Методичка (РостГМУ) - асептика, антисептика

б) комбинация антибактериальных препаратов создает синергический эффект в отношении слабочувствительных микроорганизмов;

в) комбинация антибактериальных средств блокирует или тормозит развитие резистентности бактерий в процессе лечения;

г) при комбинированной терапии уменьшается риск рецидивов заболевания и суперинфекций.

7. Антибактериальная терапия хирургической инфекции должна проводиться с учетом потенциальных побочных и токсических реакций препарата и оценки тяжести основной и сопутствующей патологии хирургического больного.

Основными группами антибиотиков, наиболее часто применяемых для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии, являются следующие.

I.Пенициллины. Эти препараты разделяют на следующие группы:

1.Природные пенициллины (бензилпенициллин);

2.1.Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (оксациллин, метициллин, диклоксациллин, флуклоксациллин и др.);

2.2.Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин и др.);

2.3.Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин);

2.4.Уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин и др.);

2.5.Комбинированные препараты, содержащие ингибиторы бета-лактамаз (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулант, пиперациллин/тазобактам и др.);

Препараты группы пенициллинов являются активными в отношении грамположительной микробной флоры. Они применяются при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флегмоне мягких тканей и пр. Эти препараты эффективны также при лечении ожогов, раневой инфекции. Карбоксициллины и уреидопенициллины оказывают бактерицидное действие на синегнойную палочку.

II. Цефалоспорины. К этой группе относятся цефалотин (кефзол), цефалоридин (цепорин), цефазолин и др. (цефалоспорины I поколения); цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефметазол и др. (цефалоспорины II поколения); цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефодизим и др. (препараты III поколения); цефпиром (квитен), цефепим (препараты IV поколения).

Цефалоспорины обладают широким спектром антибактериальной активности. Препараты оказывают антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные кокковые микроорганизмы (стафилококки, пневмококки, гемолитические стрептококки, гонококки и пр.), некоторые виды протея, микробы группы Klebsiella. Цефалоспорины III поколения также оказывают бактерицидное действие на E. coli.

Применяют цефалоспорины при инфекциях, вызванных чувствительными к ним грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами: при раневой инфекции, гематогенном остеомиелите, интраабдоминальной инфекции, сепсисе, пневмонии, уроинфекции и пр.

III. Аминогликозиды. К этой группе относятся канамицин, гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин (полусинтетический аминогликозид) и др. Все препараты этой группы являются антибиотиками широкого спектра действия, оказывающие бактерицидное влияние на грамположительные и особенно грамотрицательные бактерии. Оказывают ото- и нефротоксическое действие.

IV. Макролиды: эритромицин, кларитромицин, олеандомицин, азитромицин и др. По спектру антимикробного действия макролиды близки к антибиотикам пенициллинового ряда. Применяют при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей различной этиологии, пневмонии, гнойном плеврите, сепсисе и пр.

Антибиотики могут применяться местно для лечения инфицированных ран (засыпание раны порошком препарата или введение тампонов с растворами антибиотиков) и гнойных полостей.

В полости гнойников мягких тканей растворы антибиотиков вводят через дренажи, подведенные к зоне очага воспаления, в полость сустава, плевральную полость - посредством пункции.

Эндотрахиальное и эндобронхиальное введение антибиотиков может быть выполнено через катетер, проведенный через нос в трахею, через бронхоскоп, путем прокола трахеи.

К внутрилегочному введению антибиотиков прибегают в тех случаях, когда образовавшийся в легком гнойник не сообщается с бронхом.

Раствор антибиотиков на новокаине применяется для обкалывания воспалительных инфильтратов (фурункул, карбункул и пр.).

Внутрикостно антибиотики вводят иногда при остеомиелите. Техника выполнения пункции кости такая же, как и при внутрикостной анестезии.

Эндолюмбальное введение антибиотиков показано при гнойно-воспалительных заболеваниях оболочек спинного мозга.

Антибиотики также можно вводить эндолимфатически через специальные катетеры, установленные в лимфатические протоки.

Антибиотики вводят через рот, внутримышечно, внутривенно и внутриартериально. Эти пути введения препаратов имеют целью общее воздействие на организм. Для перорального применения антибиотиков используются таблетированные формы препаратов.

Наиболее распространены внутримышечный и внутривенный методы введения антибиотиков. Техника внутримышечного введения антибиотиков такая же, как при обычных внутримышечных инъекциях. Для внутривенного введения пригодны специальные препараты антибиотиков, которые не вызывают побочных реакций при данном способе. Препараты перед введением разводят в физиологическом растворе и медленно (или капельно) вводят в вену.

Внутриартериальное введение антибиотиков применяется при тяжелых гнойновоспалительных заболеваниях конечностей и некоторых внутривенных органов, так как током артериальной крови препарат доставляется непосредственно к очагу инфекции. Например, для создания высокой и продолжительной терапевтической концентрации антибиотиков в очаге поражения при абсцессе и гангрене легкого вводят катетер в соответствующую ветвь легочной артерии или бронхиальную артерию через аорту и осуществляют длительную инфузию препарата.

В последние годы разработан и применяется в клинической практике метод внутрипортальной (трансумбиликальной) инфузии антибиотиков при лечении распространенных форм абдоминальной инфекции (гнойный перитонит, гнойнонекротический панкреатит), гнойно-воспалительных заболеваний печени и желчных путей. В этом случае выделяют пупочную вену из рыхлой клетчатки круглой связки печени, надсекают сосуд в поперечном направлении и бужируют его до появления крови в просвете вены. После этого в просвете сосуда устанавливают катетер, который легко проходит в левую ветвь портальной вены.

Применение антибиотиков в современных условиях представляет значительные трудности, что обусловлено изменением видового состава и свойств микробной флоры (распространение микроорганизмов с лекарственной устойчивостью). Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний (стафилококки и грамотрицательные бактерии – кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) приобрели высокую степень антибиотикорезистентности и даже антибиотикозависимости вследствие мутагенного действия антибиотиков. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний значительное место занимают условно-патогенные микроорганизмы –

неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (главным образом бактероиды), которые отличаются природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Причины неудач и ошибок антибактериальной терапии:

1.Применение антибиотиков без должных показаний к антибактериальной терапии.

2.Отсутствие действия антибиотика на возбудителя (назначение препарата без учёта обязательной полимикробной этиологии заболевания с наличием аэробов и анаэробов, смена приоритетных возбудителей в процессе лечения хирургической инфекции, недоучет быстро нарастающей антибиотикорезистентности микроорганизмов в процессе лечения).

3.Недостаточная биодоступность препаратов в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов (недостаточная концентрация препарата в очаге инфекции). Это может быть обусловлено неправильным режимом введения препаратов без учета их фармакокинетических свойств (например, использование препарата в малых дозах); изменение фармакокинетики под влиянием инфузионной терапии, форсированного диуреза, применения экстракорпоральной детоксикации; нарушением системного и регионарного кровотока, особенно в очаге инфекции; дефицита транспортных белков (альбумина) и пр.

4.Комбинация препаратов антибиотиков, обладающих антагонистическим действием.

5.Развитие побочных и токсических эффектов при применении антимикробных средств.

Протеолитические ферменты.

Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Применение ферментных препаратов в хирургии основано на их свойстве оказывать лизирующее (некролитическое) действие на некротизированные ткани, сгустки фибрина, гной и тем самым способствовать более быстрому очищению ран и гнойных полостей от нежизнеспособных тканей; одновременно они оказывают противовоспалительное, противоотечное действие и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения – трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального – террилитин, стрептокиназа, аспераза, ируксол (мазь, содержащая клострадилпептидазу – фермент протеолитичекого действия, выделенный из Clostridium hystolyticum); растительного – папаин, бромелаин.

Существуют следующие способы применения ферментных препаратов.

1.Местная энзимотерапия. Применяют при лечении гнойных ран и трофических язв в виде раствора или порошка. На раневую (язвенную) поверхность, предварительно обработанную антисептиками, накладывают салфетки, смоченные раствором ферментов; при обильном раневом отделяемом рану засыпают порошком фермента. Некоторые ферменты применяют в мазях (ируксол, аспераза). Препараты используют до полного очищения ран или язв от некротизированных тканей и гноя.

2.Внутримышечное введение ферментов (трипсин, химотрипсин) применяют с целью противовоспалительного эффекта при различных гнойно-воспалительных заболеваниях.

3.Внутриполостное введение ферментов. Этот способ используют для введения ферментов в плевральную полость (при гнойном плеврите), в полость сустава (при гнойном артрите), в полость абсцесса. Препараты вводятся путем пункции полостей или через дренажные трубки.

4.Внутрикостное введение ферментов. При остеомиелите протеолитические ферменты вводят в костномозговой канал или костную полость путем пункции кости иглой или через дренажи, установленные во время операции.

5.Электрофорез ферментов. Применяют при лечении воспалительных инфильтратов. Для этих целей используют трипсин или химотрипсин.

6.Ингаляция протеолитических ферментов. Ингаляционный метод введения ферментов получил широкое распространение при лечении гнойных заболеваний легких.

7.Инфильтрация тканей ферментами. Протеолитические ферменты вместе с антибиотиками могут входить в состав новокаиновых блокад и применяться для

инфильтрации тканей при начальных формах воспаления (например, выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады вместе с трипсином и антибиотиком при начальной форме мастита).

Бактериофаги.

Для борьбы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий – бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать её лизис. Используют антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг антиколи. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран, инфильтрации окружающих рану тканей, для введения в гнойные полости. При сепсисе специфический бактериофаг вводят внутривенно.

Иммунные средства.

Для активной иммунизации применяют анатоксины (стафилококковый, столбнячный). Для пассивной иммунизации применяют препараты, содержащие антитела к тем или иным возбудителям хирургической инфекции.

Вкачестве средств пассивной иммунизации применяют антистафилококковую, антисинегнойную, антиколибациллярную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела (нативная плазма крови доноров, иммунизированных соответствующим анатоксином); иммуноглобулины (антистафилококковый γ-глобулин, сандоглобулин, иммуновенин). Применяют при тяжелых бактериальных инфекциях – сепсисе, перитоните, эмпиеме плевры и пр.

Для профилактики и лечения столбняка применяют противостолбнячный γ-глобулин и противостолбнячную сыворотку, полученную из крови животных (лошадей), иммунизированных столбнячным анатоксином.

С целью профилактики и лечения газовой гангрены применяют противогангренозную сыворотку, содержащую антитела к 4 основным возбудителям газовой (анаэробной)

гангрены – Clostridium perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum.

Ксредствам биологической антисептики относятся также иммуностимулирующие и иммуноориентированные препараты, повышающие иммунологическую защиту организма (продигиозан, декарис, лизоцим, тималин, тактивин и др.).

Внастоящее время определенные перспективы в этой области связывают с активным клиническим использованием медицинских препаратов, основой которых является цитокины. Среди цитокинов, которые в настоящее время находятся на пути активного внедрения в хирургическую практику, в частности для профилактики и лечения гнойносептических заболеваний и осложнений, особый интерес представляет интерлейкин-2 (IL- 2). При этом используется отечественный препарат ронколейкин, содержащий в своем составе дрожжевую рекомбинантную форму IL-2 человека.

Смешанная антисептика.

Смешанная антисептика предполагает комбинированное применение различных методов антисептики с целью повышения их эффективности. Так, например, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают условия для проточно-промывного дренирования гнойных полостей (перитонеальный диализ при гнойном перитоните, проточное дренирование плевральной полости при гнойном плеврите). Для повышения эффективности метода в качестве промывающего раствора используют протеолитические ферменты (средства биологической антисептики), которые способствуют более быстрому

расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного ферментативного диализа).

Следует отметить, что в современной хирургической практике применяют, как правило, именно смешанную антисептику, используя рациональное сочетание ее различных методов, с целью получения наилучшего клинического эффекта.

Контрольные вопросы к занятию:

а) назовите группы химических антисептиков;

б) назовите антисептики-галлоиды, их свойства и применение; в) назовите антисептики – окислители и соли тяжелых металлов; г) назовите группы антибиотиков; д) правила применения антибиотиков;

е) назовите протеолитические ферменты, их свойства и применение в хирургии; ж) нитрофураны и сульфаниламиды, их действие на флору; з) гипериммунные сыворотки, сыворотки и вакцины и их применение в хирургии; и) назовите виды иммунотерапии; и) анатоксины и бактериофаги и их применение в хирургии;

к) методы применения антисептиков и антибиотиков.