Методичка (РостГМУ) - асептика, антисептика

Рис. 9. Предварительное мытьё рук под проточной водой.

Рис. 10. Обработка рук в тазу с раствором первомура.

Подготовка операционного поля.

Обработка операционного поля по Филончикову-Гроссиху состоит из 4 обязательных смазываний кожи 5% спиртовым раствором йода:

1.Широкая обработка до укрывания операционного поля стерильным бельем.

2.Обработка после наложения стерильного белья (перед разрезом).

3.Обработка перед наложением швов.

4.Обработка после наложения швов.

Для обработки операционного поля используют такие препараты йода, как йоданат, бетадин.

При непереносимости йода кожей у взрослых и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (способ Баккала).

Для обработки операционного поля также используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, как и для обработки рук хирурга перед операцией.

Профилактика имплантационного инфицирования ран.

Под имплантацией понимают внедрение, вживление в организм человека различных материалов, тканей, органов, протезов. При внедрении микрофлоры с имплантируемым материалом (имплантационное инфицирование организма) она находится в организме человека в течение всего периода пребывания имплантата. Последний, являясь инородным телом, поддерживает развившийся воспалительный процесс, лечение которого будет безуспешным до тех пор, пока не произойдет отторжение или удаление имплантата (лигатуры, протеза, органа и пр.).

К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся: шовный материал, металлические скрепки, скобки, а также протезы сосудов, клапанов сердца, суставов, полотно из лавсана, капрона и других материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твердая мозговая оболочка и пр.), органы (почка, сердце, печень и пр.), дренажи, катетеры, шунты кава-фильтры, сосудистые спирали и пр.

Все имплантаты должны быть стерильными. Стерилизация их проводится различными способами в зависимости от вида материала: γ-излучение, автоклавирование, химическая, газовая стерилизация, кипячение. Как правило, современные протезы выпускаются в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях (γ-излучением).

Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный материал. Различают рассасывающиеся (кетгут, хромированный и посеребренный кетгут, дексон, викрил, оксилон и др.) и нерассасывающиеся (шелк, капрон, лавсан, хлопчатобумажные и льняные нити, дакрон, фторлон, металлические скрепки, скобки, проволока и др.) материалы для швов.

Нагноение ран происходит значительно реже при использовании шовных материалов, обладающих антимикробной активностью за счет введенных в их структуру противомикробных препаратов. Синтетические нити, содержащие антисептические средства, кроме соединения тканей, оказывают антибактериальное действие.

В современных условиях шовный материал стерилизуют в заводских условиях различными способами (в зависимости от вида материала): излучением, автоклавированием или кипячением. Шовный материал выпускают и стерилизуют в специальной упаковке или в ампулах, которые хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости.

При необходимости шелк, капрон, лавсан, лен, хлопок можно стерилизовать по способу Кохера. Это вынужденный метод, и он предусматривает предварительную тщательную механическую очистку шовного материала горячей водой с мылом. Мотки с шовным материалом моют в мыльной воде не менее 10 мин, прополаскивают в чистой воде, высушивают стерильным полотенцем и наматывают на специальные стеклянные катушки, которые помещают на сутки в эфир для полного обезжиривания, после чего перекладывают в банки с 70% спиртом на такой же срок. После извлечения из спирта шелк кипятят в течение 10-20 мин в растворе сулемы (1:1000) и перекладывают в банки с 96% спиртом (хранение). Синтетические нити можно стерилизовать кипячением в течение 30 мин.

Кетгут не подлежит термической обработке, в заводских условиях его стерилизуют – γ- лучами. Однако при необходимости можно простерилизовать кетгут в больничных условиях. Стерилизация кетгута химическим способом предусматривает его предварительное обезжиривание в эфире в течение 24 ч. При стерилизации по Клаудиусу эфир из банки сливают и заливают кетгут на 10 суток водным раствором Люголя, затем заменяют этот раствор свежим и оставляют в нем кетгут еще на 10 суток. После этого

раствор Люголя заменяют 96% спиртом. Через 4-6 суток проводят посев на стерильность. Метод Губарева (модификация метода Клаудиуса) предусматривает стерилизацию кетгута не водным, а спиртовым раствором Люголя.

Профилактика имплантационной инфекции при трансплантации органов и тканей предусматривает их забор с тщательным соблюдением требований асептики (подготовка рук и одежды хирургов, стерильное операционное белье, обработка операционного поля, стерилизация инструментов и пр.) Орган извлеченный в стерильных условиях (после промывания его стерильным раствором), помещают в специальный стерильный герметичный контейнер, обложенный льдом, и доставляют к месту трансплантации.

Контрольные вопросы к занятию:

1.Способ обработки рук по Спасокукоцкому-Кочергину.

2.Способ обработки рук первомуром.

3.Способы экстренной обработки рук.

4.Обработка операционного поля по Филончикову-Гроссиху.

5.Методы контроля стерильности рук хирурга.

6.Обработка операционного поля по Баккалу.

7.Методы стерилизации, используемые в медицине?

8.Как стерилизуется колющий и режущий документ?

9.Чем отличается стерилизация от дезинфекции?

10.Что такое предстерилизационная обработка инструментов?

11.Способы и правила укладки биксов?

12.Методы контроля за стерильностью?

13.Назовите температурные режимы стерилизации в сухожаровом шкафу.

14.Назовите режимы стерилизации белья в автоклаве.

15.м) Как осуществляется стерилизация инструментов с оптикой (лапароскопы, торакоскопы, эндоскопы и др.)?

Практическое занятие №4. Понятие об антисептике. Антисептика механическая и физическая.

Цель занятия. Научить студентов использовать различные методы борьбы с инфекцией, входящие в комплекс механической и физической антисептики.

Студенты должны знать: Определение понятия механической и физической антисептики, различные ее методы и механизм действия.

Студенты должны уметь: Применять у конкретных больных физические средства и механические способы антисептики во время работы в перевязочной, палатах, операционной.

Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса (в том числе после хирургических вмешательств).

Современная хирургическая антисептика неразрывно связана с асептикой и объединяется с ней в одну общую систему.

В зависимости от принципа действия различают следующие методы антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую антисептику. Смешанная антисептика предусматривает использование различных методов антисептики.

Кроме того, различают виды антисептики: лечебную, профилактическую, оздоровительную.

Механическая антисептика.

Основой механической антисептики является удаление из раны инородных тел, нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры.

При свежих бактериально загрязнённых ранах механическая антисептика сводится к их первичной хирургической обработке, которая предусматривает иссечение краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых (жизнеспособных) тканей.

Основная цель первичной хирургической обработки раны – превращение раны из бактериально загрязнённой в асептическую. Эта цель достигается путём удаления повреждённых, загрязнённых тканей вместе с находящейся в ней микрофлорой, предупреждая тем самым развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и радикальной, то есть выполняться в один этап, и в ходе её должны быть полностью удалены все нежизнеспособные ткани. Первичная хирургическая обработка должна производиться в «чистой» операционной с тщательным соблюдением всех требований асептики (подготовка рук хирургов, стерильное операционное бельё, обработка операционного поля, стерилизация инструментов и перевязочного материала и пр.).

Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране. Оптимальным сроком для проведения первичной хирургической обработки считаются первые 6 ч от момента получения раны.

При инфицированных ранах (когда в ране начала развиваться микробная флора) и при гнойных ранах (после вскрытия абсцессов, флегмон) применяют вторичную хирургическую обработку раны. При этом не производят иссечение краёв, стенок и дна раны, а удаляют из неё механическим путём (скальпель, ножницы, вакуумирование, промывание струёй жидкости под давлением) некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, затёки. За счёт этого в ране уменьшается количество микрофлоры, что создаёт более благоприятные условия для её заживления.

В настоящее время при хирургической обработке инфицированных и гнойных ран используют современную аппаратную гидрохирургическую систему Versajet (промывание струей жидкости под давлением). Использование гидрохирургического метода

обработки ран аппаратом Versajet позволяет выполнять щадящую, селективную некрэктомию, сохраняя жизнеспособные ткани и избегая кровотечения. При этом появляется возможность обработки глубоких карманов и затеков без нанесения дополнительных разрезов.

Физическая антисептика.

Методы физической антисептики основаны на использовании физических законов (капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона и пр.), а также применении других физических агентов (высушивание, тепловые и световые процедуры, воздействие лазера, ультразвука и пр.).

Главным принципом физической антисептики является обеспечение адекватного дренирования ран и гнойных очагов, то есть создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальный сосуд с антисептическим раствором). В качестве дренажа применяют марлевые тампоны, трубки из различных материалов, полоски из тонкой (перчаточной) резины.

При использовании в качестве дренажа марлевого тампона последний рыхло вводят в

рану или гнойную полость. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего тампон полностью пропитывается раневым отделяемым и может превратиться в «пробку», препятствующую оттоку экссудата из раны. Чтобы повысить дренирующие свойства тампона, его смачивают гипертоническим (5-10%) раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока раневого отделяемого в повязку.

Кроме обычных тампонов, применяют тампон Микулича. В рану вводят большую марлевую салфетку с пришитой ниткой. Салфетку укладывают в ране таким образом, чтобы образовался «мешок», который заполняют марлевыми тампонами. Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, оставляя марлевую салфетку, и образованную полость заполняют новыми тампонами. Тампоны меняют многократно – до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего подтягиванием за нить удаляют и салфетку.

Полоски из перчаточной резины, как правило, используют для дренирования поверхностных отделов раны (чаще всего подкожной жировой клетчатки).

Наиболее эффективным является проведение дренирования с помощью хлорвиниловых, силиконовых, резиновых трубок разного диаметра, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава, суставную сумку, в серозные полости организма (плевральную, брюшную полости), в просвет внутренних органов (общий желчный проток, кишку) и др.

Основное назначение дренажа – эвакуация содержимого раны или полости. Дренажа используются также для введения в полость (рану) химических антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов.

Дренажи должны проходить в нижней точке гнойной полости (раны) с учетом положения больного в постели на спине. Дренажные материалы должны удовлетворять определенным требованием: они не должны оказывать значительного механического раздражающего действия на ткани, быть биологически интактными, как можно дольше сохранять функциональные (дренажные) свойства.

Процесс дренирования может быть пассивным, когда удаление экссудата происходит за счет естественного оттока, и активным за счет создания специальных условий.

При пассивном дренировании эвакуация содержимого раны или полости через дренаж происходит пассивно в повязку или с использованием принципа сифона в банку с антисептическим раствором, расположенным ниже уровня раны (например, дренаж общего желчного протока по Вишневскому). В последнем случае может также быть использован принцип подводного клапанного дренажа по Бюлау.

Постоянное дренирование (сифонный дренаж) плевральной полости осуществляется посредством резиновой (или хлорвиниловой) трубки, введенной в плевральную полость с

помощью троакара через разрез. Наружный конец трубки погружают в сосуд с дезинфицирующей жидкостью, который находится ниже уровня внутреннего конца трубки. На наружном конце трубки должен иметься клапан. Для этого от резиновой перчатки отрезают один палец, на конце которого делают разрез, и прочно привязывают палец к нижнему концу дренажной трубки. Такой клапан при выдохе позволяет гною вытекать из плевральной полости, а при вдохе препятствует поступлению в нее наружного воздуха или жидкости из сосуда, в который опущен нижний конец дренажной трубки с клапаном. Эта система обеспечивает хороший отток гноя и создает благоприятные условия для расправления сжатого легкого (рис. 11, 12.).

Рис. 11. Принцип пассивного дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры.

Рис. 12. Постоянное дренирование (сифонный дренаж) плевральной полости.

К активному дренированию относят аспирационное, проточно-промывное, аспирационно-промывное.

Аспирационное (вакуумное) дренирование требует создания герметичной системы.

Для этого дренаж проводят через основную рану или через дополнительный разрез в нижней точке гнойной полости, а рану ушивают, создав тем самым замкнутую систему. Аспирацию экссудата можно обеспечить электроотсосом, водоструйным отсосом, специальным устройством в виде эластичных мехов, системой банок с жидкостью для создания разряжения в системе (рис.13 а,б). Из импровизированных приспособлений можно использовать резиновую грушу, которую, предварительно сжимают (как меха), а затем подключают в сжатом виде к дренажной трубке (аспирирующий дренаж по Редону).

Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей используют проточнопромывной и аспирационно-промывной методы дренирования.

а

б

Рис 13. Аспирационное (вакуумное) дренирование ран (фото А.И.Маслова).

Метод проточно-промывного дренирования основан на постоянном длительном промывании гнойной полости растворами химических антисептиков, протеолитических ферментов, антибиотиков. Для этих целей полость дренируют двумя дренажами трубки, которые проводят в верхней и нижней точках гнойной полости. Через верхнюю дренажную трубку постоянно подают растворы антисептических и антибактериальных препаратов, которые проходят через полость, увлекая за собой экссудат, лизированные некротизированные ткани, микрофлору, и удаляют из раны через дренаж, который подведен к нижнему полюсу гнойной полости. Промывную жидкость по дренажной трубке отводят в какую-либо емкость. Для такого вида дренирования также необходимо обеспечить закрытие полости швами, чтобы исключить или максимально уменьшить попадание раствора на повязку, постельное белье (рис. 14, 15, 16, 17).

Рис. 14. Проточно - промывное дренирование раны.

Рис. 15. Проточно – промывное дренирование ретромаммарного абсцесса.

Рис.16. Проточно – промывное дренирование при гнойном гоните.