Детская стоматология / Заболевания СОПР у детей
.pdfантибактериальных и кератопластических средств для снятия налета с миндалин и обработки СОПР.
Дифтерия.
Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, вызываемое штаммами коринебактерий дифтерии (палочкой Леффлера),
характеризующееся фибринозным воспалением в месте проникновения инфекции, отеком окружающих тканей и общетоксическими проявлениями с преобладанием поражения сердечно-сосудистой и нервной систем.
Этиология. Источником инфекции служит больной или носитель токсигенного штамма возбудителя. Путь ее передачи преимущественно воздушно-капельный, однако возможно заражение пищевым (через пищевые продукты, особенно молочные) или контактно-бытовым путем. Болеют дети всех возрастов, включая новорожденных, а также взрослые. Наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период — с сентября по февраль. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, нередки повторные случаи дифтерии.
Клиника. Инкубационный период дифтерии составляет от 2 до 10 дней.
Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на дифтерию ротоглотки, которая может быть локализованной (катаральная, островчатая,
пленчатая), распространенной или токсической.
Локализованная дифтерия ротоглотки начинается со слабо выраженной интоксикации, сопровождающейся повышением температуры тела до 37,5—38°С, небольшой боли в горле или ощущения дискомфорта при глотании. Ребенок сохраняет удовлетворительное общее состояние и аппетит. На поверхности миндалин обнаруживается налет в виде островков
(островчатая дифтерия) или в виде сплошной пленки, покрывающей всю или большую поверхность миндалин (пленчатая дифтерия).
Симметричность в расположении налетов бывает не всегда, возможно и одностороннее поражение. В редких случаях налеты первоначально локализуются не на миндалинах, а на задней поверхности небных дужек и на
61
стенках ротоглотки. У части больных формирование фибринозных пленок происходит на 3— 4-й день заболевания.
Дифтерийный налет на миндалинах представлен в виде пленок серовато-белого цвета, гладких, блестящих, возвышающихся над поверхностью слизистой в виде «плюс-ткани». В первые дни болезни пленка может быть рыхлой и тонкой, легко снимаемой. В дальнейшем она становится плотно спаянной с подлежащей слизистой, удаляется с трудом.
После снятия пленки на слизистой оболочке остается кровоточащая поверхность, на месте которой вновь образуется характерный налет. При исследовании снятой пленки выявляется, что она тонет в воде и не растирается между предметными стеклами, так как состоит из денатурированного белка — фибрина.
Слизистая оболочка миндалин, дужек и мягкого неба гиперемированна,
иногда с синюшным оттенком. Миндалины за счет отека имеют «надутый»,
сочный вид.
Распространенная дифтерия ротоглотки встречается редко (2% всех дифтерийных поражений ротоглотки) и характеризуется переходом налета с миндалин на окружающие ткани стенки ротоглотки, небные дужки,
слизистую щек.
Особенно опасна токсическая дифтерия ротоглотки. Заболевание начинается остро, температура в первые сутки достигает 39—40°С,
появляется головная боль, выраженная слабость, нередко возникает рвота,
имеет место интенсивная боль в горле и резкая болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов. При осмотре зева отмечается неяркая застойная гиперемия, отечность миндалин, дужек, малого язычка. Налеты плотной пленкой покрывают миндалины и распространяются на близлежащие образования. Особенностью токсической формы дифтерии является отек подкожной клетчатки шеи. Отек может распространяться на заднюю поверхность шеи и лицо; иногда он асимметричен, с преобладанием на одной стороне.
62
Если заболевание возникает у привитых лиц, то процесс чаще развивается в ротоглотке в виде легких локализованных форм, которые клинически невозможно отличить от ангины. Диагностике помогают данные эпидемиологического анамнеза с указанием на контакт с больным дифтерией, а также бактериологическое исследование — положительный посев токсигенного штамма дифтерийной палочки. Клинические особенности течения легкой формы — умеренная выраженность симптомов интоксикации, невысокая лихорадка, невыраженная гиперемия и слабая реакция лимфатических узлов. Фибринозные пленки в виде небольших островков на поверхности миндалин часто напоминают лакунарную ангину.
Они могут быстро, через 3— 4 дня, исчезнуть без специальной терапии,
после чего наступает клиническое выздоровление. Опасность дифтерии у привитых лиц состоит в том, что они служат источником инфицирования для окружающих, среди которых могут быть и непривитые.
Дифференциальную диагностику при локализованной форме дифтерии следует проводить с ангиной, паратонзиллитом, заглоточным абсцессом,
афтозным стоматитом с поражением миндалин, при токсической форме — с
инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом, изменениями СОПР при заболеваниях крови.
Лечение. Общее лечение проводится в стационаре (инфекционная больница) и заключается во введении дифтерийного анатоксина,
антибиотикотерапии, витаминотерапии, иммуностимулирующей терапии.
Местно на СОПР применяют обезболивающие, антисептические препараты,
растворы протеолитических ферментов, кератопластические средства.
Тестовые задания:
1.ПРОЯВЛЕНИЯ СКАРЛАТИНЫ В ПОЛОСТИ РТА:
1)Ангина, «пылающий зев»
2)Пятна Филатова-Коплика
3)Катаральный стоматит
4)Малиновый язык
63
5)Плотный серый, неснимаемый налет на языке Ответ: 1, 4.
2.ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ КОРИ:
1)Ангина
2)Пятна Филатова-Коплика
3)Катаральный стоматит
4)Малиновый язык
5)Энантема (красные пятна на слизистой мягкого и твердого неба)
Ответ: 2, 5.
3.ПОРАЖЕНИЯ СОПР ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ
1)Ангина
2)Катаральный стоматит
3)Малиновый стоматит
4)Пятна Филатова-Коплика
5)Энантема
Ответ: 1.
4.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА ПРОВОДЯТ С:
1)Дифтерией
2)Хейлитом
3)Глосситом
4)Ангиной
5)Рецидивирующим афтозным стоматитом
Ответ: 1, 4.
5.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ КОРИ ПРОВОДЯТ С:
1)Скарлатиной
2)Декубитальными эрозиями
64
3) Острым герпетическим стоматитом
4)Молочницей
5)Глосситом Ответ: 1, 2, 4.
6.ДЛЯ ДИФТЕРИИ ХАРАКТЕРНО:
1)Малиновый язык
2)Лимфаденит шейных лимфаических узлов
3)Белый или серовато-белый налет, плотно спаянный с подлежащими тканями
4)Температура в теле повышена
5)Боль в горле
Ответ: 2, 3, 4, 5.
7.ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ДИФТЕРИЮ СЛЕДУЕТ:
1)Скарлатиной
2)Ангиной
3)Хейлитом
4)Инфекционным мононуклеозом
5)Рецидивирующим герпетическим стоматитом Ответ: 1, 2, 4.
8.ЛЕЧЕНИЕ СТОМАТИТА ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ПРИМЕНЕНИИ:
1)Противовирусных препаратов
2)Обезболивания и антисептической обработке СОПР
3)Противовирусных, противовоспалительных, кератопластических препаратов
4)Противовоспалительных средств
5)Санация полости рта
Ответ: 2, 3.
65
ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ
РТА, ВЫЗВАННЫЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
И СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.
ПРОЯВЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
1. Тема и ее актуальность.
В настоящее время отмечено увеличение частоты проявлений у детей гонорейного стоматита, сифилиса, трихомониаза, гепатита В в 1,2 раза.
Выяснено, что 20% среди новорожденных повысился уровень
«обезглавленного» сифилиса при полном отсутствии третичного сифилиса.
Врожденный сифилис, в основном, встречается у детей из социально неблагополучных семей. При этих заболеваниях имеются поражения слизистой оболочки полости рта. Поэтому изучение проявлений на слизистой оболочке полости рта при специфических заболеваниях у детей актуально как для стоматологов, так и для врачей другого профиля.
2.Продолжительность: 2 часа
3.Контингент слушателей: студенты стоматологического факультета.
4.Учебные цели.
Прослушав лекцию, студент должен знать элементы поражения слизистой оболочки полости рта, особенности клиники туберкулеза у детей,
клинические проявления на слизистой оболочке полости рта у детей при туберкулезной инфекции, особенности клиники сифилиса у детей,
клинические проявления на слизистой оболочке полости рта у детей при сифилитической инфекции, клинические проявления гонорейного стоматита
удетей.
Врезультате освоения темы студент должен уметь интерпретировать жалобы детей при туберкулезной и сифилитической инфекции, собрать анамнез у детей, выявить проявления туберкулезной и сифилитической
66
инфекции на слизистой оболочке полости рта, выявить проявления гонорейного стоматита, осуществлять дифференциальную диагностику поражений на слизистой оболочке полости рта при туберкулезной и сифилитической инфекции у детей, осуществлять дифференциальную диагностику поражений слизистой оболочке полости рта при гонорее у детей, составить план лечебно-профилактических мероприятий при поражениях слизистой оболочке полости рта у детей, вызванных туберкулезной, сифилитической инфекцией, составить план лечебно-
профилактических мероприятий при поражениях слизистой оболочке полости рта у детей с гонореей.
5.Иллюстрированный материал и оснащение: мультимедийный проектор, ноутбук, мультимедийная презентация лекции.
6.Подробный план лекции:
1.Клиника туберкулеза, ее особенности у детей;
2.Клиника сифилиса, ее особенности у детей;
3.Клиника гонореи, ее особенности у детей;
4.Поражения слизистой оболочки полости рта при туберкулезе у
детей;
5.Поражения слизистой оболочки полости рта при сифилитической инфекции у детей;
6.Поражения слизистой оболочки полости рта при гонорее у детей;
7.Тактика врача-стоматолога при туберкулезной инфекции у детей;
8.Тактика врача-стоматолога при сифилитической инфекции у детей;
9.Тактика врача-стоматолога при гонорее у детей;
10.Современные представления об этиологии и патогенезе ВИЧ-
инфекции, методы диагностики СПИДа..
11.Системные проявления СПИДа.
12.Поражения слизистой оболочки полости рта у ВИЧ-
инфицированных.
67
Содержание лекции:
Туберкулез.
Этиология. Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis. Путь заражения — воздушно-капельный (при первичном туберкулезе). Чаще процесс является вторичным, возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфоузлах, костях, тогда путь заражения лимфогенный или гематогенный — из первичного туберкулезного очага. На слизистой полости рта и красной кайме губ вторичная туберкулезная инфекция проявляется в виде туберкулезной волчанки и миллиарно-
язвенного туберкулеза, туберкулезной лепры.
Наблюдали 15детей, больных выраженной туберкулезной лепрой, и 15детей с граничащей туберкулезной лепрой. Проводили гистологическое изучение СОПР. Фрагменты из очага поражения фиксировали в формалине,
погружали в парафин, окрашивали гематоксилин-эозином. В ходе исследования выявлены специфические особенности, характеризующиеся хроническим гранулематозным поражением с наличием бацилл и без них и неспецифическим хроническим воспалительным процессом. В подлежащей соединительно-тканной основе инфильтрация была нерезко выражена. Не отмечалось изъязвлений СОПР. Показано, что специфическое вовлечение СОПР связано с гематогенным распространением бацилл в более активных фазах этих форм заболевания. Количество бацилл в СОПР небольшое, что связано с худшими биологическими условиями для размножения. Эти результаты подтверждают, что при туберкулезной лепре СОПР не являе источником скопления бацилл.
Туберкулезная волчанка .
Излюбленной локализацией является лицо, которое поражается у 75%
больных детей, также часто поражается красная кайма губы, особенно верхней. Различают 4 формы туберкулезной волчанки СОПР у детей:
1. Ограниченная язва овальной формы с подрытыми краями, большим количеством свежих легко кровоточащих грануляций. При поражении десен
68
наблюдается рассасывание костной ткани альвеолярного отростка, что
приводит к расшатыванию и выпадению зубов. Форма склонна к
малигнизации.
2.Рецидивы изъязвлений в области рубцов, где появляются свежие бугорки. При поражении губ образуются гнойные и кровянистые корки, под которыми обнаруживаются глубокие язвенные участки неправильных очертаний, покрытые серовато-желтым налетом. Губы увеличены в размере,
сглубокими болезненными трещинами на красной кайме губ.
3.Папилломатозные разрастания на фоне язвенно-бугоркового процесса, диффузного туберкулезного инфильтрата. При распаде бугорков образуются глубокие язвы. Тип локализации папиллом — граница между твердым и мягким небом. Очаг поражения плотный, бугристый с трещинками.
4.Рубцовая, гладкая поверхность с единичными бугорками.
Рубцевание изъязвлений на красной кайме губ может вызвать сужение ротовой щели плотными грубыми рубцами. Возникают рецидивы образования люпом на рубцах.
Первым элементом при туберкулезной волчанке является люпома — ограниченное желтовато-красное мягкое безболезненное образование,
склонное к периферическому росту, слиянию с соседними элементами.
Для диагностики люпомы применяют диаскопию, зондирование.
Диаскопия — при надавливании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, обусловленная перифокальным расширением сосудов, становятся видимыми первичные элементы люпомы — желтовато-
бурого и восковидного цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе
(симптом яблочного желе).
Зондирование — при надавливании на люпому пуговчатым зондом, он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняется разрушением эластических и коллагеновых волокон в бугорке.
69
Для всех форм волчанки характерен регионарный лимфаденит.
Лимфатические узлы увеличены, спаяны, болезненны.
У детей в первые 2-3 года жизни наблюдается первичная туберкулезная язва, чаще на языке или деснах — небольшой инфильтрат без острых воспалительных явлений, на поверхности которого образуется язва с подрытыми краями, на дне язвы — сочные грануляции. Регионарные лимфатические узлы увеличены, могут размягчаться и изъязвляться. •
Диагностика — на основании реакции Манту, которая в большинстве случаев является положительной.
Дифференциальная диагностика проводится с сифилитическими бугорками при третичном сифилисе, трофической и травматической язвами,
эрозивным сифилисом и др.
Язвенный туберкулез
Резко болезненная язва круглой, овальной, зазубренной или щелевидной формы. Основание язвы мягкое, края подрытые, дно покрыто вялыми грануляциями и вегетациями с желтовато-серым налетом. При поскабливании дна язвы появляется кровоточивость. Локализация в основном на спинке языка, нижней губе, ретромолярной области.
Лечение. Общее: проводится в специальных противотуберкулезных диспансерах. Далее приведен пример лечении проявления туберкулезной инфекции в полости рта у детей: Под наблюдением находился 21 больной ребенок, которым на фоне общей терапии местно применяли рифампицин по следующей прописи: рифампицин — 0,3 г, эмульсия гидрокортизона — 0,5 г,
глицерин — 20 г. После местной анастезии 2% раствором дикаина или 5%
раствором новокаина ватным тампоном, смоченным в растворе рифампицина на глицерине, после еды 2-3 раза в день смазывали пораженные места.
Жжение и боли прекращались на 3-5 день, язвы бледнели, очищались от гнойного отделяемого и эпителизировались на 7-10день. Побочных реакций при лечении не наблюдали.
70