Переливание крови

11

Выбор трансфузионной тактики восполнения острой кровопотери

б)Характеристика эритроцитосодержащих сред

Эритроцитная масса наиболее распространённая трансфузионная среда,

гематокрит который находится в пределах 65-80% ( в среднем, 70%).

Переливание эритроцитной массы является методом выбора для восстановления кислородтранспортной функции крови. Пациенты с хронической анемией, сердечной недостаточностью, и лица пожилого возраста обычно плохо переносят резкое увеличение крови. Поэтому переливание эритроцитной массы им наиболее целесообразно при сниженной кислородной ёмкости крови, т. к. при минимальном увеличении объёма крови вследствие роста количества циркулирующих эритроцитов существенно улучшается доставка кислорода к тканям. Кроме того, негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови, что объясняется удалением большинства лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы в процессе

12

заготовки эритроцитной массы. Одновременноснижается риск передачи вирусной инфекций.

Эритроцитная масса фенотипированная – трансфузионная среда, в

которой определены не менее 5 антигенов вне антигенов А, В и D системы Rh.

Назначается она при необходимости учёта иммунологического будущего реципиента с целью предупреждения аллоиммунизации против антигенов других иммуногенных групп крови.

Эритроцитная взвесьэритроцитная масса в ресуспендирующем,

консервирующем растворе ( соотношение эритроцитов и раствора определяет гематокрит этой трансфузионной среды, а состав раствора длительность хранения). Практически такая трансфузионная среда представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов (уровень белка в ней не должен превышать 1,5 г/л).

Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами, тромбоцитами (ЭМОЛТ)

- трансфузионная среда, содержащая менее 1* 10 в 6 степени лейкоцитов.

Количество тромбоцитов в ЭМОЛТ составляет не более 1*10 в 9 степени.

Данная трансфузионная среда необходима при проведении заместительной терапии у много рожавших женщин, а также у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или/ тромбоцитам.

Эритроцитная масса размороженная и отмытая содержит наименьшее количество леёкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Она представляет собой идеальную форму для хранения редких групп крови, для идеального (годами)

хранения компонентов крови с целью аутотрансфузии. Размороженные и отмытые эритроциты должны быть использованы в течение 24 часов после размораживания.

5. Переливание плазмы

Плазма-жидкая часть крови, состоящая из растворимых в воде солей,

углеводов, биологически активных соеденений. В плазме содержится около

13

90% воды, 7-8% белка, 1,1% других органических веществ, 0,9%

неорганических соединений. В нормальных условиях объём плазмы

составляет около 4 % от общей массы тела (40-45 мл/кг).

Плазма крови человека является уникальной, очень сложной биологической средой (только белков в ней содержится около 100),

осуществляющей транспортную связь между тканями и клетками крови.

Благодаря компонентам плазмы контролируется гемостаз, поддерживается нормальный объём циркулирующей крови, жидкое её состояние. Белки участвуют в формировании коллоидно-онкотического давления крови, его баланса с гидростатическим давлением. Они же поддерживают в равновесном состоянии системы свёртывания и фибринолиза, а также необходимы для сохранения стерильности внутренней среды. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов, минеральных солей. Стабильный Рн кислотно-

щелочного равновесия, мембранный потенциал и сократимость клеток.

Находящиеся в плазме жиры. Аминокислоты, щелочи. Витамины и гормоны регулируют жизнедеятельность клеток крови и органные функции.

Столь многочисленные функции плазмы делают её важнейшей средой для трансфузиологии. В лечебной практике используются не только компоненты плазмы или препараты, полученные в процессе её фракционирования, но и зачастую переливается цельная плазма, особенно в критических ситуациях при нарушениях гемостаза, выраженном дефиците белков, электролитов,

минеральных солей.

а)Характеристика плазменных трансфузионных сред

Под свежезамороженной плазмой (СЗП) понимается плазма, отделённая от эритроцитов и помещённая в низкотемпературный холодильник при температуре -18 градусов по Цельсию и ниже (до – 30 градусов по Цельсию) в

течение 6-8 часов после эксфузии крови. Такая технология заготовки СЗП позволяет хранить её в течение года, сохраняя при этом в оптимальном соотношении лабильные (V, VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свёртывания. Если из плазмы в процессе фракционирования удалён

14

криопреципетат, то такая плазма не может называться СЗП, так как в ней резко снижено количество фибриногена и фактора VIII.

При переливании СЗП должна быть совместима с эритроцитами реципиента (АВО совместимость). Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как СЗП представляет собой без клеточную среду. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам также не требуется.

СЗП должна отвечать следующим стандартным критериям качества продукта, ответственность за которые несет заготовитель: количества белка не менее 50 г/л, количество гемоглобина менее 0,05г/л, уровень калия менее

5ммоль/л. Титры антител анти-А и анти-В не должны превышать 64,

результаты исследования нерегулярных антител должны быть отрицательными. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы,

результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ – отрицательны.

Если титр антител анти-А и анти-В превышает 64, то такая СЗП предназначается только для изогруппных трансфузий (на этикетке указывается: «для изогруппных трансфузий АВО»). После размораживания плазма должна быть использована в течении 2 часов, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы АВ (IV) реципиенту с любой группой крови, плазмы А (II) или В (III) – реципиенту с соответсвующей или 0 (I) группами крови.

Объем СЗП, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови,

составляет 200-250 мл. При проведение двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400-500мл.

Возможно использование в клинике переливания двух компонентов крови,

полученных от одного донора (например, СЗП и КТ, СЗП эритроцитной массы).

б) Показания и противопоказания к переливанию СЗП

15

В настоящее время каждый врач, назначающий переливания СЗП,

должен помнить о том, что эта трансфузионная среда несет с собой риск передачи вирусных инфекций (гепатита В и С, СПИД, цитомегаловирусной инфекции). Поэтому переливание СЗП должно назначаться только по строгим показаниям, и оно не должно использоваться там, где без ущерба для эффективности терапии может быть заменено переливанием коллоидных плазмозаменителей и солевых растворов. Принципиальное показание для назначения СЗП – доказанный дефицит плазменных факторов свертывания.

Более конкретные показания таковы:

1)острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока, тромбоцитопении «смыва» и

коагулопатии потребления;

2)синдром массивных трансфузий, когда на фоне кровотечения имеет место «дилюционная коагулопатия»;

3)синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-

синдром), осложняющий течение шоков различного генеза (септического,

посттрансфузионного, гемолитического, кардиогенного), или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром,

септицемия, тяжелые травмы с разможением тканей, тяжелые хирургические операции, особенно на сосудах, головном мозге, предстательной железе);

4)болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

5)передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и

другие);

6)при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенитической пурпурой (болезнь Мошковиц ),

тяжелых отравлений, сепсисе.

Не рекомендуется переливать СЗП в качестве восполнения объема

циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные

16

средства). С осторожностью следует назначать переливание СЗП у лиц с отягощенным трнсфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

в) Особенности переливания СЗП

Переливание СЗП осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром в зависимости от клинических показаний – струйно или капельно, при остром гипокоагуляционном ДВС – преимущественно струйно. Запрещается переливание СЗП нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании СЗП необходимо выполнение биологической пробы.

Надо помнить, что первые несколько минут после начала инфузии СЗП, когда в циркуляции реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.

Объем переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При гипокоагуляционном ДВС показано введение не менее 1000мл СЗП одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов СЗП под динамическим контролем коагуллограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств

(300-400мл) СЗП.

При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500мл) количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30% всего объема (около 3 л) трансфузионных сред,

назначаемых для восстановления кровопотери, т.е. не менее 800-1000мл.

При хроническом ДВС, как правили, сочетают переливание СЗП с назначением гепарина (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем переливаемой СЗП - не более 600-900мл.

17

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание СЗП из расчета 15мл/кг массы тела с последующим, через 4-

8 часов, повторным переливанием СЗП в меньшем объеме (5-10мл/кг). 6. Переливание лейкоцитов

Эффективность переливания лейкоцитной массы в клинической практике продолжает обсуждаться. Трудно доказуемый терапевтический эффект переливания гранулоцитов, высокая стоимость получения лечебной дозы, необходимость использования специального оборудования и наличия специально обученного персонала значительно ограничивают применении трансфузий лейкоцитов в повседневной лечебной работе. К тому же появление новых высокоэффективных антибиотиков, а также сообщения о побочных реакциях при переливании гранулоцитов снижают частоту использования их в трансфузиологической практике.

а) Характеристика концентрата лейкоцитов.

Стандартной терапевтической дозой лейкоцитной массы считается

10х109 клеток, из которых не менее 60% являются гранулоцитами. Такое количество клеток можно получить с помощью лейкафереза, проводимого в постоянном потоке крови на автоматических сепараторах крови. При этом для получения большого количества гранулоцитов доноры перед процедурой могут получать кортикостероиды или плазмозаменители типа полиглюкина или гидроксиэтилкрахмала. При маркировке лейкоцитной массы указывается объем, общее количество лейкоцитов и процент гранулоцитов, АВ0 и Rh

принадлежность (т.к. примесь эритроцитов в лейкоцитной массе часто значительна). Желательно до начала донорского лейкофереза при подборе пары донор-реципиент выполнение следующих тестов : АВ0 и Rh

совместимость, лимфоцитотоксический тест, тесты на HBsAg и анти-HCV

антитела, анти-ВИЧ антитела.

18

Высокие требования к иммунологической совместимости пары донор-

реципиент при использовании переливания лейкоцитов делают однозначно необходимым получение терапевтически значимых количеств лейкоцитов только от одного донора. Бесполезными и зачастую вредными являются переливания лейкоцитов, полученных из одной дозы крови (не более 1*109

клеток).

Концентрат лейкоцитов может храниться при температуре 20-240С не более

24 часов после окончания получения.

7. Переливание тромбоцитов

Получение и переливание тромбоцитов стало в последние 10-15 лет обязательным условием программной терапии гемабластозов, апластической анемии проведения трансплантации костного мозга. Именно благодаря этой трансфузиологической операции стало возможным предупреждение и лечение ранее фатальных геморрагических осложнений у больных острыми лейкозами. Под «защитой» переливаний тромбоцитов проводятся курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым периодом длительного агранулоцитоза тромбоцитопении, выполняются полостные операции

(лапаротомия, спленэктомия), невозможные ранее.

а)Характеристика концентрата тромбоцитов (КТ)

Стандартный КТ, приготовленный из одной дозы крови объемом 400-500

мл, обычно содержит 55*109 тромбоцитов. Такое количество считается одной единицей КТ, и переливание 1 единицы КТ должно увеличивать клоичество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2,

примерно, на 5-10*109/л при отсутствии у него признаков кровотечения.

Естественно, такая трансфузия не будет терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением. Установлено, что терапевтической дозой КТ является переливание не менее 50-70*109 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или

200-250*109 на 1 м2 поверхности тела.

19

Следовательно, для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять от 350 до 500*109. Такое количество тромбоцитов может быть получено путем переливания одному реципиенту КТ, полученных от 6-10 доноров (полидонорский КТ).

Альтернативой этой методике является метод получения КТ от одного донора с помощью 4-х кратного тромбоцитофереза с использованием рефрижераторных центрифуг и строенных пластикатных закрытых контейнеров. В этом случае можно получить от одного донора до 300*109

тромбоцитов, что нередко оказывается достаточным для получения гемостатического эффекта.

Наибольшее количество тромбоцитов (800-900*109) можно получить при проведении тромбоцитофереза у одного донора с помощью сепараторов клеток крови, работающих в автоматическом режиме и с постоянным потоком крови.

В КТ, полученном любым из названных способов, всегда присутствует примесь эритроцитов и лейкоцитов, в связи с чем иногда при появлении у реципиентов тяжелых трансфузионных реакций на введение КТ или рефрактерности необходимо удаление этих клеток, особенно лейкоцитов. С

этой целью монодонорский КТ подвергают мягкому центрифугированию (178 g) в течение 3 минут. Такая методика позволяет «отмыть» почти 96 %

имевшихся в КТ лейкоцитов, но, к сожалению, при этом теряется около 20%

тромбоцитов.

8.Аутологичные трансфузии и реинфузия

Под термином «аутологичные трансфузии» понимается заготовка и переливание крови и ее компонентов (эритроцитов, свежезамороженной плазмы, тромбоцитов) лицам, которые являются для себя одновременно и донорами, и реципиентами. Целью аутологичных трансфузий является повышение безопасности переливаний крови и ее компонентов благодаря

20

уменьшению риска передачи инфекционных заболевание, снижению аллоиммунизации. Именно поэтому аутодонорство в последнее время распространяется все более активно.

Показания для аутодонорства

1. Сложные и объемные хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20 % объема циркулирующей крови (ортопедия,

кардиохирургия, урология). При наличии показаний (предполагаемое кесарево сечение, предлежание плаценты, отягощенный трансфузиологический анамнез) возможно проведение аутодонорской заготовки крови или эритроцитов или плазмы у женщин в третьем триместре беременности. При этом должно быть уделено особое внимание стабильности гемодинамики у беременной во время кроводачи, так как развитие гипотонии может сопровождаться плацентарной недостаточностью с гипоксемией плода.

1.Пациенты с редкой группой крови и невозможностью подбора адекватного количества донорских компонентов крови.

2.Отказ пациентов от трансфузии гомологичной крови по религиозным мотивам при наличии показаний к трансфузии компонентов крови во время планового хирургического лечения.

Достоинствами аутодонорства являются отсутствие аллоиммунизации,

исключение возможности передачи инфекций (гепатит, сифилис, ВИЧ и др.),

существенное уменьшение трансфузионных реакций, меньшая потребность в гомологичных компонентах крови, стимуляция эритропоэза.

Существуют следующие методы проведения аутологичных трансфузий:

1) Заблаговременная заготовка за 3-4 недели до планового хирургического вмешательства 3-4 доз крови или эритроцитов (до 1000-1200

мл крови ил 600-700 эритроцитной массы);

2) Предоперационная изоволемическая гемодилюция,

предполагающая заготовку 1-2 доз крови (600-800 мл) непосредственно перед операцией или в начале анестезии с обязательным восполнением временной