Детская стоматология / Заболевания СОПР у детей

1.Этиология РГС.

2.Клиника, диагностика РГС.

3.Риск-программа для прогнозирования возникновения РГС.

4.Лечение РГС.

5.Герпангина, этиология, клиника, лечение.

Содержание лекции:

Проявлением первичной герпетической инфекции чаще является острый герпетический стоматит (ОГС), наиболее распространенный у детей в возрасте от 6мес до 3лет. Перенесшие ОГС дети становятся носителями вируса или страдают рецидивирующим герпетическим стоматитом (РГС). У

каждого 7-8 ребёнка после перенесённого ОГС развивается хроническая форма болезни. Причём у большинства детей рецидив наступает в течение первого года после ОГС. С помощью комплекса вирусологических,

серологических, иммунофлюорисцентных методов диагностики доказано,

что РГС составляет 56,8+9,8% случаев рецидивирующих афтозных стоматитов. Патогенез герпетической инфекции определяется способностью ВПГ к персистенции в нервных ганглиях на протяжении всей жизни человека. Процесс заражения начинается с размножения вируса в участках внедрения. Затем вирус распространяется по организму. Вирус поражает эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и макрофаги. Доминирующий путь распространения ВПГ - нейтральный. После прикрепления к нервным окончаниям вирионы быстро транспортируются внутрь аксонов. Затем вирус достигает псевдоуниполярных нейронов регионарного ганглия, где и персистирует в течение всей жизни.

Вирус находится в ганглии в виде вирусной ДНК. «Молчащий геном не может быть удален из клеток ганглия никакими известными противовирусными химиопрепаратами.

Более того ВПГ, находящийся в латентном состоянии, защищен от иммунной системы человека, но при этом способен инфицировать других людей, вступивших в контакт с вирусоносителем. Бессимптомное

31

носительство вируса наблюдается у 5-6% лиц, не имеющих клинических проявлений. Реактивация ВПГ означает персистенцию целых молекул вирусной ДНК и ее экспрессию. Активированный вирус переноситься по аксону на участок его первоначального проникновения в организм.

Клиническим проявлением этого является появление ВПГ в слюне возникновение повторного очага поражения.

Диагностика герпетического стоматита

Диагноз герпетического стоматита ставится на основании данных анамнеза, клинического течения заболевания с использованием лабораторных методов диагностики. В настоящее время существуют следующие методы лабораторной диагностики ВПГ: Вирусологические:

заражение вирусом ( с участков поражения ) культуры клеток или животных.

К преимуществам вирусологических методов относят высокую чувствительность и специфичность. Недостатки этих методов:

необходимость наличия лабораторных животных, культур клеток,

длительность исследования. Цитологический метод (позволяет выявить вызванные вирусом изменения в клетках). Изучаются мазки с элементов поражения, окрашенные по Романовскому-Гимзе, с целью выявления гиганских многоядерных клеток, характерных для вирусных заболеваний.

Недостатки метода: неспецифичность диагностики (не позволяет идентифицировать вирус). Серологические методы (выявление антигенов ВПГ или антител к ВПГ) а) метод флюорестирующих антител (МФА)

основан на обнаружении в материале антигена с помощью специфицеских гипериммунных сывороток, окрашенных флюорохромом (или с помощью иммуноглобулина диагностического люминистирующего). При соединении антигена со специфическими иммунными белками сыворотки при люминисцентном микроскопировании выявляется свечение клеток,

содержащих антиген. Метод перспективен, результат становится известным через 3 часа. б) Метод твердофазного иммуноферментного анализа ИФА.

Современный высокочувствительный экспресс-метод, позволяющий

32

оперативно решать вопросы диагностики, так и выбора оптимального метода лечения и контроля за динамикой специфического гуморального иммунитета в процессе терапии заболевания. Позволяет определить в исследуемом материале как вирусспецифицеские антигены (прямой ИФА), так и антитела

(непрямой ИФА). Принцип метода заключается в специфическом связывании антигена со специфическими антителами, адсорбированными на твердую фазу и последующем выявлении образовавшегося комплекса «антиген-

антитело» с помощью пероксидазного конъюгата. Недостаток метода:

необходимость постановки одномоментно большого количества проб для полного задействия тест-системы. Молекулярно-генетическая диагностика

(ПЦР-полимеразная цепная реакция).

Процент положительных результатов методов диагностики увеличивается при заборе материала в первые 2-3 дня заболевания.

Материалом для исследования служит содержимое пузырьков, эрозий,

слюна, кровь.

Клиническое течение рецидивирующего герпетического стоматита

Клиника складывается из симптомов общего токсикоза и местных проявлений. Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру этих двух групп симптомов. При легкой форме состояние ребенка нарушается незначительно, температура тела субфебрильная, продромальный период не выражен. Катаральный период также выражен слабо, может возникать катаральный гингивит или незначительное катаральное воспаление слизистой оболочки полости рта в месте будущих высыпаний. В этот же период могут возникать жалобы на боль при приеме пищи. В период высыпаний при осмотре наблюдается гиперемия, отечность слизистой оболочки рта, отдельные эрозии округлой формы, диаметром 1-5 мм, покрытые фиброзным налетом - афты. Высыпания однократные, новых элементов не возникает, длительность заболевания 4-5

дней. Как правило, афты возникают на месте быстро вскрывающихся пузырьков, обнаружить которые в полости рта не всегда удается в силу

33

скоротечности их существования. При среднетяжелой и тяжелой формах температура тела повышается до 37-41 °С, отмечаются общее недомогание,

слабость, головная боль, кожная и мышечная гиперестезии, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, увеличение поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов. Выражена интоксикация уже в продромальный период. Затем присоединяются катаральные явления:

поражается слизистая оболочка полости рта и носа, возникают насморк,

кашель, конъюнктивит. Выражен катаральный гингивит, десневой край гиперемирован, вершины межзубных сосочков закругленные в результате отека. На слизистой оболочке рта появляются высыпания отдельных и сгруппированных пузырьков диаметром 2-3 мм. Количество везикул варьирует до нескольких десятков. Пузырьки быстро вскрываются, на их месте образуются круглые эрозии, покрытые серовато-белым налетом - афты.

Эрозии сливаются, имеют неправильные, полициклические очертания.

Везикулы расположены на твердом нёбе, спинке языка, деснах, щеках, губах.

Процесс сопровождается обильной саливацией и сильной болезненностью.

Элементы поражения в полости рта могут появляться в течение нескольких дней, поэтому можно наблюдать их на разных стадиях развития. Период высыпаний длится 2-4 суток. В тяжелых случаях процесс захватывает кожные покровы, при присоединении вторичной инфекции могут развиваться тяжелые гнойничковые поражения кожи на фоне сниженного иммунитета. Продолжительность заболевания зависит от острого герпетического стоматита тяжести, эффективности лечения, длится 7-15

дней, эрозии заживают без образования рубцов, однако какое-то время сохраняется катаральный гингивит.

герпетического стоматита. Дифференциальная диагностика проводится с

медикаментозным стоматитом, дифтерией, герпангиной, ящуром, симптомом

рецидивирующих афт, первичным сифилисом, герпетиформным дерматитом

Дюринга.

34

При дифференциации острого герпетического стоматита и медикаментозного стоматита необходимо учитывать анамнез - прием тех или иных лекарственных препаратов, предшествующий заболеванию. При медикаментозном стоматите высыпания более распространены и могут быть истинно полиморфными (наряду с эрозиями и пузырьками наблюдаются папулы, пузыри, волдыри и др.) в отличие от герпетического стоматита, при котором высыпания имеют характер ложного полиморфизма, т.е. одни и те же элементы поражения претерпевают стадии своего развития. Естественно,

что медикаментозный стоматит не подвержен сезонности. От многоформной экссудативной эритемы острый герпетический стоматит отличается характером кожных проявлений и ложным полиморфизмом. При МЭЭ на коже возникают папулезные кокардовидные элементы, имеющие синюшное пупкообразное вдавливание в центре на гиперемированном красном фоне кожных покровов. Высыпания носят характер истинного полиморфизма,

когда появляется одновременно несколько первичных элементов (папулы,

пузыри, пузырьки, пятна, волдыри и т.д.), развивающихся во вторичные наряду с новыми высыпаниями первичных. При остром герпетическом стоматите полиморфизм ложный, т.е. первичный элемент поражения один -

пятно, которое затем превращается в пузырек и далее в афту. Однако все эти элементы возникают в разное время, поэтому одновременно на слизистой оболочке рта при герпесе могут наблюдаться и пятна, и пузырьки, и афты.

При дифтерии на миндалинах и задней стенке глотки возникают плотные серо-белые пленки, которые не снимаются при соскабливании. При этом заболевании характерен тяжелый интоксикационный синдром.

При герпангине процесс локализуется на миндалинах и задней стенке глотки. Ящур характеризуется наличием небольших по размеру, но глубоких и очень болезненных язвочек или эрозий, локализующихся на передней трети языка. Высыпания локализуются также в межпальцевых сгибах, возникает заболевание в результате контакта с крупным рогатым скотом, больным ящуром.

35

Опоясывающий герпес начинается с односторонних болей по ходу ветвей тройничного или лицевого нерва. Затем по ходу сосудисто-нервных пучков появляется эритема, на которой образуются мелкие пузырьки. На слизистой оболочке пузырьки вскрываются, образуя эрозии.

Дифференциальная диагностика РГС и симптома рецидивирующих афт

в полости рта (рецидивирующего афтозного стоматита, РАС)

Общее лечение РГС

Ацикловир (ацикловир АКРИ, Виролекс, Герпесин, Зовиракс,

Лизовир, Медовир, Суправиран, Цикловир). Ацикловирсинтетический препарат, под воздействием специфического фермента ВПГ-тимидинкиназы,

фосфолируется в ацикловиртрифосфат (АЦГФ), который встраивается в

36

ДНК, блокируя репликацию вирусных частиц. Таким образом, ацикловир действует высокоизбирательно (только на инфицируемые вирусом клетки) и

имеет низкую токсичность.

Форма выпуска: таблетки, суспензия для приема внутрь, сухое вещество для инфузий. Назначают детям до 2-х лет 500-800мг/сутки, от 2-6

лет 1-1,6г/сутки, старше 6 лет до 3,2г/сутки. Кратность приема 4р/сутки.

Длительность лечения не менее 5 дней. В/в капельно детям назначают по

250мг/м поверхности тела. Интервал между каждым введением 8 часов.

Бонафтон - таблетки по0,1 и 0,25 г. Таблетки бонафтона принимают внутрь, не разжевывая, через час после еды по 1(0,025) таблетке 3 раза/сутки.

Курс лечения-5 дней. Возможны побочные явления: головная боль,

диспепсия.

Циклоферон – низкомолекулярный индуктор интерферона.

Применяется по схеме внутривенно, внутримышечно один раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 10 и 12-й день курса лечения. Для закрепления клинического эффекта можно повторить курс через 10 дней.

Иммунал неспецифический иммуностимулятор. Входящий в состав иммунала сок эхинацеи пурпурной содержит активные вещества полисахаридной природы, которые стимулируют костно-мозговое кроветворение, увеличивается количество гранулоцитов, активность фагоцитов, РЭС. Препарат обладает противовирусной активностью к вирусу герпеса, гриппа. Выпускается в виде капель для приема внутрь. Назначают детям от 1-6 лет по 5-10 капель 3 раза в сутки. Курс лечения 1-8 недель.

Противопоказания: туберкулез, лейкозы, коллагенозы, аллергические реакции.

Вакцинотерапия (живые, инактивированные, рекомбинатные вакцины). Вакцинация активирует клеточный иммунитет, оказывает десенсибилизирующее действие. Применяют вакцину через 2 месяца после оканчания рецидива. У детей вакцину используют после 12 лет.

37

Отечественная вакцина-герпетическая тканевая убитая жидкая.

Выпускается в ампулах, содержащих 0,3 мл препарата. Действующим началом являются специфицеские антигены вируса герпеса(1и2

типов),выращенного в культуре ткани фибробластов куриных эмбрионов и обезвреженного формалином. При изменении цвета, помутнении и выпадение осадка вакцина к употреблению не пригодна. Срок годности сосавляет 1 год в условиях хранения при 4С (замораживание и оттаивание не допускается)

Вакцина применяется только в период ремиссии. Вводят ее по 0,2 мл 2

раза в неделю с интервалом 3-4 дня. Курс лечения состоит из 10 инъекций,

которые проводят 2 циклами по 5 инъекций с 10-дневными перерывом между ними. Препарат вводят строго внутрикожно до образования «до образования лимонной корочки» в сгибательную поверхность предплечья, отступив от лучезапястного сустава на 10 см. Для инъекций используют туберкулиновые

(или инсулиновые) шприцы с инъекционными иглами 0,6 на 25.

Вакцинацию осуществляют в лечебном учреждении под контролем врача.

Осложнения и их устранение. Во время вакцинотерапии могут возникнуть обострения заболевания (рецидив) и местная реакция на введение вакцины. Если рецидив не резко выражен и диаметр гиперемии на коже руки не превышает 4-5 см, вакцинотерапию продолжают, назначив больному гипосенсибилизирующее препараты.

При общирных высыпаниях герпеса в диаметре геперимии кожи больше 6см вакцинотерапию временно прекращают до исчезновения рецидива. Затем возобнавляют по описанной выше методике.

Противопоказание к применению вакцины являются: Возраст детей до12 лет, острые инфекционные заболевания, болезни крови(анемия,

лейкозы), туберкулез болезни почек, печени с преимущественным поражением паренхимы, заболевания эндокринной системы,

декомпенсированные пороки сердца, ревматизм в остром и подострых

38

периодах, аллергические заболевания, злокачественные новообразования,

перманентная форма РГС.

Местное лечение

Аппликационное обезболивание слизистой оболочки полости рта 3%

анестизиновой эмульсией, 1% раствором лидокаина, 0,5% раствором тримекаина. Антисептическая обработка с помощью тампонов, смоченных в растворе антисептика, проводится снятие налета с зубов. Рекомендуется использовать бледно розовый раствор перманганата калия, раствор фурацилина,1% перекись водорода,0,02% раствор хлоргексидина, раствор демиксида. В домашних условиях для обработки используются отвары трав.

Антисептическую обработку зубов при возможности индивидуальная гигиена полости рта. Местное противовирусное лечение проводится до завершения эпителизации элементов. Применяются следующие препараты:

мазь зовиракс (ацикловир) 3%, бонафтонавая мазь 0,05%-0,5%

,алпизариновая мазь 2%,мегосиновая мазь3%, госсипол 3% линимент, ДНК-

аза 1% раствор, интерферон, интерфероновая мазь, раствор полудана.

Кератопластические средства (масляный раствор витамина А, масло шиповника, облепихи, каротолин, мазь или желе солкосерила). Физические методы местного лечения (излучение гелий-неонового лазера, УФО).

Герпангина (везикулярный фарингит, афтозный фагингит, болезнь Загорского). Герпангина (везикулярный фарингит, афтозный фагингит,

болезнь Загорского) вызывается вирусом Коксаки А. В большинстве случаев она возникает в летние месяцы у маленьких детей и начинается лихорадкой и болью в горле. Характерно, что на сильно гиперемированной слизистой оболочке глотки, мягком нёбе появляются мелкие пузырьки. Одновременно повышается температура тела до 38 °С. Часть мягкого нёба у глотки бывает более воспаленной, затем спереди она постепенно бледнеет. Воспаление не распространяется на десны. Пузырьки легко вскрываются, при этом возникают мелкие эрозии в количестве не менее 10. Возникает боль при приеме пищи, глотании, отмечается реакция регионарных лимфатических

39

узлов. Возможны высыпания на конъюнктиве глаз и слизистой оболочке половых органов. В других случаях имеется только гиперемия горла. Болезнь обычно протекает легко, в течение 4-6 дней. Лечение. Постельный режим,

жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, слабые антисептические растворы для полоскания горла, витамины В и С, УФО,

гелий-неоновый лазер, рациональное питание ребенка.

7.1.Контроль исходного уровня знаний.

1.ВОЗБУДИТЕЛЕМ РГС ЯВЛЯЕТСЯ:

1)вирус простого герпеса

2)вирус Коксаки, ЕСНО

3)гемолитический стрептококк

4)стафилококк

5)фузоспирохеты Ответ 1.

2.УСТАНОВИТЬ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ФОРМАМИ ПОРАЖЕНИЯ СОПР И ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ.

Ответ 1Б, 2А, 3В.

3. ДОПОЛНИТЬ: При лечении РГС местно назначают: ————————

препараты.

Ответ антисептики, ферменты, противовирусные и кератопластические.

40