Министерство здравоохранения российской федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский институт

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев.

Топографической анатомии и оперативной хирургии

верхней конечности.

Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме «Топографическая анатомия и оперативная хирургия руки»

Под редакцией:

Зав. Кафедрой, д.м.н., проф. Цеймах Е.А.

Коллектив авторов: МеньшиковА.А., Чарова Е.В., Попов В.А.

Барнаул 2016 г.

Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев.

Вопросы, объяснения и комментарии составлены на основе второго издания учебного пособия «Ситуационные и тактические задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских факультетов» подготовленного коллективом сотрудников кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Алтайского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессор Цеймах Е.А.).

Предлагаемые ситуационные и тактические задачи необходимы для самостоятельной подготовки к тестовому рубежному контролю, итоговому тестированию для оценки усвоения знаний за семестр и подготовки к экзамену по предмету, где одним из вопросов в билете является клиническая ситуационная задача.

Вопрос: Больному по поводу гнойного артрита плечевого сустава произвели заднюю артротомию. После операции нарушилась функция отведения конечности. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции?

Решение: При задней артротомии был ранен подмышечный нерв. Артротомию плечевого сустава необходимо проводить спереди. Линия разреза начинается от клювовидного отростка лопатки и идет вниз по переднему краю дельтовидной мышцы.

Вопрос: В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач не поставил в известность хирурга о поступившем больном и ограничился обезболиванием. На следующий день хирург осмотрел больного и провел вправление вывиха, однако функция конечности осталось нарушенной. Какие анатомические образования могли быть повреждены при вывихе в плечевом суставе? В чем ошибка дежурного врача, принимавшего больного?

Решение: Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с вправлением вывиха может привести к ущемлению подмышечного нерва, который огибает шейку плеча, проходя в четырехстороннем отверстии. Возможны повреждения других сосудисто-нервных образований подмышечной области, а также сдавление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящей в межбугорковой борозде.

Вопрос: Доставлен больной с ножевым ранением медиальной поверхности верхней трети плеча. Кисть на поврежденной руке имеет характерный вид «когтистой лапы». Какой нерв поврежден? Тактика хирурга.

Решение: Поврежден локтевой нерв. Нужно наложить эпиневральные швы на поврежденный нерв или направить больного в ближайший центр микрохирургии для наложения периневральных микрошвов на нервные пучки.

Вопрос: В травматологическое отделение поступил больной с ранением в области латеральной поверхности нижней трети левого плеча. В области раны сильное кровотечение. Кисть на поврежденной конечности свисает. О повреждении, каких сосудисто-нервных образований можно предполагать? Тактика хирурга.

Решение: Поврежден лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые проходят вместе в канале ло нерва на плече. Тактика хирурга будет заключаться в остановке кровотечения и наложении эпиневральных швов на лучевой нерв.

Вопрос: Наложение жгута на среднюю треть плеча для остановки кровотечения или длительное опирание средней трети плеча на операционный стол во время наркоза при положении пациента на спине приводит иногда к парезу кисти. Какой нерв в этих случаях ущемляется?

Решение: Лучевой нерв.

Вопрос: Наложение жгута на среднюю треть плеча для остановки кровотечения иногда к парезу кисти в результате придавления радиального нерва к кости в виду их близкого взаиморасположения. Где необходимо накладывать жгут?

Решение: Проксимальнее середины плеча.

Вопрос: К хирургу обратился больной с жалобами на затруднение разгибания пальцев кисти в области сросшегося перелома верхней трети плеча. Какие причины могли привести к появлению указанной симптоматики, если в течение 1,5 месяцев после наложения гипсовой повязки таких жалоб не было?

Решение: Формирование костной мозоли в месте перелома, по всей видимости, привело к сдавлению лучевого нерва, что и послужило причиной указанной симптоматики. При отсутствии эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение (невролиз).

Вопрос: У больного с сухожильным панарицием I пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения?

Решение: При гнойном воспалении I пальца кисти (сухожильный панариций) возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова - Парона). Необходимо сделать разрез длиной 8 - 10 см на передне-боковой поверхности лучевой стороны предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны в обязательном порядке создают контрапертуру.

Вопрос: На ладонной поверхности в области гипотенора, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Повязкой и в ране кровотечение остановить не удается. О повреждении, какого сосуда вероятнее всего нужно думать? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья для остановки кровотечения?

Решение: Ранена поверхностная артериальная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией. Необходимо перевязать локтевую артерию выше лучезапястного сустава и наложить тугую повязку на область чуть ниже лучезапястного сустава для пережатия ветви из лучевой артерии.

Вопрос: На ладонной поверхности, ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удается. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении в нижней трети предплечья для остановки кровотечения?

Решение: При ранении повреждена поверхностная ладонная дуга, образованная основным стволом локтевой артерии. Этот сосуд следует перевязать в первую очередь. Возможно, возникнет необходимость в перевязке поверхностной ветви лучевой артерии в области лучезапястного сустава сразу над тенором.

Вопрос: У больного перелом костей предплечья в нижней трети. Какой нерв может быть поврежден при переломе костей предплечья в этом месте или же вовлечен в сформировавшуюся костную мозоль при сращении отломков костей?

Решение: При одновременном переломе двух костей предплечья возможны повреждения локтевого и лучевого нервов.

Вопрос: У больного глубокая рана в области средины ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки локализовано только в области раны. Чем можно объяснить сильные боли? В каком слое локализуется инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека на тыльной стороне ладони?

Решение: Инфильтрат вероятнее всего располагается в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного фасциального футляра. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.

Вопрос: У больного диагностирован панариций I пальца. Воспалительный процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, а затем и на мизинец. Как называется этот симптом?

Решение: У больного развилась U - образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев не ограничиваются пределами пальцев и переходят на ладонную поверхность кисти, достаточно близко располагаясь друг от друга.

Вопрос: При обследовании больного с панарицием V пальца хирург обнаружил резкий отек тканей всего пальца, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Активные движения пальцем практически отсутствуют. При пассивном разгибании больной отмечает резкую болезненность. Какие анатомические структуры вовлекаются в гнойный процесс при сухожильном панариции V пальца? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Решение: У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендобурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова ввиду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному показано дренирование локтевой сумки и клетчаточного пространства Пирогова.

Вопрос: В хирургический кабинет поликлиники за помощью обратился больной с колотой инфицированной раной в области возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38 град., гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество гноя. О каком заболевании может думать хирург? Какое хирургическое лечение показано больному?

Решение: У больного воспалительный процесс в области латерального мышечно-фасциального ложа ладони. Необходимо провести дренирование очага воспаления разрезом на 1 - 2 см кнаружи от складки тенора, не заходя в "запретную зону" кисти. Разрез по кожной складке к основанию большого пальца не может быть достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области «запретной зоны» кисти.

Вопрос: К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на распирающие, пульсирующие боли в указательном пальце, озноб. Накануне больному в поликлинике хирургом была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки. Ночью перед повторным обращением к хирургу больной не спал. О развитии, какого осложнения вероятнее всего идет речь? Какая ошибка допущена хирургом при первичном обращении? В чем будет заключаться тактика хирурга при повторном обращении больного за помощью?

Решение: У больного скорее всего кожно-подкожный панариций (панариций в форме "запонки"), который не был своевременно диагностирован хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренирования надкостной клетчатки фаланги клюшкообразным разрезом по Канавеллу.

Вопрос: У больного с нагноившейся мозолью появились припухлость и отек кисти. Отечность распространилась на тыл кисти, появился озноб, боли в области мозоли резко усилились. О развитии, какого заболевания можно думать? В чем будет состоять тактика хирурга?

Решение: При нагноившейся мозоли экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти. Это объясняется особенностями строения подкожной клетчатки кисти. В приведенном случае это и имеет место. Развившуюся флегмону необходимо вскрыть. Это достигается двумя разрезами на ладонной поверхности кисти по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца. При этом нужно помнить о локализации «запретной зоны» кисти. Оба разреза необходимо тупо соединить под апоневрозом.

Вопрос: У больного рана в области медиальной поверхности средней трети плеча с сильным артериальным кровотечением из крупного сосуда. Какой сосуд поврежден? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Решение: В процессе выполнения ПХО необходима остановка кровотечения. Предпочтительна перевязка артерии на протяжении. Вероятнее всего речь идет о плечевой артерии. Проекционная линия этого сосуда проходит по медиальной борозде плеча.

Вопрос: В грудном треугольнике подмышечной области подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее от нее располагается подмышечная артерия. Что происходит на этом уровне с элементами плечевого сплетения? Как называются эти анатомические образования нервов? Где они располагаются?

Решение: В грудном треугольнике подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, медиальный и задний пучки, прилежащие к артерии с соответствующих сторон.

Вопрос: В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения сформируются длинные нервы верхней конечности. Назовите эти нервы.

Решение: В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения формируются длинные нервы - срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой.

Вопрос: Один из нервов плечевого сплетения косо сверху вниз и назад пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава. Этот участок находится между сухожилием трехглавой мышцы (с медиальной стороны) и подлопаточной мышцей (сверху). При вывихах плеча такое расположение этого нерва обеспечивает его компрессию. Назовите этот нерв.

Решение: Подмышечный нерв.

Вопрос: На уровне средней трети плеча сзади между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы и бороздкой на плечевой кости формируется канал для прохождения сосудов и нервов. Назовите этот канал. Что в нем проходит, если известно, что повреждение сосуда, проходящего в этом канале, вызовет массивное кровотечение, а повреждение нерва проявится развитием симптома «отвисшей кисти» - («тюленья лапа»)?

Решение: В средней трети плеча формируется плечемышечный канал. Содержимым его являются внутренняя (глубокая) артерия плеча и лучевой нерв. Перелом плечевой кости в зоне проекции этого канала сопровождается не только кровотечением из внутренней плечевой артерии, но и повреждением лучевого нерва, проявляющимся симптомом «отвисшей кисти» (тюленья лапа).

Вопрос: При первом осмотре новорожденного ребенка, родившегося у женщины, 28 лет, с патологическим течением родов, в области ключицы справа обнаружена незначительная припухлость мягких тканей. При пальпации этой области ребенок проявляет беспокойство. В спокойном состоянии поведение ребенка ничем не отличается от поведения здорового. Прикладывание пальцев к области ключицы и движения рукой позволяет ощутить крепитацию. Наличие какой патологии можно подозревать у ребенка? Хирургическая тактика?

Решение: Это перелом ключицы. При патологических родах перелом ключицы – явление достаточно частое. Наиболее постоянным и достоверным признаком перелома ключицы является подвижность в области ключицы и крепитация. Поднадкостничные переломы ключицы нередко диагностируются через 5-7 дней, когда появляется большая костная мозоль в области ключицы. Лечение консервативное – достаточно прибинтовать руку к туловищу на 7 дней, подложив ватную подушечку в подмышечную впадину.

Министерство здравоохранения российской федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский институт