1,5 см) выполняет пластическое замещение отсутствующей части пищевода тонкой кишкой или поперечно-ободочной кишкой (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен).

Неправильное решение. У ребенка грыжа пищевода. В пользу этого говорят обильные пенистые выделения износа и рта, невозможность проведения катетера более 20 см и появление его конца снова в ротовой полости. Достаточно часто грыжа пищевода сочетается с трахео-пищеводным свищом. Различают высокие и низкие грыжи. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида грыжи. Цель – удаление грыжи и ликвидация трахео-пищеводного свища. При невозможности удаления грыжи пищевода выполняет пластическое замещение ущемленной части пищевода (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен).

Ситуационная клиническая задача. Больной, 27 лет, около 2 часов назад внезапно почувствовал сильные боли в левой половине грудной клетки, нехватку воздуха. Травмы не было, легочные заболевания отрицает. Температура тела нормальная. Дыхание над левым легким не выслушивается. При перкуссии определяется коробочный звук слева и смещение средостения вправо. Развитие какой патологии можно заподозрить? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. У больного спонтанный неспецифический пневмоторакс. Больной подлежит госпитализации в хирургическое отделение.

Неправильное решение. У больного спонтанный неспецифический пневмоторакс. Больной подлежит амбулаторному наблюдению у хирурга в поликлинике.

Ситуационная клиническая задача. У мужчины, 35 лет, охотника-промысловика, считающего себя совершенно здоровым, при профосмотре в верхней доле правого легкого обнаружена гомогенная тень округлой формы с четкими границами диаметром около 6 см. Реакция Манту отрицательная. В анализах крови эозинофилия. Какое заболевание можно заподозрить?

Тактика хирурга.

Неправильное решение. У больного туберкулез. Для эхинококк характерны вкрапления извести на фоне округлого образования, мелкие очаговые тени в его окружности, дорожка, ведущая к корню легкого, подплевральная локализация. Для периферического рака легких характерны полициклические края и негомогенная структура. При абсцессе, скорее всего, будет выявлена полость с уровнем жидкости и характерные клинические проявления. В пользу туберкулеза говорит гомогенное образование с четкими границами, эозинофилия.

Правильное решение. У больного эхинококк. Для туберкулеза характерны вкрапления извести на фоне округлого образования, мелкие очаговые тени в его окружности, дорожка, ведущая к корню легкого, подплевральная локализация. Для периферического рака легких характерны полициклические края и негомогенная структура. При абсцессе, скорее всего, будет выявлена полость с уровнем жидкости и характерные клинические проявления. В пользу эхинококка говорит гомогенное образование с четкими границами, эозинофилия.

Ситуационная клиническая задача. У мальчика, 10 лет, в околососковой области справа обнаружено мягкое безболезненное образование. О наличие, какого состояния можно подумать? Оправдана ли будет тактика детского хирурга, решившего вскрыть и дренировать это образование?

Правильное решение. У мальчика гинекомастия. Возникает из-за пролиферации ткани молочной железы в результате гормональных сдвигов в период полового созревания. Для детей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. К периоду полового созревания наблюдается обратное развитие желез. Хирургического лечения не требуется.

Неправильное решение. У мальчика гинекомастия. Возникает из-за пролиферации ткани молочной железы в результате гормональных сдвигов в период полового созревания. Для детей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. Тактика хирурга правильная.

Ситуационная клиническая задача. У девочки, 12 лет, возникло асимметричное набухание молочных желез. При пальпации железы плотные, безболезненные. Какие-либо образования в железе не пальпируются. О наличие, какого состояния можно подумать? В чем будет заключаться рекомендации детского хирурга.

Неправильное решение. У девочки ретенционная киста молочной железы. Требуется хирургическое лечение - сегментарная резекция молочной железы Детский хирург может рекомендовать госпитализацию в х.о.

Правильное решение. У девочки пубертатная гипертрофия молочных желез. Хирургического лечения не требуется. Детский хирург может рекомендовать ЛФК и местно использовать холод.

Ситуационная клиническая задача. Подросток, 15 лет, жалуется на сильный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты с прожилками крови. Около 2 месяцев назад ел кедровые орешки, при этом во время смеха появился приступ кашля. Спустя 3 дня после этого температура тела повысилась до 38 град. При рентгенографии грудной клетки, сделанной после обращения к врачу, изменений в легких не обнаружено. В дальнейшем, практически все время, продолжал беспокоить кашель со скудным отделением мокроты. Отмечалось повышение температуры тела по вечерам. При повторной рентгенографии выявлена нижнедолевая пневмония справа, уменьшение объема нижней доли справа. Что привело к развитию этого состояния? Какой диагноз наиболее вероятен?

Правильное решение. Рентгенологическое исследование не выявило ни абсцесса легких, ни плеврита, равно как и изменений, позволяющих заподозрить опухоль. Для бронхоэктатической болезни не типичен короткий анамнез. Данные анамнеза, напротив, указывают на связь между аспирацией инородного тела (кедровые орешки) и началом заболевания. Нарушение вентиляции нижней доли правого легкого послужило причиной развития ателектаза с присоединением в дальнейшем пневмонии.

Неправильное решение. Рентгенологическое исследование не выявило ни абсцесса легких, ни плеврита. Для бронхоэктатической болезни не типичен короткий анамнез. Данные анамнеза указывают на стремительно развивающуюся диффузную опухоль бронха одной и нижних долей справа, возникшую 2 месяца назад. Нарушение вентиляции нижней доли правого легкого послужило причиной развития ателектаза с присоединением в дальнейшем пневмонии.

Ситуационная клиническая задача. У больной, 35 лет, в ткани правой молочной железы появились болезненные участки уплотнения, спаянные с кожей, дающие тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. Из анамнеза известно, что никто из родственников заболеваниями молочной железы не страдал. Какое заболевание у больной можно заподозрить? Тактика хирурга.

Правильное решение. У больной туберкулез молочной железы. Это заболевание характеризуется наличием болезненных участков уплотнения в железе, спаянных с кожей и дающих тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. В дальнейшем эти участки склонны к изъязвлению и образованию свищей.

Неправильное решение. У больной рак молочной железы. Это заболевание характеризуется наличием болезненных участков уплотнения в железе, спаянных с кожей и дающих тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. Требуется радикальная мастэктомия.

Ситуационная клиническая задача. Одним из ведущих и ранних признаков возможной патологии пищевода являются пенистые выделения изо рта и носа. О какой патологии вправе думать врач? Что необходимо сделать ребенку после их отсасывания и повторного скопления слизи?

Неправильное решение. Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны при сужении пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см. Другим методом диагностики является введение воздуха через катетер при зондировании пищевода. При сужении пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос.

Правильное решение. Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны для атрезии пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см. Другим методом диагностики является введение воздуха через катетер при зондировании пищевода. При атрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос.

Ситуационная клиническая задача. С целью эффективного удаления околоплодных вод и слизи из желудка новорожденному ребенку для предотвращения их возможной аспирации производится зондирование пищевода катетером № 8-10 по шкале Шарьера. Катетер задержался на отметке 14 см. О наличии какой патологии можно подумать? Какую пробу для подтверждения своих догадок необходимо провести ребенку? В случае подтверждения диагноза, какая операция предстоит ребенку в хирургическом плане?

Правильное решение. Невозможность проведения катетера при зондировании пищевода более 14 см говорит о наличии атрезии пищевода. Для подтверждения можно через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос говорит в пользу атрезии пищевода. В случае подтверждения диагноза атрезии пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое лечение. Цель операции – создание анастомоза между концами пищевода. При невозможности наложения прямого анастомоза, показано пластическое замещение дефекта пищевода тонкой или поперечно-ободочной кишкой в несколько этапов.

Неправильное решение. Невозможность проведения катетера при зондировании пищевода более 14 см говорит о наличии патологического сужения пищевода. Для подтверждения можно через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос говорит в пользу сужения пищевода. В случае подтверждения диагноза сужения пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое лечение. Цель операции – расширение суженного участка пищевода. При невозможности расширения, показано пластическое замещение дефекта пищевода тонкой или поперечно-ободочной кишкой в несколько этапов.

Ситуационная клиническая задача. С целью эффективного удаления околоплодных вод и слизи из желудка новорожденному ребенку для предотвращения их возможной аспирации производится зондирование пищевода катетером № 8-10 по шкале Шарьера. Слепой конец катетера при зондировании пищевода снова оказался в ротовой полости. О наличии какой патологии можно подумать? Какую пробу для подтверждения своих догадок необходимо провести ребенку? Какие морфологические варианты этой патологии выделяют? В случае подтверждения диагноза какая операция предстоит ребенку в хирургическом плане?

Неправильное решение. Появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода говорит о наличии патологического расширения пищевода. Конец катетера доходит до расширения, заворачивается и идет в обратном направлении. Для подтверждения расширения можно при зондировании пищевода через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос также будет говорить в пользу атрезии пищевода. Контрастное рентгенологическое исследование позволит точно определить патологическое расширение и место локализации. При подтверждении диагноза расширения пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое вмешательство. Выбор операции зависит объемов и места расширения. Цель – сузить расширенный участок до необходимого размера.

Правильное решение. Появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода говорит о наличии атрезии пищевода. Конец катетера доходит до слепого конца пищевода, заворачивается и идет в обратном направлении. Для подтверждения атрезии можнопри зондировании пищевода через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос также будет говорить в пользу атрезии пищевода. Контрастное рентгенологическое исследование позволит точно определить вариант атрезии и место ее локализации. При подтверждении диагноза атрезии пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое вмешательство. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода.

Ситуационная клиническая задача. При констатации у ребенка атрезии пищевода с наличием сопутствующего трахео-пищеводного свища показана экстренная хирургическая операция. При невозможности наложения прямого анастомоза между сегментами пищевода проксимальный отрезок пищевода мобилизуют, выводят на шею и формируют эзофагостому. Обязательными является перевязка и пересечение трахео-пищеводного свища. Каким образом хирург должен поступить с дистальным отрезком пищевода? В чем состоит идея Г.А. Баирова при создании двойной эзофагостомы?

Правильное решение. Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию наложения двойной эзофагостомы. Идея операции заключается в ликвидации трахео-пищеводного свища, выведение орального конца пищевода на шею и создание из дистального конца пищевода второй эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. На 2 этапе осуществляется пластика пищевода из толстой кишки.

Неправильное решение. Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию наложения тройной эзофагостомы. Идея операции заключается – 1. в ликвидации трахео-пищеводного свища; 2. выведение орального конца пищевода на шею; 3. создание из дистального конца пищевода третьей эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через третье эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. В дальнейшем, на 2 этапе осуществляется пластика пищевода.

Ситуационная клиническая задача. Различают несколько морфологических вариантов врожденных трахео-пищеводных свищей. Назовите их и дайте их анатомическую характеристику. С хирургической точки зрения какой вариант предпочтительней?

Правильное решение. Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого широкого канала (2), пищевод и трахея на достаточно большом протяжении имеют общую стенку (3). Наиболее часто встречается второй вариант. С хирургической точки зрения первые два варианта представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане хирургической техники является вариант, когда пищевод и трахея на большом протяжении имеют общую стенку. В этом случае необходимо пластическое замещение стенок органов на некотором протяжении.

Неправильное решение. Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого широкого канала (2), пищевод и трахея на достаточно большом протяжении имеют общую стенку (3) по месту локализации свищ расположен выше бифуркации трахеи (4) и ниже бифуркации (5). Наиболее часто встречается первый, второй и четвертый вариант. С хирургической точки зрения эти варианты представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане хирургической техники является третий и пятый вариант.

Ситуационная клиническая задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде длинной и узкой фистулы. Место локализации грудной отдел пищевода. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео-пищеводных свищей могут еще встретиться?

Неправильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется с применением местной анастезии. Положение ребенка на левом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1-Т2. В этом случае наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее). Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

Правильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1-Т2. В этом случае наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее). Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

Ситуационная клиническая задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде короткого и широкого сообщения. Место локализации высокое на уровне перехода шейного отдела пищевода в грудной. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео-пищеводных свищей могут еще встретиться?

Правильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Неправильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется с применением местного обезболивания. Положение ребенка на левом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Ситуационная клиническая задача. У больного, 18 лет, выявлен гангренозный абсцесс легкого, осложненный профузным легочным кровотечением. Консервативная гемостатическая терапия эффекта не дает. Тампонада дренирующего бронха и наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеум представляются хирургу малоперспективными. В сложившейся ситуации какой хирургический метод лечения даст наибольший эффект?

Неправильное решение. Больному необходимо вскрыть абсцесс легкого с установлением дренажа плевральной полости. Выполнение этого хирургического вмешательства является единственным средством, позволяющим остановить кровотечение и излечить больного.

Правильное решение. Больному необходимо выполнить резекцию легкого с удалением основного очага (гангренозный абсцесс), а возможно, и пневмонэктомию. Выполнение этого хирургического вмешательства является единственным средством, позволяющим остановить кровотечение и излечить больного.