ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К КУРСОВОМУ ЭКЗАМЕНУ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СЛОЖНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ»

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ

1. Обследование пациента в клинике ортопедической стоматологии: основные методы.

ОСНОВНЫЕ:

1. Расспрос пациента (выяснение жалоб, вредные привычки, социальные и профессиональные условия жизни, перенесенные и сопутствующие заболевания, проводившееся ранее лечение и его эффективность)

2. Внешний осмотр во время беседы с пациентом оцениваем конфигурацию лица, симметричность, соотношение его частей. Обращаем внимание на цвет, целостность кожных покровов и состояние красной каймы губ. При открывании рта отмечаем наличие девиации (смещение нижней челюсти относительно средней линии при движении), щелчка в сустав.

Уменьшение нижней трети лица связано со снижением высоты прикуса из-за его патологии (например, при глубоком прикусе) или стираемости, потери зубов. Увеличение нижней трети лица наблюдается при открытом прикусе.

Во время пальпации регионарных лимфатических узлов оценивают их размеры, консистенцию, подвижность и болезненность.

3. Осмотр полости рта (начинаем с обследования состояния красной каймы губ и углов рта. Обращаем внимание на их цвет, величину, наличие элементов поражения. Затем последовательно

осматриваем преддверие рта, слизистую оболочку полости рта, состояние зубных рядов и пародонта)

При осмотре преддверия рта отмечают его глубину. Преддверие рта считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - от 8 до 10 мм, глубоким - более 10 мм.

При осмотре слизистой десны оценивают её состояние с вестибулярной и язычной сторон. Отмечают цвет, консистенцию, кровоточивость, глубину десневой борозды, сохранность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков, наличие пародонтальных карманов и выделения из них.

Особое значение отводят осмотру уздечек губ. Нормальная уздечка представляет собой тонкую треугольную складку слизистой оболочки с широким основанием на губе, оканчивающуюся по средней линии альвеолярного отростка примерно на 0,5 см от десневого края.

После осмотра преддверия рта переходят к осмотру собственно полости рта. На развитие и течение заболеваний оказывает влияние положение языка. Обязательно проверяют состояние уздечки языка. Осмотр слизистой оболочки языка может дать врачу дополнительную информации об общем состоянии пациента.

При оценке зубного ряда учитываем взаимоотношение зубов, степень стертости коронок, наличие зубных отложений, кариозных полостей и дефектов зубов некариозного происхождения, качество пломб (особенно на контактных и пришеечной поверхностях), наличие и качество зубных протезов.

Подвижность зубов определяется пальпаторно или при помощи инструментов и отражает степень деструкции, воспаления и отека тканей пародонта. Ее оценивают по направлению и величине отклонения зуба.

Для получения наиболее полной информации о состоянии тканей пародонта используют метод составления одонтопародонтограмм. Одонтопародонтограмма представляет собой чертеж, в середине которого имеется зубная формула.

На пародонтограмме отмечают степень подвижности зубов, глубину карманов, наличие экссудата в них, кровоточивость десен, степень рецессии десневого края.

2. Обследование пациента в клинике ортопедической стоматологии: дополнительные методы.

Исследования на температурные раздражители, рентгенологический метод (ОПТГ, КЛКТ), ЭОД, фотопротокол, функциональные методы (сиалометрия), полярография, реодонтография.

Реопародонтография - это метод оценки функционального состояния сосудов тканей пародонта

путем регистрации пульсирующего в них потока крови. Пульсовый объем крови зависит от функционального состояния регионарных сосудов, а тонус сосудов - от артериального давления и местных факторов, например от медиаторов воспаления и жевательной нагрузки. Реопародонтография позволяет давать качественную и количественную характеристику кровенаполнения тканей и состояния тонуса регионарных сосудов, исходя из оценки конфигурации пульсовой кривой и ее амплитудно-временных показателей.

Полярография применяется для определения напряжения кислорода в тканях пародонта. Сущность метода состоит в регистрации зависимости силы тока от приложенного к биообъекту напряжения. Для этого электрод фиксируют на десне, а через полярограф подают импульс.

Лабораторные методы:

• цитологический • гистологический • бактериологический • исследование крови, мочи.

3. Молочный, смешанный, постоянный прикусы. Их характеристика.

Молочный: делится на периоды формирующегося (от 5-6 мес. до 3,5 лет) и сформированного (от 3,5 до 6 лет). Временных зубов 20. Зубные дуги имеют форму полуокружности, трем нет, все зубы имеют 2 антагониста, кроме нижних первых резцов и верхних вторых моляров. Глубокое резцовое перекрытие, соматический тип глотания. Со временем резорбция корней, появление физиологических трем и диастем, физ. стирание, активных рост челюстей, уменьшение глубины резцового перекрытия.

Сменный: с прорезывания первого постоянного зуба до примерно 12 лет. Продолжается физ. резорбция корней и стираемость. Прорезываются постоянные резцы и первый моляр – это второе физиологическое завышение прикуса. Диастема вариант нормы. Потом период покоя и далее при прорезывании клыков и премоляров – третье завышение прикуса. Диастемы и тремы уходят.

Постоянный: количество зубов в норме 28-32. Зубная дуга на верхней челюсти полуэлипс, на нижней – парабола. Все зубы имеют 2 антагониста, кроме тех же. Трем и диастем нет.

4. Пародонт, периодонт. Его строение и функции. Резервные силы пародонта.

Пародонт - сложный морфофункциональный комплекс тканей, окружающих и удерживающих зуб в альвеоле.

Пародонт - комплекс тканей, окружающих зуб, обеспечивающих его фиксацию в челюсти и функционирование. В состав пародонта входят:

Боковая (латеральная) группа: Премоляры и моляры.

oФункция: Размельчение и пережевывание пищи (жевательная функция).

3.Окклюзионные плоскости и кривые:

Окклюзионная плоскость: Воображаемая плоскость, проходящая через режущие края центральных резцов и дистальные щечные бугры вторых моляров (или медиальные щечные бугры первых моляров).

Кривая Шпее (сагиттальная окклюзионная кривая): Анатомическая кривая,

проходящая по жевательным поверхностям боковых зубов от клыка до последнего моляра. Она является вогнутой сверху для нижней челюсти и выпуклой для верхней.

Кривая Уилсона (трансверзальная окклюзионная кривая): Выражена на верхних молярах, жевательные поверхности которых образуют выпуклую к небу кривую. Для нижних моляров она, соответственно, вогнута.

Назначение окклюзионных кривых: Обеспечение плавных, безбугорковых скольжений при жевательных движениях, создание точек стабильного окклюзионного контакта и способствование равномерному распределению жевательного давления.

II. Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов

Устойчивость зубного ряда - это его способность противостоять жевательной нагрузке, сохраняя стабильное положение зубов в течение времени. Она обеспечивается сложным взаимодействием анатомических и биомеханических факторов.

1.Внутренние (анатомо-физиологические) факторы:

Межзубные контакты (точки контакта):

oКонтактные пункты расположены в области экваторов зубов. Они предохраняют десневой сосочек от травмы пищей, обеспечивают единство зубного ряда и перераспределение жевательного давления по всей дуге. Нарушение контактных пунктов ведет к образованию диастем, трем, скученности зубов и застреванию пищи.

Анатомическая форма зубов (феномен кривизны и выпуклости):

oЭкватор зуба - наибольшая выпуклость коронки.

oВеерообразное расположение фронтальных зубов: Резцы верхней челюсти наклонены веерообразно, что создает угол, направляющий пищу в сторону полости рта.

Окклюзионные контакты (жевательное равновесие):

oМножественные, одновременные фиссурно-бугорковые контакты зубовантагонистов в положении центральной окклюзии. Это обеспечивает стабильность и предотвращает нефизиологическое смещение зубов.

Пародонт:

oЗубодесневое прикрепление и зубо-альвеолярные соединения (Шарпеевские волокна) являются амортизирующим и фиксирующим аппаратом, поглощающим жевательную нагрузку.

oГемодинамика пародонта: Адекватное кровоснабжение обеспечивает трофику и репаративные процессы.

Архитектоника альвеолярного отростка:

oТрабекулы губчатого вещества кости расположены по линиям силового напряжения (траекторные линии), что придает кости максимальную прочность при нагрузке.

2.Внешние (функциональные) факторы:

Давление языка и щек (мышечное равновесие):

oЭто ключевой динамический фактор устойчивости. Язык, оказывая давление изнутри (лингвально), а щеки и губы – снаружи (вестибулярно), создают уравновешенную силу, удерживающую зубы в стабильном положении. Нарушение этого баланса (например, при вредных привычках, параличе лицевого нерва) приводит к смещению зубов.

Характер прикрепления мышц:

oВысота прикрепления уздечек губ и щечных тяжей. Мелкое преддверие полости рта может способствовать рецессии десны и нарушению устойчивости.

6.Строение слизистой оболочки полости рта. Понятие о ее податливости и подвижности. Переходная складка, нейтральная зона, клапанная зона.

I. Строение слизистой оболочки полости рта

СОПР состоит из трех основных слоев:

1. Эпителий (многослойный плоский):

oВыполняет защитную функцию. Его толщина и степень ороговевавания варьируются в зависимости от локализации и функциональной нагрузки.

2.Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina propria):

oСостоит из плотной соединительной ткани с большим количеством коллагеновых и эластических волокон.

o Содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания.

oИменно состояние собственной пластинки во многом определяет физические свойства слизистой.

3.Подслизистый слой (tela submucosa):

oСлой рыхлой соединительной ткани, соединяющий собственную пластинку с подлежащими мышцами или костью.

o Содержит железы, жировые клетки, сосудистые и нервные сплетения.

oНаличие и выраженность подслизистого слоя определяет податливость слизистой оболочки.

II.Податливость и подвижность слизистой оболочки

Эти два понятия являются фундаментальными для получения качественного функционального оттиска.

Податливость – это вертикальное смещение слизистой оболочки под давлением с последующим возвращением в исходное состояние после его прекращения. Это свойство обусловлено, в первую очередь, наличием и выраженностью подслизистого слоя, который содержит сосуды, железы, жировую ткань.

oКлассификация слизистой оболочки по степени податливости (по Суппле):

Нормальная: Имеет равномерную податливость, оптимальную для протезирования.

Гипертрофированная: Рыхлая, сильно податливая, при оттиске может создавать избыточное погружение.

Атрофированная: Плотная, тонкая, малоподатливая (например, над костными выступами). Наименее благоприятна для протезирования, так как плохо амортизирует нагрузку.

Подвижность – это горизонтальное смещение слизистой оболочки, вызванное сокращением подлежащих мышц и складок (языка, щек, губ). Наиболее подвижная слизистая расположена в области переходных складок.

III.Ключевые анатомо-функциональные зоны для протезирования

При конструировании съемного протеза вся слизистая оболочка протезного ложа делится на зоны в зависимости от ее отношения к фиксации и стабилизации протеза.

1.Переходная складка

Определение: Это дугообразная линия перехода слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток, в слизистую оболочку губ, щек и дна полости рта. Это зона, где неподвижная слизистая переходит в подвижную.

oФункция: Поднимает нижнюю челюсть; при одностороннем сокращении смещает ее в противоположную сторону.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis):

oНачало: Крыловидный отросток клиновидной кости.

o Прикрепление: Суставная капсула и диск ВНЧС, шейка мыщелкового отростка.

o Функция: При двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед; при одностороннем – смещает ее в противоположную сторону. Является главной мышцей, открывающей рот (вмеюсте с надподъязычными).

2. Вспомогательные мышцы:

К ним относятся надподъязычные (челюстно-подъязычная, двубрюшная и др.) и подъязычные мышцы, которые участвуют в опускании нижней челюсти, глотании и речи.

II.Абсолютная сила жевательных мышц

Определение: Это максимальное мышечное усилие, которое могут развить жевательные мышцы при их одновременном изометрическом сокращении. Это потенциал, заложенный в самой мышечной ткани.

Методы оценки: Измеряется с помощью специальных датчиков (гнатодинамометров), размещаемых между зубными рядами. Пациента просят сжать датчик с максимальной силой.

Величина: Абсолютная сила жевательной мускулатуры человека очень велика и, по разным данным, составляет от 80 до 390 кг (в пересчете на усилие, развиваемое на молярах). Однако эта сила никогда не реализуется полностью на уровне зубов в норме.

III. Выносливость пародонта к нагрузке (Сила жевания или Физиологическая выносливость пародонта)

Определение: Это не максимальная сила мышц, а то давление, которое пародонт зубов может выдержать, не реагируя болевым сигналом и патологическими изменениями (резорбцией). Это защитный, рефлекторно ограниченный порог.

Механизм ограничения: В пародонте расположены барорецепторы (механорецепторы). При достижении давления, близкого к пороговому, они посылают сигнал в центральную нервную систему, которая рефлекторно ослабляет импульс к жевательным мышцам. Это защищает пародонт от разрушения.

Величина: Сила жевания значительно меньше абсолютной силы мышц.

oДля периодонта отдельного зуба выносливость варьирует:

Резцы: 5-15 кг

Клыки: 15-25 кг

Премоляры: 20-30 кг

Моляры: 30-60 кг (иногда до 90 кг)

oСуммарная выносливость пародонта всего зубного ряда здорового человека оценивается примерно в 200-400 кг. Однако это не означает, что такое усилие можно приложить к одному зубу.

IV. Клиническое значение в ортопедической стоматологии

Понимание разницы между абсолютной силой мышц и выносливостью пародонта является основой для планирования любого протезирования.

1. Конструирование зубных протезов:

oПротез не должен создавать нагрузку, превышающую выносливость опорных тканей. Это касается как опорных зубов под мостовидными протезами, так и слизистой оболочки под базисами съемных протезов.

oПравило Рутта: Суммарная корневая поверхность опорных зубов должна быть больше или равна корневой поверхности замещаемых зубов. Это правило помогает приблизительно оценить, не будет ли протез перегружать пародонт.

2.Оценка риска перегрузки:

oПри потере зубов жевательная нагрузка перераспределяется на оставшиеся зубы, что может привести к их перегрузке и травматической окклюзии.

oПри использовании зубов в качестве опоры для кламмеров или аттачменов необходимо учитывать их резервные силы.

3.Парафункции (бруксизм):

oПри бруксизме защитный рефлекс, ограничивающий силу сжатия, может нарушаться. В результате пациент во сне или в состоянии стресса развивает усилие, близкое к абсолютной силе мышц, что приводит к патологической стираемости зубов, сколам керамики, гипертонусу мышц и разрушению опорного пародонта.

4.Полные съемные протезы:

oПротез опирается на беззубую альвеолярную кость, покрытую слизистой оболочкой, выносливость которой к давлению значительно ниже (в 5-10 раз), чем выносливость пародонта. Поэтому сила жевания у пациента с полными съемными протезами резко снижается.

8.Общая и специальная подготовка полости рта перед протезированием

I. Общая подготовка полости рта

Этот этап направлен на санацию полости рта и устранение общестоматологических заболеваний. Он является стандартом для любого вида протезирования.

1.Терапевтическая подготовка:

Лечение кариеса и его осложнений (пульпитов, периодонтитов)

Восстановление зубов пломбами или вкладками: Воссоздание анатомической формы зубов, особенно тех, которые будут использоваться в качестве опорных.

Удаление зубов, не подлежащих лечению

Снятие над- и поддесневых зубных отложений (зубного камня и налета)

2.Хирургическая подготовка:

Удаление корней и зубов, не подлежащих консервативному лечению.

Удаление зубов с III степенью подвижности при генерализованном пародонтите.

Пластика уздечек губ, языка и мелкого преддверия полости рта (вестибулопластика)

Удаление экзостозов (костных выступов), альвеолопластика: Сглаживание костных неровностей, которые могут мешать точному прилеганию протеза и вызывать болевой синдром (пролежни).

Цистэктомия, резекция верхушки корня

3.Пародонтологическая подготовка:

Кюретаж пародонтальных карманов, склерозирующая терапия: Устранение хронического воспаления в пародонте опорных зубов.

Избирательное пришлифовывание зубов: Устранение суперконтактов, травмирующих пародонт и нарушающих окклюзионные соотношения.

II. Специальная подготовка полости рта

Этот этап включает мероприятия, направленные непосредственно на создание оптимальных условий для конкретного вида ортопедической конструкции. Он определяется планом лечения.

1. Подготовка к протезированию несъемными конструкциями (коронки, мостовидные протезы):

Депульпирование зубов (по показаниям): Проводится не всегда, а в случаях, когда: o Неправильное положение зуба, которое необходимо исправить.

o Значительное разрушение коронковой части. o Низкая клиническая коронка.

o Необходимость создания параллельности стенок опорных зубов (вкладки-культи).

челюсти. Это движение сопровождается скольжением нижних резцов по нёбной поверхности верхних до прямого смыкания, т. е. до передней окклюзии. Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным резцовым путем.

Поскольку при движении нижнечелюстная суставная головка скользит вниз и вперед, то, естественно, опускается вниз и задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следовательно, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между боковыми зубами, равное величине резцового перекрытия. Однако при незначительном резцовом перекрытии оно не образуется и между боковыми зубами сохраняется контакт. Это возможно благодаря расположению боковых зубов по сагиттальной кривой, обращенной выпуклостью книзу и получившей название сагиттальной окклюзионной кривой Шпее.

На картинке 1.44 – траектория движения резцов НЧ Трансверзальный резцовый путь - расстояние, пройденное нижними резцами при боковом движении нижней челюсти (по нёбной поверхности верхних резцов).

Боковые движения нижней челюсти. После откусывания пищевой комок под действием сокращающихся мышц языка поэтапно перемещается к клыкам, премолярам; начинается собственно жевание, состоящее из фаз дробления и растирания пищи за счет боковых движений нижней челюсти.

Боковые(трансверзальные) движения нижней челюсти осуществляются при сокращении наружной крыловидной мышцы на стороне, противоположной движению, и переднего горизонтального пучка височной мышцы на стороне, выполняющей движение. Создаются боковые движения нижней челюсти, способствующие растиранию пищи между жевательными поверхностями премоляров и моляров.

На стороне сократившейся наружной крыловидной мышцы (балансирующая сторона) нижняя челюсть движется вниз и вперед, а затем при конечном движении отклоняется внутрь, т. е. проходит определенный путь - боковым (трансверзальным) суставным путь. При отклонении головки в своем конечном движении к середине образуется угол между первоначальным и конечным векторами движения. Вершина угла находится на суставной головке. Этот угол

(средняя величина 15–17°) впервые описан Н.Г. Беннеттом и назван его именем (рис. 1.58, б).

На другой стороне (рабочей) нижнечелюстная головка, оставаясь в суставной впадине, совершает вращательные движения вокруг своей вертикальной оси (см. рис. 1.58).

На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей — разноименными (см. рис. 1.60).

10. Методы регистрации движений нижней челюсти (внеротовые и внутриротовые)

Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти

Внутриротовые записи — функциографию — применяют для определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. Штифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка — на противоположной челюсти.

С помощью данного метода возможны изучение функции ВНЧС, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. При этом обозначаются траектории движения челюсти в боковом и переднезаднем направлениях, известные как «готический угол»

Внутриротовые записи применяются для определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти при интактных зубных рядах и при потере зубов. При этом штифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка на противоположной челюсти.

Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти при полном отсутствии зубов осуществляется приборами «Гнатометр» по Bottger («Ivoclar»), центрофикс («Girrbach»).

При интактных зубных рядах для такой регистрации можно использовать функциограф.

Внеротовые способы регистрации движений нижней челюсти Аксиография — запись траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти.

Принцип записи движений нижней челюсти внеротовым способом в трех взаимно перпендикулярных плоскостях

В настоящее время существует множество механических и электронных аксиографов. Из механических можно назвать аксиограф («SAM 3»), «Arcus pro» («Kavo»), простейший

миниаксиограф «Quick» («FAG», Франция) и др. К электронным приборам относятся «Arcus digma» («Kavo»), «Cadiax Compact» («Gir-rbach») и др.

11. Понятие об адаптации к зубному протезу. Фазы и сроки адаптации к съёмным протезам

Термин «адаптация» в ортопедической стоматологии может быть применён в двух случаях — в понятиях:

привыкания пациента к протезу;

приспособления протеза к тканям протезного поля, как в покое, так и к жевательному давлению, возникающему при разжёвывании пищи.

В.Ю. Курляндский выделил три фазы адаптации к съёмным протезам. Эти фазы отражают процесс привыкания организма к протезу, который воспринимается как инородное тело.

Первая фаза (раздражения)

Наблюдается в день наложения протеза. Характеризуется повышенным слюноотделением, изменением дикции, слабой жевательной мощностью, напряжённым состоянием губ и щёк, рвотным рефлексом. Протез оказывает механическое раздражение на рецепторы корня языка или мягкого нёба, что приводит к рвоте. Пациенты описывают ощущения этого периода как «будто рот набили ватой» или «язык не слушается».

На начальных этапах адаптации к протезам следует рекомендовать пациентам:

употребление сравнительно мягкой пищи;

употреблять пищу медленно;

потреблять пищу, нарезанную сравнительно мелкими кусочками;

стараться пережевывать пищу боковыми зубами правой и левой сторон одновременно, пережевывание пищи должно преобладать над откусыванием.

Вторая фаза (частичного торможения)

Наступает в период с 1-го по 5-й день после наложения протеза. В этой фазе начинает стихать ответная реакция на раздражение. Некоторые особенности:

исчезает ощущение инородного тела;

восстанавливается речь;

сокращается саливация;

уменьшается рвотный рефлекс (если он имелся).

В этот период многие пациенты отмечают двойственность ощущений: с одной стороны, протез всё ещё мешает, с другой — его отсутствие начинает беспокоить.

Третья фаза (полного торможения)

Наступает в период с 5-го по 33-й день после наложения протеза. В этот период пациент перестаёт ощущать протез как инородное тело, а дискомфорт ощущается, наоборот, без протеза.

Особенности:

наблюдается полное приспособление мышечного и связочного аппарата к восстановленной (или изменённой) окклюзии;

функциональная мощность максимально восстановлена.

Важно: торможение носит обратимый характер — при определённых условиях «заторможенный» раздражитель снова приобретает активность (например, при изменении протезного ложа – атрофии, воспалении и т.д., при поломке протеза и др.).

Если после этого периода больной не может адаптироваться к протезам, по-видимому, допущена какая-то ошибка, и протезы необходимо переделать.

Больные, которым протезы изготавливались повторно, адаптируются к ним значительно быстрее

— за 5–7 дней. В адаптационном периоде врач не только проводит необходимую коррекцию протезов, но и оценивает качество ортопедического лечения. Пациентов обязательно назначают на коррекцию на следующий день, последующая коррекция проводится один раз в три дня, а затем раз в неделю.

12. Взаимосвязь между отдельными звеньями зубочелюстной системы (зубная, мышечная, суставная)

Акт жевания осуществляется в тесной морфологической и функциональной взаимосвязи всех звеньев, входящих в зубочелюстно-лицевую систему: зубной, мышечной и суставной. Функция всех звеньев системы координирована, гармонична, так что вся система работает с максимальной производительностью и минимальными затратами энергии.

В рефлекторной деятельности зубочелюстно-лицевой системы особое значение имеют непосредственные и опосредованные (через пищевой комок) контакты зубных рядов, которые возбуждают рецепторы пародонта и вызывают сокращение жевательных мышц. Рефлекторное сокращение жевательных мышц тем сильнее, чем больше поверхность зубов, воспринимающих жевательную нагрузку. Проприореиепторы пародонта имеют низкий порог чувствительности, в норме улавливают направление и степень прилагаемых нагрузок. Если последние превышают предел физиологической выносливости пародонта, то от проприорецепторов его в ЦНС идет сигнал к жевательным мышцам, что ведет к изменению положения нижней челюсти. При этом снимаются чрезмерные нагрузки с пародонта. Таким образом регулируется степень нагрузки на ткани пародонта. Если при смыкании зубов возникает преждевременный контакт, то раздражаются рецепторы пародонта и изменяются движения нижней челюсти, в

дальнейшем смыкание челюстей происходит так, что преждевременный контакт исключается [Ramfjord, Hmiker, 1966]. Впоследствии может возникнуть вынужденное положение нижней челюсти. Это в свою очередь ведет к дисфункции сустава. Аналогичная ситуация наблюдается при потере боковых зубов с одной стороны, когда функция жевания переносится на сторону имеющихся зубов. Это ведет к резкому падению биоэлектрической активности мышц на стороне отсутствующих зубов, нарушению координации мышечных сокращений и функции сустава, смещению нижней челюсти в сторону имеющихся боковых зубов. Эти примеры показывают большую роль окклюзионных контактов, двустороннего жевания для сохранения нормальной функции сочленения и жевательных мышц. Заболевания сустава возникают в том случае, если его ткани испытывают повышенные нагрузки (потеря боковых зубов, одностороннее жевание и т. п.), а также если происходят первичные морфологические изменения этих тканей при общих заболеваниях (ревматизм, обменные, эндокринные нарушения). Однако окклюзионные нарушения не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, которая проявляется изменением нервно-мышечной активности всех звеньев этой системы. В этом плане важнейший фактор — психическое состояние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации.

Движения нижней челюсти происходят при участии всех мышц: активно сокращаются одни мышцы и пассивно растягиваются их антагонисты, которые в последующий момент, получив нервные импульсы, начинают активно сокращаться и приводят нижнюю челюсть в исходное положение.

Функция ВНЧС зависит в целом от состояния зубочелюстно-лицевой системы и в первую очередь от состояния зубов, зубных рядов и жевательных мышц. Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через ЦНС программируют работу жевательных мышц и сустава.

Рефлексы, регулирующие жевание:

1.Миотатический рефлекс. Регуляция высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя осуществляется непроизвольно, благодаря тонической деятельности мышц, которая обусловливает определенную длину и величину мышечных волокон. Основу данной регуляции составляет миотатический рефлекс – рефлекс растяжения, который в клинике получил название Т-рефлекса. Тоническая деятельность жевательных мышц и разность атмосферного давления вне и внутри полости рта препятствуют опусканию нижней челюсти под влиянием собственной тяжести и напряжения мышц, опускающих ее.

2.Периодонтомускулярный рефлекс. Осуществляется при наличии естественных зубов, при этом сила сокращения жевательных мышц регулируется степенью чувствительности рецепторов давления периодонта. Поэтому при усиленном смыкании челюстей в

пародонте могут возникать болевые ощущения и прекращение дальнейшего увеличения давления.

3.Гингивомускулярный рефлекс. Регулирует положение нижней челюсти и степень ее участия в акте жевания. Осуществляется с рецепторов, расположенных в слизистой десны.

4.Артикуляционно-мускулярный рефлекс. Осуществляется с рецепторов, расположенных в капсуле и связках височно-нижнечелюстных суставов.

13. Зубные, альвеолярные, базальные дуги. Старческая прогения.

Зубы, расположенные в челюстях, образуют зубные дуги. Под зубной дугой в стоматологии понимают линию, проведенную через вестибулярные края окклюзионных поверхностей и режущих краев коронок. На ВЧ в виде полуэллипса, на НЧ в виде параболы.

Кроме зубных дуг, в стоматологии выделяют альвеолярную дугу — линию, проведенную по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной части), и базальную дугу — линию, проведенную через верхушки корней. В норме на верхней челюсти зубная дуга шире альвеолярной, которая в свою очередь шире базальной. На нижней челюсти самой широкой является базальная дуга и самой узкой — зубная дуга. Формы дуг имеют индивидуальные различия, что обусловливает особенности положения зубов и прикуса. Зубные дуги в целом образуют функциональную систему, единство и устойчивость которой обеспечиваются альвеолярными отростками, пародонтом и периодонтом, фиксирующим зубы, а также порядком расположения зубов в смысле ориентации их коронок и корней.

Термином "старческая прогения" обозначают прогеническое соотношение беззубых челюстей. Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Как известно, при этом передние зубы верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком наклонены вперед. Боковые зубы наклонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) будет меньше дуги (зубная дуга), проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими коронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга уже альвеолярной. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей. Атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на верхней челюсти атрофии больше подвергается ее щечная сторона, а на нижней - язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней. Старческая прогения характеризуется изменением соотношений челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом становится как бы шире. Все это затрудняет

постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и в конечном счете отражается на его жевательной эффективности.

14. Анатомия и функция ВНЧСТ

ВНЧС является комбинированным с замкнутой кинематической цепью, оба сустава двигаются одновременно. Поскольку на каждый из суставов оказывается выраженная нагрузка, их поверхности покрыты фиброзно - хрящевой тканью, что отличает ВНЧС от других суставов. Однако основное отличие ВНЧС заключается наличии зубов, которые ограничивают подвижность сустава.

Составляющие ВНЧС:

Две суставные поверхности: головка нижней челюсти, суставная ямка и суставной бугорок височной кости;

Мягкотканые составляющие ВНЧС представлены: суставным диском, суставной капсулой, вне- и внутрисуставными связками, мышцами.

Суставной диск построен из грубоволокнистой соединительной ткани.

1.Диск имеет двояковогнутую форму с передними и задними утолщениями и обуславливает конгруэнтность сочленяющих поверхностей.

2.Диск на всем протяжении изолирует суставную головку от ямки и делит полость сустава на два этажаверхний и нижний.

3.Диск располагается так, что суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, поэтому наибольшее давление в момент жевания приходится на бугорок, а не на заднюю часть свода суставной ямки, представленную тонкой костной пластинкой. Суставная капсула представляет собой эластичную соединительнотканную оболочку, регулирующую движение суставной головки в суставной ямке. Состоит из двух слоев наружного фиброзного и внутреннего, образованного синовиальной оболочкой. Ее клетки вырабатывают синовиальную жидкость, обеспечивая скольжение суставных поверхностей и биологическую защиту устава от внедрения инфекции. - капсула сустава прочна и эластична и не рвется даже при полных вывихах сустава

Внутрисуставные связки

•передняя и задняя дисковисочные, идущие от верхнего края диска вверх и вперед и назад по направлению к корню скуловой дуги;

•латеральная и медиальная дисконижнечелюстные, располагающиеся от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти.

ВНЕКАПСУЛЯРНЫЕ СВЯЗКИ ВНЧС

•Шилонижнечелюстнаяшиловидный отросток, угол нижней челюсти регулирует выдвижение нижней челюсти вперед.

•Клиновидно-нижнечелюстная – от ости клиновидной кости к язычку нижней челюсти регулирует боковые движения нижней челюсти.

•Крыловидно – нижнечелюстная – начинается от крючка крыловидного отростка

иприкрепляется к язычку нижней челюсти, регулирует боковые движения нижней челюсти. • Латеральная связка – от основания скулового отростка височной кости к наружной и задней поверхности шейки суставного

отростка, регулирует (тормозит) боковые движения нижней челюсти внутрь. Это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с

проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий в ЦНС информацию о положении нижней челюсти для управления жевательными движениями. Механорецепторы суставной капсулы реагируют на изменения положения нижней челюсти и контролируют деятельность жевательных мышц. Сенсорная информация от сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц.

15. Мимическая мускулатура челюстно-лицевой области и ее протетическое значение

Мимические мышцы: круговая мышца рта, мышца отпуск угол рта, нижнюю губу, подбородочная, поднимающая верх губу, угол рта, большая/малая скуловые, щечная мышца (важна для индивид ложки). Все мимические мышцы имеют то или иное отношение к щелям и отверстиям лицевого скелета. Отдельные мимические мышцы связаны с соседними сложным переплетом волокон и, сокращаясь, вовлекают в действие другие мышцы. Мимические мышцы по своей функции близки к жевательным. Они принимают участие в образовании звуков, захватывании пищи, удержании ее в преддверии полости рта и замыкают его при жевании. Особую роль эти мышцы играют в сосании при приеме жидкой пищи. Укрепляющее действие на протез оказывает подбородочно-язычная и кругов мышцы рта, когда они действуют одновременно, то протез хорошо удерживается в переднем отделе. При прижатии мышц языка и щеки к протезу тоже хорошая фиксация в боковых отделах.

16. Показания к сохранению одиночно стоящих зубов на одной из челюстей.

Исключение из правила делается для больных, у которых на одной стороне верхней челюсти сохранился клык, а на другой имеется хорошо выраженный бугор. Клык и бугор, создавая два пункта ретенции, обеспечивают устойчивость протеза. Однако показания к удалению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти нельзя рассматривать только с точки зрения фиксации протеза. Необходимо учитывать, пользовался ли больной ранее протезами или протезируется впервые. Сохранение хотя бы одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и бугра позволяет уменьшить протезный базис и облегчает привыкание больного к протезу. С этой точки зрения у некоторых пациентов желательно сохранять одиночно стоящий зуб на верхней челюсти. В одних случаях показания к сохранению являются абсолютными, в других относительными. К абсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщелинах твердого неба, микрогнатии, изъянах твердого неба, приобретенного происхождения, рубцах переходной складки и протезного поля. К относительным показаниям следует отнести неуверенность больного в возможности

хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасение за исход протезирования дает право врачу расширить показания к сохранению указанных зубов. Если неуверенность больного в исходе протезирования часто удается побороть, то борьба с повышенным рвотным рефлексом не у всех больных заканчивается победой врача. Уменьшение протезного базиса позволяет избежать этого осложнения, но это возможно только при кламмерной фиксации протеза. Конечно, больному следует объяснить, что срок пользования подобными протезами невелик. При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует учитывать его место в плане протезирования, т.е. функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центральных и боковых резцов, особенно при значительной атрофии альвеолярных отростков и плоским небе. Протез будет действовать в этом случае как одноплечий рычаг. Отвисание его в силу собственной

тяжести, а также под действием клейкой пищи будет создавать функциональную перегрузку пародонта опорного зуба, что обусловит его подвижность и необходимость удаления. Мало удобны для кламмерной фиксации одиночно стоящие премоляры верхней челюсти, поскольку они имеют небольшую высоту коронки и слабо выраженный экватор. Наиболее удобны для указанных целей клыки и моляры. На нижней челюсти: небольшое по площади, с протяженными границами протезное ложе, соседство с таким подвижным органом, как язык, усложняют фиксацию нижнего полного съемного протеза. Поэтому любой зуб с подвижностью II степени какое-то время послужит подспорьем в креплении протеза

17. Статические методы определения жевательной эффективности (Агапов, Оксман, Курляндский). Составление одонтопародонтограммы, ее анализ

Все статические методы (а есть еще функциональные и графические) объединяет один принцип: они оценивают потенциал жевательного аппарата по анатомическим признакам - по количеству зубов, бугорков или площади их жевательной поверхности, - без учета динамических факторов, таких как сила мышц или функция ВНЧС. Сумма коэффициентов всех зубов в идеале принимается за 100%.

Эта система, разработанная Н.И. Агаповым, рассматривает второй резец как единицу жевательной способности, и остальные зубы оцениваются относительно него, причем наличие зуба-антагониста является обязательным условием для его включения в расчет. Если есть все зубы в полости ртато жевательный коэфицент= 100%, соответственно, одна отдельная челюсть= 50%, один квадрант=25%.

Суть метода: Агапов разработал таблицу, в которой каждому зубу присвоен постоянный "коэффициент жевания". Коэффиценты выставлялись исходя из площади жевательной/режущей поверхности, количество корней, кол-ва бугров, особенности парадонта и его места в зубном ряду. 8-ки Николай Ильич не включил в расчет, тк чаще всего они дистопированы или удалены.

●Расчет: Чтобы определить жевательную эффективность, нужно суммировать коэффициенты всех имеющихся зубов.

●Условие расчета: При подсчете эффективности необходимо учитывать наличие зубовантагонистов. Если антагонист отсутствует, то коэффициент зуба считается равным 0.

●Недостаток: Основным недостатком системы является то, что ценность зуба не зависит от состояния его пародонта, то есть, например, подвижный зуб будет иметь тот же коэффициент, что и здоровый.

И. М. Оксманн усовершенствовал метод своего коллеги. Что он сделал:

●Придал зубам верхней и нижней челюстей разные коэффиценты

●Включил 8-ки в расчет (поэтому коэффиценты Агапова и Оксманна различны)

●И самое главное, он включил состояние парадонта в расчет! Правило простое: при подвижности:

○1 степени- зубы считаются как нормальные,

○2 степени- значение снижается наполовину (те делим на 2),

○3-й степени зубы считаются как отсутствующие (те 0)

Метод Курляндского (1955) – комплексный. Для приближения статистического метода к клинической диагностике он предложил еще более детализированную схему оценки жевательной эффективности, которая получила название ОдонтоПародонтоГраммы. (не путать с ОПТГ, это просто ОПГ)

Одонтопародонтограмма – это схема-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии. К ним относятся:

●N-без патологических изменений

●0 – зуб отсутстсвует

●¼ - атрофия 1 степени

●½ - атрофия 2 степени

●¾ - атрофия 3 степени.

●Атрофию более ¾ относят к 4 степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит к удалению. (Равняется как О)

Расчет остаточной эффективности (ОЖЭ) для каждого зуба: Здесь мы перемножаем два показателя.

Формула: ОЖЭ зуба = (Коэффициент зуба) х (Функциональный резерв в долях).

Коэффицент зуба берется из Агапова/Оксманна, и умножается по Курляндскому!

18. Рефлексы в области зубочелюстной системы (пародонтомускулярный, гингивомускулярный, рвотный, миотатический рефлекс).

Пародонто-мускулярный- это Безусловный рефлекс, в котором рецепторы в пародонте (периодонте) отвечают на механическое или другое раздражение, вызывая ответные мышечные сокращения.

Функция: Позволяет системе жевания сохранять стабильность и адаптивность. Он обеспечивает постоянное усилие при откусывании и позволяет мгновенно прерывать цикл жевания при возникновении опасности, например, при попадании в пищу твердого предмета или при случайном прикусывании щеки.

Гингивомускулярный - безусловный, проприоцептивный рефлекс, который обеспечивает прерывание цикла жевания или изменение силы жевания в ответ на раздражение десны/периодонтальных тканей. Тесно связан с пародонто-мускулярным.

Функция: рефлекс помогает регулировать силу и характер жевательных движений, предотвращая повреждение мягких тканей рта (например, прикусывание щеки или языка) и адаптируя жевательную систему к консистенции пищи или наличию инородных тел

(зубных протезов).

Рвотный рефлекс — это естественная защитная реакция организма, направленная на удаление потенциально вредных веществ из желудочно-кишечного тракта или предотвращение закупорки дыхательных путей. Это сложный безусловный рефлекс, который контролируется рвотным центром в продолговатом мозге.

Физиология и механизм:

Рвотный рефлекс запускается при возбуждении рвотного центра в продолговатом мозге. Сигналы в этот центр поступают из различных источников:

● Раздражение рецепторов глотки и корня языка: Это наиболее частый триггер, например, при попадании инородного тела, неправильно установленного протеза по линии А (граница твердого и мягкого нёба), прикосновении стоматологических инструментов.

Ну и остальные:

●Хеморецепторная триггерная зона: Специальная область в мозге, которая реагирует на химические вещества в крови и спинномозговой жидкости (токсины, лекарства, продукты обмена).

●Висцеральные рецепторы: Раздражение рецепторов во внутренних органах (желудок, кишечник, сердце, органы малого таза) при заболеваниях или патологиях.

●Вестибулярный аппарат: При укачивании (болезнь движения).

●Психогенные факторы: Сильные эмоции, страх, тревога или неприятные запахи и виды могут вызвать рвотную реакцию.

Все это относится к этому рефлексу.

Миотатический рефлекс, или рефлекс растяжения — это безусловный защитный рефлекс, который заключается в сокращении мышцы в ответ на её пассивное растяжение. Напрямую влияет на функцию жевательных мышц, правильность определения прикуса и процесс адаптации пациента к зубным протезам.

Функции:

● Регуляция тонуса жевательных мышц: Миотатический рефлекс постоянно поддерживает определенный тонус жевательных мышц. Этот тонус является исходной точкой для всех жевательных движений и определяет положение физиологического покоя нижней челюсти.

● Определение высоты прикуса: Положение физиологического покоя, регулируемое миотатическим рефлексом, используется стоматологом-ортопедом как ключевой ориентир при определении окклюзионной высоты (высоты прикуса). Если высота протезов подобрана неправильно (завышена или занижена), это нарушает естественный миотатический рефлекс, вызывает дискомфорт, мышечное напряжение и может приводить к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Суть рефлекса: При установке новых протезов, особенно съемных, происходит изменение привычных рефлекторных связей. Организм реагирует на инородное тело и изменение окклюзионных соотношений. Задача ортопеда - изготовить конструкцию, которая позволит нервно-мышечному аппарату (включая миотатические рефлексы) функционально перестроиться и адаптироваться к новым условиям. Нарушение этого процесса может вызывать постоянный дискомфорт и невозможность использования протеза.

19. Артикуляция, окклюзия. Виды и признаки окклюзии

Артикуляция (от лат. сочленение) – всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые с помощью жевательных мышц. Артикуляция представляет собой цепь сменяющих друг друга окклюзий.

Окклюзия(от лат. запертый) – смыкание зубных рядов или отдельных групп зубовантагонистов.

Различают 5 основных видов окклюзии: центральную, переднюю, боковые(правую и левую) и заднюю.

Центральная окклюзия – такое смыкание зубных рядов, при котором имеет место максимальное количество межзубных контактов. Головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная, медиально крыловидная), одновременно и равномерно сокращены. При центральной окклюзии нижняя челюсть занимает центральное положение в черепе. При этом средняя точка подбородка и резцовая линия находятся в сагиттальной плоскости, а высота нижней части лица имеет нормальные размеры.

Передняя окклюзия – выдвижение нижней челюсти вперед, что достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Головки нижней челюсти при этом смещены вперед и расположены ближе к вершине суставных бугорков.

Боковая окклюзия – при перемещении нижней челюсти вправо или влево. Головка нижней челюсти на стороне смещения, слегка вращаясь, остается у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне она смещается к его вершине. Боковая окклюзия сопровождается односторонним сокращением латеральной крыловидной мышцы, противоположной стороне смещения.

Задняя окклюзия – при дорсальном смещении нижней челюсти из центрального положения. Головки нижней челюсти при этом смещены дистально и вверх, задние пучки

височных мышц напряжены. Задняя окклюзия является крайним дистальным положением нижней челюсти при сагиттальных жевательных движениях.

Различают патологическую окклюзию – смыкание зубов, при котором имеет место нарушение формы и функции жевательного аппарата. Она наблюдается при частичной потере зубов, аномалиях, деформациях, заболеваниях пародонта, повышенной стираемости зубов. При патологической окклюзии могут отмечаться функциональная перегрузка пародонта, жевательных мышц, ВНЧС, блокада движений нижней челюсти.

20. Виды прикуса и их характеристика.

Прикус — это взаимное расположение зубных рядов при полном смыкании верхней и нижней челюстей

Виды прикуса:

●Физиологический-это ортогнатический прикус, который обеспечивает полноценную функцию жевания, речи, глотания и эстетический оптимум.,

●Патологическийотклонения в смыкании зубных рядов, при которых значительно нарушаются функции жевания, речи, глотания, а также внешний вид. К ним относят: дистальный, мезиальный, глубокий, открытый и перекрестный прикусы.

●Переходныйте формы прикуса, которые уже не считаются нормальным, но отнести к аномалийным тоже нельзя, нет целесообразности в исправлении таких форм прикуса. К ним относятся: прямой, ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, ортогнатический прикус с протрузией передних зубов, ортогнатический с ретрузией передних зубов.

1)Ортогнатический прикус. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным нижним и позадистоящим, а каждый нижний – с одноименным верхним и впередистоящим; каждый зуб имеет по 2 антагониста(кроме верхних 8 зубов и нижних центральных резцов).

Нижние зубы смещены мезиально по отношению в зубам верхнего зубного ряда. Верхние передние зубы перекрывают нижние на 1/3 высоту коронки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с небной поверхностью верхних.(режущебугорковый контакт). В трансверзальной плоскости щечные бугорки верхних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних зубов; небные бугорки верхних зубов размещаются в продольных бороздках этих зубов. В сагиттальной плоскости: передний щечный бугорок первого верхнего моляра располагается на щечной поверхности нижнего первого моляра, в поперечной бороздке между его щечными бугорками (1 класс по Энглю)

2)Прямой прикус. Передние зубы верхней и нижней челюстей смыкаются режущими краями, а смыкание боковых зубов либо соответствуют ортогнатическому, либо межбугорковое.

Ортогнатический прикус глубоким резцовым перекрытием. Перекрытие нижних передних зубов верхними(более ½), а смыкание боковых зубов, как и при ортогнатическом прикусе.

Ортогнатический прикус с протрузией или ретрузией передних зубов. При протрузии альвеолярные части и передние зубы наклонены вперед, а при ретрузии передние зубы вместе с альвеолярными частями занимают отвесное положение или наклонены назад. Боковые зубы смыкаются аналогично ортогнатическому прикусу.

3)Дистальный прикус. Передне-щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего моляра, а иногда попадает в бороздку между вторыми премолярами и переднее-щечным бугорком первого нижнего бугорка.(2 класс по Энглю) При смыкании передних зубов наблюдается щель или глубокое перекрытие. (1

или 2 подкласс)

4)Мезиальный прикус. Нижние передние зубы выдвигаются вперед, перекрывая одноименные верхние. Боковые зубы: мезиальный щечный бугорок верхнего первого моляра вступает в контакт с дистальным щечным бугорком одноименного нижнего моляра или попадает в бороздку между первым и вторым моляром(3 класс по Энглю); щечные бугорки нижних боковых зубов перекрывают одноименные верхние.

Внешний вид больного: выступающие вперед подбородок и нижняя губа, а верхняя губа кажется запавшей.

Глубокий прикус – крайняя степень перекрытия передних зубов с отсутствием режущебугоркового контакта(межрезцовая сагиттальная щель или глубокий травмирующий прикус образуются). Боковые зубы могут смыкаться как при ортогнатическом прикусе, либо как при мезиальном или дистальном. (По сути 2 подкласс 2 класса по Энглю)

Открытый прикус. Отсутствует смыкание передних зубов. Щель между передними зубами нарушает речь и внешний вид больного, а откусывание пищи переносится на боковые зубы. (А это по сути уже 1 подкласс)

Перекрестный прикус. Щечные бугорки нижних боковых зубов расположены снаружи от одноименных верхних при нормальном резцовом перекрытии или нижние боковые зубы смещены по отношению к верхним в язычную сторону при обратном соотношении резцов. В положении центральной окклюзии – перекрещивание зубных рядов. Может быть одно- и двусторонним.

21. Окклюзионные кривые (сагиттальная и трансверзальные), окклюзионная поверхность, окклюзионная плоскость.

Саггитальная окклюзионная кривая (кривая Шпее) – линия, проходящая по окклюзионной поверхности боковых зубов в сагитальном направлении.

Трансверзальная окклюзионная кривая (кривая Уилсона) – линия, проходящая по жевательной поверхности премоляров и моляров в передней проекции. Линия, проходящая по вершинам бугорков зубов НЧ в поперечном направлении.

Режущие края передних зубов и жевательные площадки боковых образуют поверхность смыкания зубных рядов, называемую окклюзионной.

Окклюзионная плоскость — это плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугорка второго (третьего) моляра или к середине ретромолярной ямки.

22. Функциональные методы определения жевательной эффективности (жевательные пробы Гельмана, Христеансена, Рубинова)

Жевательная проба по Христиансену

Христиансен в 1923 г. впервые сделал попытку изучить жевательную эффективность зубочелюстной системы, суть которой сводится к жеванию трех одинаковых цилиндров, вырезанных из кокосового ореха. После 50 жевательных движений больной выплевывает размолотые жевательными движениями орехи в лоток. Их промывают, высушивают при температуре 100 ° С в течение 1 ч и просеивают через сито с отверстиями разных диаметров. По числу частиц ореха, которые не просеиваются через сито, делают вывод о жевательной эффективности.

Жевательная проба Гельмана

В 1932 г. С.Е. Гельман модифицировал жевательную пробу Христиансена. По методике Гельмана жевательную эффективность определяют по времени, а именно 50 сек дают больному для жевания 5 ядер миндаля. После 50 сек он выплевывает пережеванныйминдаль в приготовленную чашку, полощет рот кипяченойводои.̆ В ту же чашку добавляют 8-10 капель 5% раствора сулимы и процеживают через марлевые салфетки. Остатки миндаля на салфетках помещают на водяную баню для просушки, после чего высушенные частицы снимают с салфетки и просеивают через сито. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, т.е. определения остатка до всеймассы жевательнойпробы.

Жевательная проба по Рубинову

Пробу, которую предложил И. С. Рубинов в 1957 году, называют еще физиологическойжевательной пробой, поскольку жевание продолжают до появления рефлекса глотания. По методике И. С. Рубинова о жевательнойэффективности судят по времени пережевывания 0,8 г лесного ореха. Предложенная методика не имеет недостатков, присущих пробам Христиансена и Гельмана.

23. Графические методы регистрации движений нижней челюсти. Анализ осциллограммы.

Аксиография – внеротовая запись движ-ийНЧ. Позволяет: опред хар-р внутрисуставн наруш-ий, опред амплитуды движ-ий НЧ, установить время появления искривления пути, характер искривления и при сопоставлении с клинически определяемым щелчком получить представление о характере смещения диска, поскольку путь движения суставнойголовки зависит от положения суставного диска, выявить переднезадн смещ-е диска и головки, опред угол саггит суст пути, опред угол Беннета (трансверз суст пути). Для установки артикулятора на индивид ф-цию, установить шарнирную ось суставной головки, что важно для определения центрального соотношения челюстеи.̆ В норме на аксиограммах регистрируются плавные траектории движенийсуставных головок, изгиб которых всегда направлен вниз. Траектории закрывания и открывания рта совпадают.

Функциография — внутриротовойметод записи готических углов (при разобщенных зубных рядах) и дуг (во время окклюзионных контактов). В норме стороны углов симметричны, прямолинеины̆ , амплитуды боковых движений не ограничены, вершины углов заострены и располагаются на линии, совпадающейсо среднейлиниейметаллическойпластинки. Траектория движения нижнейчелюсти вперед прямолинейна и делит готическийугол пополам. Величина готического угла в среднем равна 107 %. Боковые окклюзионные движения, записанные пружинящим шрифтом, регистрируются в виде готическойдуги. Стороны этойдуги симметричны,

плавно искривлены и не деформированы, имеют симметричную длину, что свидетельствует об отсутствии окклюзионных нарушенийв боковых окклюзиях. При мышечно-суставнойдисфункции наблюдаются асимметрия амплитуд боковых движении, уменьшение готического угла (87°), искривление траекторийпередних и боковых движении.̆

Осциллограф – измерительный прибор, предназначенный для визуального наблюдения и исследования электрических сигналов. Это электроннолучевой прибор для наблюдения функциональнойсвязи между двумя или несколькими величинами (параметрами и функциями; электрическими или преобразованными в электрические). Это изображение называют осциллограммои.̆ Чаще всего осциллограмма изображает форму электрического сигнала во времени.

Анализ осцилограммы: Мастикациограмма отражает все жевательные движения за время разжевывания ореха весом 0,8 г. Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных жевательными волнами. В жевательнойволне различают восходящ(опускание) колено, нисход(подъем) колено. Нижние петли между отдельными волнами называются «петлями смыкания».

Первая фаза — фаза покоя, соответствует положению нижнейчелюсти в состоянии покоя, она регистрируется как прямая линия.

Вторая фаза — фаза введения пищи в рот, ейсоответст первое восходящ колено, совпадающее с открыванием рта при введении нищи в рот.

Третья фаза — начало жевания.

Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая позиция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривои,̆ а затем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохранившихся зубах и их правильном смыкании характерна ритмичность жевательных волн и одинаковыйих размах.

Пятая фаза—формир-я пищев комка и его проглат-я. Так же ведется отсчет времени. Хар- р жеват волн, петель смыкания, хар-ка отдельн фаз завис от р-ров пищев комка, консистенции пищи, вида прикуса, окклюз соотнош сохр зубов, хар-ра смык-я искусств зубов, фиксации протезов, сост-я жеват мышц и ВНЧС. К недостаткам мастикациографии относится отсутствие регистрации боковых движении.̆

24. Понятие о протезном поле, протезном ложе, протезном пространстве

Протез – приспособление, замещающее потерю или врожденное отсутствие органов и тканеи.̆

Протез, находясь в полости рта, оказывает влияние:

1.на ткани и органы этойсамойполости рта (т.е. это будет прямойнепосредственныйконтакт и непосредственное влияние протеза на органы), Например, контакт со слизистойоболочкой альвеолярного отростка, твердого неба.

2.на ткани и органы, которые находятся далеко от протеза, или просто несоприкасающиеся с протезом (это опосредованное деиствиӗ – деиствиӗ не прямое, а окольным путем через промежуточные звенья.) Например, влияние на височнонижнечелюстнойсустав путем изменения межальвеолярного расстояния или артикуляционных отношений. Промежуточным звеном, передающим влияние протеза, может быть челюсть, зубы, мышцы, связки и др.

Протезное ложе - это органы и ткани, находящиеся только в прямом, непосредственном контакте с протезом.

Протезное поле - это все ткани и органы, находящиеся в сфере как прямого, так и непрямого влияния протеза.

Протезное пространство – пространство, освободившееся после потери зубов, атрофии альвеолярного отростка, которое нужно заполнить протезом.

25. Задачи ортопедического лечения при частичной и полной потере зубов

Основными задачами при частичной потери являются:

1. Восстановление утраченной функции жевания.

2. Улучшение внешнего вида пациента (эстетики).

3. Нормализация речи.

4. Устранение функциональной перегрузки пародонта и височно-нижне- челюстиых суставов.

5. Нормализация деятельности жевательных мышц.

6. Предупреждение дальнейшего разрушения жевательного аппарата.

Диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии)

производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть:

При диагностике необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы

Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии:

зрения перспектив состояния твёрдых тканей, пульпы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует применять, в первую

очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.

полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.

являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправдано лишь в условиях, когда это решение является единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной системы.

сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция

Частичная потеря:

Восстановление утраченной функции жевания.

Улучшение внешнего вида пациента (эстетики).

Нормализация речи.

Устранение функциональной перегрузки пародонта и ВНЧС.

Нормализация деятельности жевательных мышц.

Предупреждение дальнейшего разрушения жевательного аппарата.

Полная потеря:

Восстановление функции жевания.

Восстановление функции речи.

Коррекция психоэмоционального состояния.

Нормализация функционирования жевательной мускулатуры.

Профилактика повреждения височно-нижнечелюстных суставов.

Нормализация внешнего вида пациента.

Нормализация функционирования ЖКТ.

26. Диагностические модели, их получение и назначение в ортопедической стоматологии.

Дополнительная оценка состояния зубных рядов и их соотношений, уточнение наступающих в них изменений, изучение окклюзионных контактов в аппаратах, воспроизводящих движение нижней челюсти, и проведение ряда антропометрических измерений проводятся на диагностических моделях челюстей.

Модель — позитивное изображение рельефа зубного ряда и челюсти, тканей протезного ложа, слизистой оболочки, покрывающей костный остов челюстей, и прилегающих участков мягких тканей рта, воспроизведенных в гипсе, пластмассе по слепку.

Требования: она должна четко и без искажений отображать альвеолярные отростки с альвеолярным гребнем (для беззубых челюстей), непосредственно зубные ряды, бугры верхней челюсти, неба, а также мягкотканных образований ротовой полости – уздечек языка и губ, переходных складок слизистой оболочки, тяжей слизистой оболочки щек и т.д.

Диагностические модели получают для:

•уточнения характера смыкания зубных рядов с оральной стороны;

•антропометрических измерений (величина зубов, протяженность зубных рядов,

форма зубных дуг, ширина зубных рядов на разных участках и т.д.), выявления

симметрии или асимметрии положения зубов;

•определения осей наклона коронок зубов, клинического экватора зуба и общей экваторной линии зубного ряда;

•уточнения конструктивных особенностей зубных протезов и лечебных аппаратов;

•контроля эффективности лечения (контрольные модели).

Снимают оттиски верхней и нижней челюстей (силикон, альгинатные, термопластические материалы и др.), отливают модели из высокопрочного гипса.

Основание моделей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезают так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям.

На моделях отмечают номер истории болезни, фамилию, имя, отчество больного, а также дату снятия оттиска. Такие модели являются одновременно диагностическими и контрольными. Они облегчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах.

27. Диагноз. Виды диагнозов. Структура диагноза.

Диагноз - это краткое врачебное заключение о состоянии здоровья больного.

Структура диагноза в ортопедической стоматологии включает две части:

Основное заболевание и его осложнения. К основным заболеваниям относятся те, которые подлежат лечению ортопедическими методами. Осложнениями считают нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.

Сопутствующие заболевания - стоматологические и общие. В число сопутствующих стоматологических заболеваний входят те, которые должны лечить стоматологи других профилей — терапевты и хирурги. Из общих сопутствующих заболеваний в диагноз вносят те, которые следует учитывать в процессе ортопедического лечения.

Виды диагнозов:

Морфологические нарушения. К ним относятся дефекты зубов, дефекты и деформации зубных рядов или челюстей, аномалии прикуса, нарушения пародонта, височно-челюстного сустава, мышц ротовой и околоротовой областей, языка, слизистой оболочки и других тканей полости рта.

Функциональные нарушения. Это нарушения жевания, глотания, дыхания и речи, а также тонуса и биоэлектрической активности жевательной и мимической мускулатуры.

Эстетические нарушения. К ним относятся нарушения, отрицательно влияющие на внешний вид зубов, прикуса и лица.

28. Причины вторичного перемещения зубов (теории Годона, Абрикосова. Калвелиса, Курляндекого)

К вторичному перемещению зубов относят изменение их положения при дефектах ЗР, пародонтопатиях, одонтогенных опухолях, функциональной перегрузке.

Типичные перемещения зубов:

1- вертикальное перемене зубов ВЧ и НЧ(одно-двустор);

2-взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;

3-дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов;

4-наклон зубов в язычнонебном и щечном направлении;

5-поворот зуба вокруг оси;

6-комбинированное перемещение.

Теория Годона – теория артикуляционного равновесия. Под артикуляцонным равновесие он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание зубов друг к другу. Это положение он изобразил в виде параллелограмма сил. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь ЗР. Указанную цепь сил Годон представил в виде схемы, согласно которой потеря даже одного зуба ведёт к нарушению устойчивости всего Зр и антагонистов. Необходимо протезировать даже при потере одного зуба. Деформации наиболее быстро развиваются в детском возрасте. Отсутствие непосредственной нагрузки и действие боковых сил активизирует процесс костеобразования в переапикальной области и изменение направления костных балок.

Калвелис считал, что равновесие обеспечивается с одной стороны, благодаря связочному аппарату, с другой-жевательному давлению. Зуб при этом находится в равновесии или покое согласно закону механики о взаимно уравновешивющих силах. Эти две противоположные силы приложены к одному и тому же телу. Если одна из сил исключается, то другая, продолжая действовать на зуб, смущает его. Выключение жевательного давления является фактором, в результате которого зуб выдвигается вследствие невыравненного напряжения ткани, окружающей зуб. Некоторую роль играет деформация кости в результате отсутствия опоры зубов, находящихся напротив дефекта.

Курляндский считает, что вертикальное перемещение зуба, потерявшего своего антагонисты, возникает в связи с образование места наименьшего сопротивления для сил тканевого и межтканевого напряжения в пародонтальных тканях. Механизм вертикального перемещения, по его мнению, можно объяснить импульсами, возникающими при сжатии челюстей и поступающими к АО, через зубы, стоящие рядом с соседом, лишённым анатагониста. Силы, возникающие во время сбывания зубов, вызывают сдавление системы костных балок и соответственное перемещение межтканевой жидкости в участок АО, лишённый зубов.

Абрикосов – вторичное перемещение зубов, лишившихся антагонистов, относили к явлениям ложной гипертрофии. Однако это не раскрывает конкретного механизма описанной перестройки альвеолярной кости.

29. Клиническая анатомия при полной потере зубов

Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Чаще всего ими являются кариес, пародонтоз, функциональная перегрузка зубов и общие заболевания организма. Полное отсутствие зубов может иметь ме­сто и при пороках развития зубочелюстной системы (полная адентия). После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, возникают но­вые взаимодействия элементов челюстно-лицевой системы. Это делает беззубый рот в качественном отношении совершенно отличным от поло­сти рта, сохранившей зубы. В связи с этим изменяются характер специ­альной подготовки полости рта и проведение протезирования. Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возра­ста пациента и других индивидуальных особенностей организма (пере­несенные заболевания, операции во рту и т. д.). При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных отростков, состояние слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и твердое небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, измене­ние внешнего вида больного, нарушение функции жевания и речи.

Атрофия альвеолярного отростка имеет свои закономерности. Так, на верхней челюсти атрофии больше подвергается его щечная сторона, а на нижней — язычная. Вследствие этого верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.

Атрофия альвеолярного отростка — процесс необратимый, поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение, исходящее из прикрепленных к ней воло­кон связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным протезированием, с неравномерным распределением жевательного давления, направленным преимущественно на альвеолярный отросток.

На верхней челюсти твердое небо становится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени

под­вергаются атрофии. Менее всего она захватывает альвеолярный бугор и небный торус (небное возвышение).

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени атрофии: от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярного отростка. При значительной атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нерв­ный пучок будет ущемляться между костью и протезом. Атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти происходит неодинаково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее выражена с язычной стороны, результатом чего может быть острый, как нож, или шишковидный альвеолярный отросток. Вместе с атрофией альвеолярного отростка изменяется положение переходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем. То же самое происходит и с точками прикрепления уздечек языка и губ. По этой причине размер протез­ного ложа на нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксации протеза усложняются.

30. Классификации беззубых челюстей

1. Классификация беззубых верхних челюстей по Шредеру (1934)

1-й тип - высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плотной слизистой оболочкой; хорошо выражены верхнечелюстные бугры, глубокое нёбо; торус выражен слабо или полностью отсутствует;

2-й тип - средняя степень атрофии альвеолярного отростка; умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины нёбо; выражен торус;

3-й тип - полное отсутствие альвеолярного отростка; резко уменьшенные размеры челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус.

2. А.И. Дойников добавил к классификации Шредера еще два типа беззубых форм верхней челюсти:

4-й тип - хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых;

5-й тип - выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная атрофия во фронтальном отделе.

3. Для беззубой нижней челюсти большую популярность получила классификация Келлера (1929) различающая 4 типа атрофии:

1-й тип - резко выраженная альвеолярная часть, переходная складка расположена далеко от гребня альвеолярного отростка;