Методичка (РостГМУ) - асептика, антисептика

г

Рис. 17. Варианты проточно –промывного дренирования брюшной полости при распространённом перитоните.

Аспирационно-промывное дренирование предусматривает использование двух дренажей: один для введения в гнойную полость антисептических растворов, другой – для аспирации промывной жидкости и экссудата. Такой вид дренирования требует также создания герметичной системы, что достигается закрытием полости путем ушивания раны. Промывание и дренирование полости может производиться постоянно или фракционно. В последнем случае полость вначале заполняют раствором антисептика, а после некоторой

экспозиции в течение 1-2 ч и более содержимое аспирируют за счет включения вакуумной системы (рис. 18 а,б; рис. 19).

Система закрытого дренирования гнойных полостей позволяет ускорить некролиз девитализированных тканей, оставшихся после механической или физической некрэктомии, проведенных во время операции. Это достигается за счет химического некролиза с помощью протеолитических ферментов, используемых для промывания гнойных полостей (проточный ферментативный диализ).

В настоящее время «золотым» стандартом среди методов активного дренирования, используемых в местном лечении гнойных ран, является применение вакуумассистированных окклюзионных повязок. Вакуум-ассистированная повязка состоит из стерильной пенополиуретановой губки, которая укладывается в рану слоями, заполняя весь ее объем, и силиконовой дренажной трубки, перфорированной по всей длине раны и располагающейся между слоями пенополиуретана. После наложения повязки выполняется герметизация раны над губкой прозрачной адгезивной пленкой. Дренажная трубка присоединяется к вакуум-аспиратору с внешним контрольно-регулирующим устройством и емкостью для сбора экссудата. Повязки меняются один раз в 3-4 суток. Основные условия работы с вакуумными повязками – постоянная активная аспирация, учет количества и качества отделяемого по дренажу.

а

б

Рис. 18. Аспирационно - промывное дренирование при эмпиеме плевры.

Рис. 19 Аспирационно - промывное дренирование ретростернального пространства при гнойном медиастините.

Из современных дренажных средств заслуживают внимания биологически активные дренажи. В основе их лежит материал, обладающий дренажными свойствами, например угольное полотно, альгипор или трубки из сшитого гидрогеля. В структуру дренажного материала введены путем иммобилизации те или иные препараты, повышающие

дренажные возможности (протеолитические ферменты, антисептики). Иммобилизованные протеиназы (трипсин, террилитин) постепенно диффундируют в рану из дренажного материала и оказывают некролитическое действие. Продукты экссудации и ферментативного некролиза в гнойной ране, гнойной полости активно всасываются дренажным материалом (повязки дальцекс трипсин, «Волна» и др.).

В качестве современных дренажных средств используют также различные сорбенты (например, углеродные гемосорбенты). В этом случае сорбенты помещают в специальный капроновый контейнер, который укладывают в гнойную рану или полость (плоскостное сорбционное дренирование). Перевязку и смену контейнера с сорбентом проводят 1 раз в 2-3дня. При этом сорбенты оказывают не только дренажное, но и детоксикационное действие (гранулы сорбента связывают на своей поверхности за счет физико-химических свойств вещества и токсины, поступающие из дренируемых тканей).

При значительной раневой экссудации в современной клинической практике применяют различные повязки, обладающие высокой степенью абсорбции. В стадии острого гнойного воспаления (влажный некроз) используют альгинатно-

гидроколлоидные абсорбирующие повязки, изготовленные из кальциево-альгинатных волокон и гидроколлоидных (карбоксиметилцеллюлоза) полимеров натурального происхождения, обладающих высокими абсорбирующими свойствами (Urgosorb), и дополненные соединениями ионов серебра (Urgosorb Silver). Эти повязки имеют высокую впитывающую способность и эффективно удаляют раневое содержимое. Смена альгинатно-гидроколлоидных повязок осуществляется каждые 1-2 дня.

При умеренно и сильно экссудирующих ранах в стадии пролиферации (глубокие ожоги,

трофические язвы) применяют липидо-коллоидные абсорбирующие повязки (Cellosorb, Cellosorb Silver), которые состоят из трех слоев (полиэстерная сетка с частицами гидроколлоидов и вазелина, суперабсорбирующая полиуретановая пенная подушечка и нетканая, полупроницаемая полиуретановая основа). При контакте с экссудатом гидроколлоидные частицы взаимодействуют с частицами вазелина, образуя липидоколлоидный гель, который создает влажную среду, благоприятную для процесса заживления, а пенополиуретановая подушечка обладает высокой степенью впитывания, дренажа экссудата и способностью его удерживания. Смена липидо-коллоидных повязок осуществляется каждые 2-4 дня.

К методам физической антисептики относятся открытое ведение раны (например, при ожогах), при котором благодаря высушиванию создаются неблагоприятные условия для развития инфекции. Дополнительным методом является ультрафиолетовое облучение раны, оказывающее бактерицидное действие, стимулирующее местный иммунитет и ускоряющее процессы очищения и регенерации раны.

Асептические условия в ране можно создавать, поместив конечность с раной или самого больного (при обширных очагах) в специальную камеру, в которой с помощью специальной установки создают абактериальную среду.

Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированные ткани и микроорганизмы (физическая некрэктомия). На стенках и дне раны образуется очень тонкая коагуляционная пленка, препятствующая проникновению в ткани микроорганизмов.

Сфокусированный луч углекислотного лазера применяют для дополнительной некрэктомии гнойных ран, гнойных полостей мягких тканей, при эмпиеме плевры, костной полости при хроническом остеомиелите.

Хирургическую обработку раневой поверхности при гнойно-некротических процессах можно также осуществлять бесконтактной коагуляцией тканей факелом аргоновой плазмы. В этом случае применяют современный плазменный хирургический аппарат (PlasmaJet Sistem), обеснечивающий генерацию аргоно-плазменного потока очень

высокой температуры (до 120000 С). При высокоинтенсивном нагреве поверхность ткани обугливается и представляет собой карбонизированную зону некроза. Участки карбонизированного некроза самостоятельно отторгаются при повторных санациях. Бесконтактный метод воздействия высокотемпературным плазменным потоком аргона позволяет малотравматично удалять некротизированные ткани за счет ограничения глубины термического воздействия и исключения прилипания электрода к тканям. Кроме того, обеспечивается высокий бактерицидный эффект в отношении патогенной микрофлоры и осуществляется надежный гемостаз обширных раневых поверхностей при диффузных кровотечениях.

Бактерицидное влияние на рану оказывают также ультразвуковые колебания низкой частоты. В жидкой среде (гнойная рана, полость абсцесса) ультразвук проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию ультразвука, создается эффект кавитации – возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием ультразвука происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН-, под влиянием чего в микробной клетке прекращается окислительно-восстановительные процессы.

Кавитируемая полость (гнойная рана, полость абсцесса, плевральная, брюшная полости, костная полость при остеомиелите) предварительно заполняется раствором антисептика после чего с помощью волновода аппарата производят озвучивание гнойной полости. Создаваемый кавитационный эффект разрушает плотно спаянные со стенкой некротизированные ткани, гной, фибрин, тем самым вызывая эффект некрэктомии.

При действии ультразвука низкой частоты на бактерии (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.) проявляется выраженный бактерицидный эффект за счет прямого повреждения клеточных структур (прежде всего клеточных мембран микроорганизмов), нарушения и полного прекращения окислительновосстановительных процессов в микробной клетке. Наибольшее бактерицидное действие ультразвук оказывает на грамотрицательную микрофлору и в первую очередь на синегнойную и кишечную палочки.

В определенной степени к средствам физической антисептики можно также отнести некоторые физиотерапевтические процедуры, оказывающие на ткани отчетливый противовоспалительный эффект (УВЧ, поляризованный свет и пр.).

Контрольные вопросы к занятию:

а) дайте определение что такое антисептика? б) назовите виды антисептики; в) к какому виду антисептики относится ПХО?

г) к какому виду антисептики относится УФО?

д) к какому виду антисептики относится удаление некротических тканей? е) назовите виды хирургической инфекции; ж) назовите этапы первичной хирургической обработки ран;

з) какие физические методы используются в борьбе с инфекцией? и) объясните действие дренажа плевральной полости по Бюлау; к) чем обусловлено дренирующее действие марли?

л) для какой цели применяется гипертонический раствор хлорида натрия? м) назовите виды дренажей; н) с какой целью выполняется рассечение ран?

о) укажите механизм антисептического действия ультразвука.

Практическое занятие №5. Антисептика химическая, биологическая и смешанная.

Цель занятия: Изучить основные лекарственные препараты и их механизм действия, используемые в целях борьбы с микроорганизмами в ране, патологическом очаге и организме человека при химической и биологической антисептике.

Студент должен знать: Лекарственные препараты, их формы и концентрацию, механизм действия, используемые в химической и биологической антисептике.

Студент должен уметь: Применять основные антисептические препараты при работе в палатах, перевязочной и операционной. Уметь определять показания к применению антисептических препаратов.

Химическая антисептика

Химическая антисептикаэто метод борьбы с инфекцией, основанный на применении различных химических веществ, которые оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие.

Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору,

делят на две группы – химиотерапевтические средства и химические средства для

дезинфекции и стерилизации.

Препараты, применяемые для дезинфекции и стерилизации, используют для предупреждения попадания инфекции в рану, то есть для борьбы с инфекцией на путях ее передачи. Некоторые химические антибактериальные средства могут применяться в качестве как химиотерапевтических, так и средств для дезинфекции и стерилизации (например, хлоргексин, перекись водорода и др.)

Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии следующие препараты.

Препараты йода – 5% и 10% спиртовой раствор, йодонат, йодопирон, повидон-йодин и др. (применяют для обработки поверхностных ран и ссадин, кожи вокруг раны, операционного поля).

Хлорамин Б ( используется в виде 1-2-3% раствора для дезинфекции рук, инструментов, обработки кожи вокруг раны и пр.).

Ртути дихлорид, или сулема (применяется в концентрации 1:1000 в качестве дезинфицирующего раствора).

Спирт этиловый (используется в виде 70% или 96% раствора для обработки рук, операционного поля, оптических инструментов, шовного материала).

Кислота карболовая (применяют в виде 3-5% раствора в качестве дезинфицирующего раствора).

Тройной раствор (сильное дезинфицирующее средство, в состав которого входит формалин, карболовая кислота и гидрокарбонат натрия; применяют для дезинфекции инструментов, дренажей).

Дегмицид (применяют 1% раствор для обработки операционного поля и рук хирурга). Роккал (применяют в разведении 1:1000 для стерилизации инструментов и в разведении

1:4000 – для стерилизации перчаток и дренажей).

Хлоргексидин (применяют в виде 0,5 % водно-спиртового раствора для обработки операционного поля и стерилизации инструментов).

Химические антибактериальные препараты (химиотерапевтические средства)

используют для борьбы с инфекцией в ране, очагах воспаления; их применяют с лечебной и профилактической целью для получения антибактериального эффекта непосредственно в организме человека.

В зависимости от химической природы антисептические препараты разделяют на следующие группы.

Производные нитрофурана. Препараты эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры. К этой группе относятся фурацилин, фурагин, фуразолидон и др.

Фурацилин применяют в водных растворах 1:5000 для промывания гнойных ран, полости абсцесса и эмпиемы – через дренажи (например, при гнойном плеврите, гнойном свище при остиомиелите) и др.

Фурагин растворимый, или солафур, используется в виде 0,1% раствора для тех же целей, что и фурацилин. Препарат можно применять для внутривенного введения.

Фуразолидон – применяют в таблетках в качестве уроантисептика.

Нитрофурановые препараты также входят в состав пленкообразующего препарата лифузоль, который выпускается в виде аэрозоля и применяется для лечения поверхностных ран, ожогов. Он образует на поверхности раны защитную пленку с антимикробным эффектом.

Окислители. К этой группе относятся перекись водорода и перманганат калия, которые при соединении с органическими веществами выделяют атомарный кислород, обладающий противомикробным эффектом. Окислители особенно эффективны при наличии анаэробной и гнилостной микрофлоры.

Раствор перекиси водорода применяют в виде 3% водного раствора во время перевязок, для промывания гнойных ран, гнойных свищей, абсцессов. Кроме того, обильная пена, образующаяся при промывании, способствует механическому вымыванию из раны гноя, фибрина, некротизированных тканей.

Гидроперит – комплексный препарат перекиси водорода и мочевины. Используется в виде 1% раствора для промывания ран.

Калия перманганат (марганцовка) применяется для промывания гнойных ран (0,1-0,5% раствор) и гнойных полостей (0,02-0,1% раствор).

Группа кислот.

Борная кислота используется в виде 2-3% водного раствора для промывания гнойных ран и полостей. Применяется также в виде присыпок. Особенно выражен бактерицидный эффект по отношению к синегнойной палочке.

Салициловая кислота оказывает антибактериальное и кератолитическое действие. Применяется в виде присыпок, мазей, 1% и 2% спиртовых растворов.

Красители.

Бриллиантовый зеленый используется в виде 1-2% спиртового или водного раствора для смазывания поверхностных ран, ссадин, для лечения гнойничковых заболеваний кожи.

Метиленовый синий применяется для смазывания поверхностных ран и ссадин (3% спиртовой раствор) и промывания гнойных полостей (0,02% водный раствор).

Детергенты – это сильнодействующие поверхностно-активные соединения. К этой группе относится хлоргексидина биглюконат. Представляет собой 20% водный раствор. Применяют в водных растворах -1:400 для промывания ран и раствор 1:1000 - для промывания гнойных полостей.

Производные хиноксалина.

Хиноксидин обладает широким спектром антибактериального действия: эффективен в отношении кишечной и синегной палочки, вульгарного протея, возбудителя газовой гангрены. Применяют энтеральным путем.

Диоксидин, подобно хиноксидину, является антибактериальным препаратом широкого спектра действия. Применяют в виде 1% водного раствора для промывания через дренажи гнойных полостей, абсцессов легкого, ран с наличием глубоких полостей: абсцессов мягких тканей, флегмон и пр.

Соли тяжелых металлов.

Нитрат серебра применяют в виде 0,1-0,03% водного раствора для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении гнойных свищей.

Соли серебра – протаргол, колларгол – применяют в амбулаторной практике при лечении гнойных ран.

Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы, препараты, содержащие серу.

Деготь березовый. Продукт сухой перегонки коры березы. Как составная часть деготь входит в состав линимента бальзамического по А.В. Вишневскому (мазь Вишневского). Применяют в качестве антисептического средства при лечении ран, трофических язв, пролежней.

Ихтиол – аммониевая соль сульфокислот сланцевого масла. Ихтиол содержит 10,5% органически связанной серы. Применяют в виде мази при гнойничковых заболеваниях кожи, рожистом воспалении и пр.

Нефть нафталанская рафинированная. Применяется в качестве антисептического средства в составе мази нафталанной, линимента нафталанской нефти и других мазей и паст. Применяют наружно при гнойничковых заболеваниях кожи, рожистом воспалении, ожогах, пролежнях, воспалительных заболеваниях суставов.

Сульфаниламидные препараты.

К группе сульфаниламидных препаратов относятся стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, бактрим (бисептол), салазопиридазин, салазодиметоксин и др. Препараты этой группы являются активными противомикробными средствами в лечении большой группы грамположительных и грамотрицательных бактерий, оказывая бактериостатическое действие. В хирургии сульфаниламидные препараты применяются при различных гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, гематогенном остеомиелите, перитоните, гнойном плеврите, сепсисе и пр. Салазосульфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин применяют при лечении неспецифического язвенного колита (в предоперационном периоде и после субтотальной колэктомии), а также для лечения болезни Крона (гранулематозного колита).

Способы применения химических антисептиков.

Различают местное и общее применение антисептиков. Местное применение химиотерапевтических средств:

1.Непосредственно местное применение антисептических средств на рану. Препараты могут применяться в виде растворов, мазей, порошков, аэрозолей. При этом антисептическое средство наносят на рану непосредственно (например, повязка с синтомициновой эмульсией при ожоге или присыпании раны порошком борной кислоты при инфицировании синегной палочкой) или применяют путем введения в рану тампонов или салфеток, пропитанных соответствующим препаратом (например, введение в рану или гнойную полость тампонов с раствором фурацилина, антисептической мазью и пр.)

2.Введение растворов антисептиков в глубокую рану или закрытую полость через дренажи – промывание, проточно-промывное дренирование, проточно-аспирационное дренирование (сочетание физической и химической антисептики).

3.Инфильтрация очага воспаления раствором антибактериальных препаратов для борьбы с инфекцией в нем (для этих целей чаще применяют антибиотики).

4.Помещение пораженной конечности в стерильную емкость с раствором антисептика, чаще с 0,1% раствора перманганата калия.

Общее применение химиотерапевтических средств включает прием антибактериальных средств внутрь (например, сульфаниламидов) и внутривенное введение некоторых химиотерапевтических препаратов.

Биологическая антисептика

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Биологическая антисептика направлена на поднятие защитных сил организма и создание биологической несовместимости для существования и развития микроорганизмов в ране и организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия – различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и общего антибактериального воздействия. Кроме антибиотиков, к группе биологических

антисептиков относят препараты, способные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител – средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты стимулируют также неспецифические иммунные реакции – выработку в организме клеточных факторов иммунитета.

Таким образом, к средствам биологической антисептики относятся:

1.Антибиотики;

2.Протеолитические ферменты;

3.Бактериофаги;

4.Иммунные средства (анатоксины, специфические сыворотки, иммуноглобулины, иммуностимулирующие и иммуноориентированные препараты).

Антибиотики.

Основные принципы применения антибактериальной терапии в хирургии включают следующие положения:

1.Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии хирургической инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

2.Антибактериальную терапию следует проводить по строгим показаниям.

3.Антибактериальная терапия в отличии от других видов лекарственной терапии имеет определенную направленность – специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, то есть создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.

4.Выбор антибактериального препарата должен производиться с обязательным

учетом чувствительности к этому препарату возбудителя инфекции (этиотропная антибактериальная терапия). В этой связи определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам в процессе лечения ими является обязательным. Если оно не может быть проведено (например, в первые сутки пребывания больного в стационаре) в качестве средств первоначальной (стартовой) терапии нужно назначать препараты широкого спектра действия с учетом клинического течения заболевания, локализации и характера первичного очага инфекции, предполагаемых при этом диагнозе возбудителей и прогнозируемой чувствительности возбудителя к антибиотику. После получения результатов бактериологического обследования (идентификация возбудителя, данные антибиотикограммы) следует назначать соответствующий препарат.

5. При необходимости длительного лечения антибиотики нужно менять (в среднем каждые 7-10 дней) с учетом появления адаптации микрофлоры к противомикробным препаратам. Необходимость смены режима антибактериальной терапии может возникать:

а) в случаях получения данных о резистентности микрофлоры к антибиотику, свидетельствующих о его неадекватном выборе;

б) при отсутствии клинического эффекта от терапии в течение 4 дней при условии, что адекватность выполненного хирургического вмешательства не вызывает сомнения;

в) при повторной хирургической операции; г) при убедительных микробиологических данных о появлении во время лечения

штаммов микроорганизмов, устойчивых к выбранному препарату.

6. В процессе лечения для повышения антибактериальной активности препаратов целесообразно применение комбинированной (то есть двух и более препаратов) антибактериальной терапии. Это обосновывается следующими предпосылками:

а) спектр антимикробного действия комбинированной терапии шире, чем при применении одного из составляющих комбинацию препаратов;