Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев.

Топографической анатомии и оперативной хирургии

нижней конечности.

Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме «Топографическая анатомия и оперативная хирургия руки»

Под редакцией:

Зав. Кафедрой, д.м.н., проф. Цеймах Е.А.

Коллектив авторов: МеньшиковА.А., Чарова Е.В., Попов В.А.

Барнаул 2016 г.

Методическое пособие для подготовки к ситуационным задачам по топографии нижней конечности.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением в области переднемедиальной поверхности бедра в верхней трети. Рана с пульсирующим кровотечением алой кровью. О повреждении, какого сосуда вероятнее всего можно думать? Тактика хирурга при подобных ранениях этого сосуда.

Правильное решение. По всей вероятности, ранена бедренная артерия. Необходимо расширить рану, наложить на поврежденный сосуд боковой или циркулярный сосудистый шов (по обстоятельствам), предварительно остановив кровотечение из сосуда наложением специальных сосудистых зажимов или турникетов.

Неправильное решение. По всей вероятности, ранена глубокая бедренная артерия. Необходимо расширить рану, наложить на поврежденный сосуд боковой или циркулярный сосудистый шов (по обстоятельствам), предварительно остановив кровотечение из сосуда наложением специальных сосудистых зажимов или турникетов.

Ситуационная клиническая задача. При выделении сосудисто-нервного пучка в пределах канала приводящих мышц хирург повредил нервный стволик, лежащий поверносно на бедренных сосудах. Какой нерв был пересечен?

Правильное решение. Пересечен подкожная ветвь бедренного нерва.

Неправильное решение. Пересечен подкожный нерв запирательного нерва.

Ситуационная клиническая задача. У больного с ушибом области коленного сустава при осмотре отмечена припухлость. Ямки по обеим сторонам надколенника сглажены. О развитии, какого осложнения можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. У больного после травмы возник травматический гонит. Необходимо провести пункцию коленного сустава.

Неправильное решение. У больного после травмы возник травматический гонит. Необходимо провести артротомию коленного сустава.

Ситуационная клиническая задача. У больного в нижней трети голени, в области ее переднелатеральной поверхности имеется рана. При определении зон кожной чувствительности констатировано отсутствие последней на тыле стопы. О повреждении, какого нерва можно думать?

Правильное решение. Вероятно ранение поверхностного малоберцового нерва.

Неправильное решение. Вероятно ранение поверхностного большеберцового нерва.

Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной аварии в нижней трети передней области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Остановить кровотечение в ране не представляется возможным. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать в этом случае для остановки кровотечения? Как называется этот способ остановки кровотечения?

Правильное решение. Необходимо перевязать на протяжении переднюю большеберцовую артерию в средней ее трети.

Неправильное решение. Необходимо перевязать переднюю большеберцовую артерию в наиболее доступном месте в нижнем углу подколенной ямки. Способ остановки кровотечения – магистральный.

Ситуационная клиническая задача. У молодого человека в области тыла стопы в дистальном ее отделе имеется резаная, сильно кровоточащая рана. При осмотре раны хирургом отмечено ее расположение в поперечной плоскости по отношению к продольной оси конечности. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать на протяжении в этом случае?

Правильное решение. Целесообразно перевязать на протяжении тыльную артерию стопы.

Неправильное решение. Целесообразно перевязать на протяжении переднюю большеберцовую артерию в нижней трети голени.

Ситуационная клиническая задача. У больного после ранения передней области голени в средней трети образовалась отвисшая стопа. О повреждении, какого нерва можно думать в этом случае?

Правильное решение. Поврежден глубокий малоберцовый нерв.

Неправильное решение. Поврежден поверхностный малоберцовый нерв.

Ситуационная клиническая задача. У больного после внутримышечной инъекции в ягодичной области появились боли. При осмотре хирург обратил внимание на припухлость, покраснение кожи и наличие флюктуации в верхнем латеральном квадранте ягодичной области. О развитии, какого осложнения у больного после внутримышечной инъекции можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. У больного скорее всего развился постинъекционный абсцесс. Необходимо вскрытие гнойного очага продольным разрезом по ходу мышечных волокон.

Неправильное решение. У больного скорее всего развился постинъекционный абсцесс. Необходимо вскрытие гнойного очага разрезом поперек мышечных волокон.

Ситуационная клиническая задача. При обследовании больного, в анамнезе у которого было ножевое ранение области подколенной ямки, при аускультации сосудов определяется дрожание, отдаленно напоминающее кошачье мурлыканье. О развитии, какого осложнения после травмы подколенной ямки можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. У больного артериовенозная аневризма подколенной области с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока. Необходима операция по удалению аневризмы и восстановлению нормального кровотока.

Неправильное решение. У больного после травмы произошло рубцовое сужение подколенной артерии, что с периодичностью замедляет кровоток и изменяет аускультативный звук. Необходима операция по высвобождению артерии из рубцового сужения и восстановлению нормального кровотока.

Ситуационная клиническая задача. Больная жалуется на сильные, распирающего характера боли правой голени, отек стопы и голени, повышение температуры до 39 град. С. Больна в течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения голеностопного сустава резко ограничены. При пальпации определяется болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка. О каком, вероятнее всего, заболевании у больной можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. У больной тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Необходима госпитализация в хирургическое отделение с последующей консультацией ангиолога.

Неправильное решение. У больного позвоночная поясничная спинномозговая грыжа с защемлением корешков иннервирующих мышц голени, и вызывающих болевой синдром.

Ситуационная клиническая задача. У больного, страдающего сахарным диабетом, отмечается развитие сухой гангрены ногтевых фаланг пальцев стопы. Какая операция может быть рекомендована больному в этом случае?

Правильное решение. Необходима экзартикуляция пальцев на уровне плюсне-фаланговых суставов стопы по Гаранжо.

Неправильное решение. Необходима ампутация стопы по Шарпу с перепиливанием плюсневых костей и закрытием их подошвенным лоскутом.

Ситуационная клиническая задача. При осмотре больного с отморожением нижних конечностей определена демаркационная линия, проходящая на уровне середины плюсневых костей. Перечислите операции, представляющиеся возможными для выполнения больному в данном случае? Какой из них Вы бы отдали предпочтение?

Возможны два варианта. Первый - ампутация с перепиливанием плюсневых костей по Шарпу. Второй - экзартикуляция в суставе Лисфранка.

Правильное решение. Более предпочтительной является первая операция.

Неправильное решение. Более предпочтительной является вторая операция.

Ситуационная клиническая задача. У больного с травмой в области стопы имеется размозженная рана. Область пятки вне зоны поражения. Какую операцию следует выполнить больному в данном случае?

При отсутствии противопоказаний возможно выполнение костно-пластической ампутации голени по:

Правильное решение. Пирогову.

Неправильное решение. Неймарку.

Ситуационная клиническая задача. У больного после выполнения костно-пластической ампутации голени по Пирогову развился остеомиелит пяточной кости. Назовите одну из наиболее вероятных причин его возникновения. Какую ампутацию и на каком уровне необходимо сделать больному в этом случае?

При операции вероятнее всего были повреждены пяточные ветви задней большеберцовой артерии и малоберцовая артерия с занесением в рану инфекции.

Необходимо по возможности провести лоскутную кожно-фасциальную ампутацию голени в:

Правильное решение. Нижней трети.

Неправильное решение. Средней трети.

Ситуационная клиническая задача. У больного ранение подколенной артерии. На конечность наложен жгут. Соединить поврежденный сосуд с помощью сосудистого шва не представляется возможным. Какую операцию необходимо выполнить больному?

Правильное решение. Следует учесть функциональную недостаточность коллатералей при перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого дефекта и невозможности наложения сосудистого шва, дефект нужно заместить аутотрансплантатом из большой подкожной вены.

Неправильное решение. Область коленного сустава имеет хорошо развитую сеть коллатерального кровообращения, поэтому перевязка подколенной артерии не приведет к нарушению кровоснабжения голени и стопы.

Ситуационная клиническая задача. Какая ампутация показана, в случае если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например анаэробной инфекцией?

Правильное решение. Вторичная.

Неправильное решение. Первичная.

Ситуационная клиническая задача. У больного с острой ишемией нижней конечности отсутствует пульсация подколенной артерии и артерий стопы. Пульсация бедренной артерии в бедренном треугольнике усилена. На основании каких признаков хирург исключил предположения о заинтересованности в окклюзии берцовых артерий, подколенной артерии, бедренной артерии на уровнях нижней и средней третей. К какому решению пришел хирург? Что необходимо выполнить больному?

Правильное решение. У пациента окклюзия бедренной артерии на уровне верхней трети бедра. На это указывает усиленная ее пульсация выше эмбола. Больному показана срочная операция тромбэмболэктомии.

Неправильное решение. У пациента вероятно окклюзия бедренной артерии на уровне верхней трети бедра. На это указывает усиленная ее пульсация выше эмбола. Срочная операция больному не показана в связи с диагностическими трудностями определения места тромба и сложностью проведения оперативной тромбэмболэктомии.

Ситуационная клиническая задача. На практическом занятии по оперативной хирургии по теме «Операции на сосудах» студент на вопрос преподавателя о сути операции Маделунга при варикозном расширении вен ответил, что операция заключается в чрескожном прошивании варикозных вен кетгутом. Прав ли он?

Правильное решение. Студент не прав. Операция Маделунга заключается в широком доступе к большой подкожной вене на всем протяжении участка подлежащего удалению, тщательному выделению и перевязке всех боковых ветвей, перевязке большой подкожной вены и удалению участка вены с варикозными узлами.

Неправильное решение. Студент прав. Операция Маделунга заключается в чрескожном прошивании варикозных вен кетгутом.

Ситуационная клиническая задача. При травматическом повреждении конечности и тяжелом состоянии мальчику, 9 лет выполняется ампутация голени быстрым способом. Кожу с подкожной клетчаткой оттягивают кверху и циркулярно пересекают. Мышцы голени пересекают по высоте оттянутой кожи. Производят опил большеберцовой кости, на этом же уровне пересекают малоберцовую кость. Раздельно обрабатывают и перевязывают сосуды и нервы. Мышцы и фасцию сшивают кетгутом. На кожу накладывают редкие швы шелком. Вводят резиновые дренажи. Найдите в действиях хирурга ошибку. В чем заключаются особенности производства а ампутаций у детей?

Правильное решение. При производстве ампутаций у детей малоберцовая кость пересекается на 3 - 5 см короче большеберцовой, в виду того, что ее рост происходит интенсивнее. При пересечении костей голени на одном уровне возможна перфорация мягких тканей растущей малоберцовой костью.

Неправильное решение. При производстве ампутаций у детей малоберцовая кость пересекается на 3 - 5 см длиннее большеберцовой, в виду того, что ее рост происходит медленнее. При пересечении костей голени на одном уровне возможна перфорация мягких тканей растущей большеберцовой костью.

Ситуационная клиническая задача. Как называется ампутация, в случае если она проводится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения?

Правильное решение. Первичная.

Неправильное решение. Срочная.

Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая сочетанная травма с переломом таза и бедра. Наблюдается паралич четырёхглавой и портняжной мышц, невозможно разгибание голени, исчез коленный рефлекс, нарушилась чувствительность по передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Какой нерв травмирован?

Правильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения бедренного нерва.

Неправильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения седалищного нерва.

Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая сочетанная травма с переломом таза и бедра. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения двигательной функции мышц голени. Какой нерв травмирован?

Правильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения седалищного нерва.

Неправильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения бедренного нерва.

Ситуационная клиническая задача. Больной не может наступать на пятку, передвигается шаркающей походкой, сильно выбрасывая стопу больной ноги вверх и вперед. Снижается чувствительность голени и внутренней поверхности стопы, непосредственно сама стопа повисает с поворотом внутрь. Зачастую болезнь появляется, как осложнение после инфекции, но чаще всего последствие травмы. Какой нерв поражен?

Правильное решение. Малоберцовый.

Неправильное решение. Большеберцовый.

Ситуационная клиническая задача. Больной после перелома большой бедренной кости не может ходить на носках, согнуть стопу, согнуть пальцы, повернуть стопу внутрь. Нарушена чувствительность задней поверхности голени, подошв, подошвенной поверхности пальцев. Характерны изменения в походке. Больной, не имея возможности наступать на носки, передвигается на пятках. Отсутствует ахиллов рефлекс. Какой нерв поврежден?

Правильное решение. Большеберцовый.

Неправильное решение. Малоберцовый.

Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнаружи. Какой нерв поражен?{\

Правильное решение. Седалищный.

Неправильное решение. Бедренный.

Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнутри. Какой нерв поражен?

Правильное решение. Бедренный.

Неправильное решение. Седалищный.

Министерство здравоохранения российской федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский институт

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев.

Топографической анатомии и оперативной хирургии лицевого отдела головы

Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме «Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы»

Под редакцией:

Зав. Кафедрой, д.м.н., проф. Цеймах Е.А.

Коллектив авторов: МеньшиковА.А., Чарова Е.В., Попов В.А.

Барнаул 2016 г.

Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев по теме «Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы».

Вопросы, объяснения и комментарии составлены на основе второго издания учебного пособия «Ситуационные и тактические задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских факультетов» подготовленного коллективом сотрудников кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Алтайского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессор Цеймах Е.А.).

Предлагаемые ситуационные и тактические задачи необходимы для самостоятельной подготовки к тестовому контролю по теме «Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы», а так же для подготовки к экзамену по предмету, где одним из вопросов в билете является клиническая ситуационная задача.

Учебное пособие по теме «Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы » рекомендовано для студентов 3-4 курсов медицинских факультетов (лечебного, педиатрического), врачей-интернов хирургов, врачей-интернов детских хирургов и врачей – хирургов слушателей ФУВ.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы

Ситуационная клиническая задача. У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса отмечается расстройство вкуса в задней трети языка, потеря чувствительности в верхней половине глотки, нарушение глотания, попадание жидкой пищи в нос, охриплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Назовите причину появления этих симптомов. Дайте анатомо-функциональное объяснение каждого из этих симптомов.

Неправильное решение. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода II III VI пар черепных нервов в области яремного отверстия. При поражении тройничного нерва (IX пара) наблюдаются расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (XХ пара) нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении тройничного нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XХ пары черепных нервов.

Правильное решение. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода IX, X, XI пар черепных нервов в области яремного отверстия. При поражении языкоглоточного нерва (IX пара) наблюдаются расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (X пара) нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении блуждающего нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XI пары черепных нервов.

Ситуационная клиническая задача. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен хирургический доступ? С какими анатомическими структурами должен встретиться хирург?

Правильное решение. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей лицевого нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из преддверия полости рта.

Неправильное решение. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей блуждающего нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви блуждающего нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из преддверия полости рта.

Ситуационная клиническая задача. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус. Какие анатомические особенности строения вен лица способствуют распространению инфекции?

Неправильное решение. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток крови по скуловой вене (в норме кровь оттекает по скуловой вене по направлению к наружной яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по скуловой вене, носовой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в них клапанов.

Правильное решение. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток крови по лицевой вене (в норме кровь оттекает по лицевой вене по направлению к внутренней яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по лицевой вене, угловой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в них клапанов.

Ситуационная клиническая задача. У больного гнойный паротит. Какими разрезами можно вскрыть гнойный паротит? Какой разрез предпочтителен в косметическом плане?

Неправильное решение. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке учитывать ход ветвей тройничного нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов возможно использование вертикальных разрезов по ходу ветвей тройничного нерва. Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему краю нижней челюсти.

Правильное решение. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке учитывать ход ветвей лицевого нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов возможно использование радиальных разрезов по ходу ветвей лицевого нерва. Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти.

Ситуационная клиническая задача. Во время вскрытия лобной пазухи по Риттер-Янсену у мальчика 14 лет хирург через небольшое трепанационное отверстие в лобной пазухе удалил гной и измененную слизистую и зашил наглухо рану мягких тканей. Все ли условия выполнены хирургом для обеспечения выздоровления и предотвращения рецидива?

Правильное решение. Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного.

Неправильное решение. Лобная пазуха сообщается с нижним носовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного.

Ситуационная клиническая задача. Выполняя операцию вскрытия верхнечелюстной пазухи по Колдуэлл-Люку, хирург через отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи, удалил из полости гной и измененную слизистую оболочку. Слизистая оболочка преддверия рта ушита кетгутом. Какая ошибка допущена хирургом? Что нужно сделать для ее исправления?

Правильное решение. Верхнечелюстная пазуха сообщается с нижним носовым ходом. После проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом.

Неправильное решение. Верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом. После проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи со средним носовым ходом.

Ситуационная клиническая задача. При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области.

Неправильное решение. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее медиальный участок, расположенный в глубокой клетчатки лица вблизи от глотки. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват гноетечение из вехней части глотки. Вторым "слабым местом" является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отдела околоушно-жевательной области.

Правильное решение. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее верхне-задний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым "слабым местом" является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отдела окологлоточного пространства.

Ситуационная клиническая задача. У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление таких симптомов? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов?

Правильное решение. Скорее всего поражен лицевой нерв и его верхние ветви (височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается при параличе лобной мышцы, расширение глазной щели - при параличе круговой мышцы глаза, дряблость щеки - при параличе щечной мышцы в окружности носа и рта. Невозможность плотного смыкания губ можно объяснить параличом круговой мышцы рта, а опущение угла рта - от сокращения мышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируются краевой ветвью нижней челюсти.

Неправильное решение. Скорее всего, поражен тройничный нерв и его верхние ветви (височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается при параличе лобной мышцы, расширение глазной щели - при параличе круговой мышцы глаза, дряблость щеки - при параличе щечной мышцы в окружности носа и рта. Невозможность плотного смыкания губ можно объяснить параличом круговой мышцы рта, а опущение угла рта - от сокращения мышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируются краевой ветвью нижней челюсти.

Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения?

Неправильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению тройничного нерва в его костном канале.

Правильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале.

Ситуационная клиническая задача. В стоматологии при выполнении инфраорбитальной анестезии анестетик вводится в подглазничный канал через подглазничное отверстие. Возникло осложнение – диплопия. Что произошло? Почему возникло осложнение?

Правильное решение. Произошло проникновение анестетика в глазницу и блокирование мышц глазного яблока.

Неправильное решение. Произошла травма иглой нервного ствола, и развился неврит подглазничного нерва.

Ситуационная клиническая задача. Каким нервом обеспечивается чувствительная иннервация на лице?

Неправильное решение. N. facialis - VII пара;

Правильное решение. N. trigeminus - V пара.

Ситуационная клиническая задача. Ветви какого нерва проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства необходимо обезболивать при проводниковой анестезии?

Неправильное решение. N. facialis - VII пара;

Правильное решение. N. trigeminus - V пара.

Ситуационная клиническая задача. Вывих челюсти сопровождается смещением головки височно-нижнечелюстного сустава по сравнению с ее нормальным расположением. Данный недуг задействует только нижнюю челюсть, так как ее верхняя часть всегда неподвижна и никогда не меняет свое положение. В каком направлении может смещаться головка нижней челюсти?

Неправильное решение. Только вперед.

Правильное решение. Вперед или назад.

Ситуационная клиническая задача. После автомобильной травмы лицевой части головы пострадавшего привезли в травмпункт и хирург при осмотре выявил болезненность движения нижней челюсти и кровоподтеки из ушных раковин. Какой предварительный диагноз может быть поставлен?

Неправильное решение. Травма барабанной перепонки и среднего уха в результате нарушения целостности височной кости, где расположен слуховой аппарат.

Правильное решение. Задний вывих височно-нижнечелюстного сустава с разрушением стенки наружного слухового прохода.

Ситуационная клиническая задача. При переднем одностороннем вывихе височно-нижнечелюстного сустава (смещение сустава только на одной из сторон) происходит смещение подбородка. В какую сторону он смещается?

Правильное решение. В здоровую сторону.

Неправильное решение. В больную сторону.

Ситуационная клиническая задача. Как можно охарактеризовать привычный вывих нижней челюсти?

Правильное решение. Вывих височно-нижнечелюстного сустава неоднократно повторяющийся.

Неправильное решение. Врожденный вывих височно-нижнечелюстного сустава.

Ситуационная клиническая задача. Кровотечение обычно со­провождает закрытые переломы средней трети лица. Иногда, при диффуз­ном повреждении основания мозга, источником кровотечения являются разрывы в системе сон­ных артерий или венозных синусов ТМО. Диффуз­ное кровотечение обычно сопро­вождает переломы верхней челюсти по Ле Фор. В подавляющем большинстве случаев кровотечение прекращается спонтанно. В редких случаях для его остановки требуется про­водить специальные мероприятия. О каком кровотечении необходимо думать в первую очередь?

Правильное решение. Из носа и носоглотки. Оно может быть в большинстве случаев легко остановлено проведением переднезадней тампо­нады носа, если источник кровотечения находит­ся в носу или носоглотке.

Неправильное решение. Из наружного слухового прохода. Оно может быть в большинстве случаев легко остановлено проведением тампо­нады уха, так как источник кровотечения находит­ся в средней черепной ямке и связан с травмой височной кости.

Ситуационная клиническая задача. Жировые ткани в щеках названы комками (комочками) Биша по имени французского анатома, впервые описавшего их характеристики и свойства. В организме они выполняют две основные функции: облегчают младенцам процесс сосания (поэтому практически у всех детей такие пухлые щечки), и обеспечивают плавное скольжение жевательных и щечных мышц во время еды, а также защищают их от возможных наружных травм. С возрастом необходимость в комочках отпадает, они постепенно уменьшаются в размере, точнее – не происходит их роста на фоне развития других тканей. Детская припухлость спадает со щек, появляются ямочки, четче выделяются скулы. Жировые отложения под кожей щек могут доставлять людям исключительно эстетические неудобства, с медицинской точки зрения они не являются патологией, независимо от размера и формы. Как правило, удаляют, уменьшают или перемещают их в случае, если у пациента: имеются явные жировые излишки на щеках; изначально круглая форма лица, усиленная жировыми отложениями; с возрастом опустились щеки; и углубились носогубные складки; или появились иные эстетически обоснованные предпосылки к уменьшению объема скул и щек. С помощью иссечения комочков можно заметно скорректировать нижнюю часть лица, визуально его омолодить и разгладить. Как проводится удаление комков Биша?

Правильное решение. Операция может проводиться как под местным наркозом, так и под общей анестезией. Выбор метода обезболивания остается на усмотрение врача. Хирург выполняет небольшой (1-2 см) надрез на внутренней поверхности щек, через который получает доступ к жировым излишкам. Сколько именно их удалять – определяется в зависимости от пожеланий пациента и особенностей формы лица.

Неправильное решение. Операция может проводиться как под местным наркозом, так и под общей анестезией. Выбор метода обезболивания остается на усмотрение врача. Хирург выполняет небольшой (1-2 см) надрез на щеке по носогубной складке, через который получает доступ к жировым излишкам. Сколько именно их удалять – определяется в зависимости от пожеланий пациента и особенностей формы лица.

Ситуационная клиническая задача. На первом месте среди осложнений фурункула лица можно назвать тромбофлебит вен и тромбозы синусов. Чаще всего возникает тромбофлебит угловой вены, передней или задней ветвей лицевой вены, редко — общей лицевой, глазных вен. Наиболее опасен тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, из которых чаще всего поражается кавернозный синус. Проникновение инфекции в синус приводит к его полному или частичному тромбозу. Тромбоз синусов, если не предприняты своевременные меры или они не дали результатов, приводит к менингоэнцефалиту. Какие особенности лечения фурункула необходимо соблюдать, чтобы избежать распространение инфекции?

Правильное решение. Лечение фурункулов и карбункулов головы и их осложнений основано на использовании терапевтического комплексного воздействия на местный патологический процесс, на общее состояние организма. Для этого в основном применяют консервативные методы и только при некоторых осложнениях прибегают к операции в специализированном стационаре.

Неправильное решение. Лечение фурункулов и карбункулов головы и их осложнений основано на экстренном хирургическом вмешательстве, можно в поликлинических условиях для воздействия на местный патологический процесс, с подключением общетерапевтических методов, включая воздействие на общее состояние организма.

Ситуационная клиническая задача. У больного после гнойного воспаления в височной кости внутреннего и среднего уха возникли нарушения на лице - глаз не закрывается, глазная щель остается открытой, угол рта на больной стороне опущен. Что произошло, чем осложнилось первичное заболевание?

Правильное решение. Возник паралич или парез лицевого нерва, который проходит по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом.

Неправильное решение. Возник паралич или парез третей ветви тройничного нерва, который проходит по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом.

Ситуационная клиническая задача. В косметической хирургии после операций на лице иногда возникают осложнения, когда лицевая вена и ее притоки тромбируются или сдавливаются отечной жидкостью или экссудатом. Нарушение венозного оттока вниз приводит к формированию ретроградного пути венозного оттока. Ретроградное направление движения крови вверх может способствовать продвижению септического эмбола до пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита, или пиемии. Каковы пути продвижения инфекции?

Правильное решение. Лицевая вена - крыловидное сплетение - инфраорбитальная вена - венозное сплетение овального отверстия - верхняя орбитальная вена - пещеристая пазуха.

Неправильное решение. Лицевая вена – щечная вена - носовое сплетение - глазное сплетение - пещеристая пазуха.

Ситуационная клиническая задача. Какую патологию может вызывать гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе?

Правильное решение. Паралич лицевого нерва, кровотечение из наружной сонной артерии или позадичелюстной вены.

Неправильное решение. Паралич третьей ветви тройничногог нерва, кровотечение из внутренней сонной артерии или височной вены.

Ситуационная клиническая задача. У больного наблюдается длительное заболевание маляров нижней челюсти. Лечение в домашних условиях ни к чему не привели, заболевание лишь обострилось и осложнилось потерей чувствительности соответствующей половиной нижней губы и подбородка. Что произошло?

Правильное решение. Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего в кости нижний альвеолярный нерв.

Неправильное решение. Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего в кости жевательный нерв.

Ситуационная клиническая задача. У пациента стоматологической клиники наблюдается хроническое поражение нижних коренных зубов нижней челюсти, постоянные боли и недавно появилась проблема - затрудненное открывания рта – тризм. Что можно предположить у пациента?

Правильное решение. У пациента флегмона нижней челюсти с вовлечением в процесс медиальной крыловидной мышцы.

Неправильное решение. У пациента флегмона нижней челюсти с вовлечением в процесс латеральной крыловидной мышцы.

Ситуационная клиническая задача. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, крылонебной ямки и глазницы. Сообщается ли эта клетчатка с клетчаткой щечной области, известной под названием жировые тала Биша, и может ли флегмона после косметической операции по удалению жировых тел Биша достичь основания черепа?

Правильное решение. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков распространяясь к верху, покрывает изнутри височную мышцу и у ее переднего края у скуловой дуги переходит в щечную клетчатку известную под названием тел Биша, и поэтому флегмона после косметической операции по удалению жировых тел Биша может достичь основания черепа

Неправильное решение. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков распространяясь к верху, достигает отверстий на основании черепа, крылонебной ямки и глазницы, внизу и спереди она в щечную клетчатку известную под названием тел Биша не переходит и поэтому флегмона после косметической операции по удалению жировых тел Биша не может достичь основания черепа.