Геронтостоматология / Григорьев _ Пузырные заболевания СОПР

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

Критерии гистологического диагноза

Гистологически у половины больных выражен неравномерный акантоз и гранулез. Обычно определяются гипер- и паракератоз. Пилообразное удлинение межсосочковых отростков эпителия в слизистой оболочке выражено значительно меньше, чем в коже. Нередко наблюдается вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпителия. Сразу под эпителием расположен диффузный, реже полосовидный инфильтрат, преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. Инфильтрат почти никогда не проникает в нижние отечные слои соединительной ткани, он вплотную подходит к эпителию, как бы подпирает его, а некоторые клетки инфильтрата проникают в эпителий (экзоцитоз), поэтому местами граница между базальным слоем и соединительной тканью плохо видна.

При эрозивно-язвенной форме имеется дефект эпителия, инфильтрат в верхней части соединительного слоя состоит из лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, у половины больных обнаруживают эозинофилы и всегда в большом количестве лаброциты. Почти вся область базальной мембраны разрушена инфильтратом. Эрозивно-язвенная форма может сопровождаться псевдоэпителиальной гиперплазией.

При буллезной форме пузыри располагаются субэпителиально, под пузырями имеется массивная круглоклеточная инфильтрация собственно слизистой оболочки. При эрозивно-язвенной и буллезной формах характерные для плоского лишая изменения эпителия определяют в пограничных с эрозией или пузырем участках слизистой оболочки. Буллезные поражения КПЛ развиваются под эпителием в результате обширного отека в эпителии и соединительной ткани. Наблюдается гидропическая дегенерация шиповидного слоя. Пузыри содержат светлую серозную, иногда — геморрагическую жидкость. Появление полосовидного лимфоидно-клеточного инфильтрата в верхней зоне соединительнотканного слоя обычно предшествует вскрытию пузыря. После

130

Дифференциальная диагностика красного плоского лишая

вскрытия пузыря явления воспаления уменьшаются и лимфоид- но-клеточная инфильтрация распространяется в более глубокий слой соединительной ткани.

Плоский лишай на слизистой оболочке может сохраняться в течение многих лет. Возможны длительные ремиссии, сменяющиеся обострениями. Тяжелые непрерывно-рецидивирующие формы красного плоского лишая слизистой полости рта занимают ведущее место в структуре этой патологии, развиваются на фоне хронической полисистемной патологии и местных факторов риска, быстро прогрессируют за счет поздней диагностики и нерационального лечения, становятся резистентными к традиционной терапии.

Выделяют три варианта эволюции морфологических элементов: — подострое или хроническое течение с исходом в стойкую ре-

миссию; — рецидивирующее течение;

— хроническое течение с постоянной активностью процесса. Эрозивно-язвенная форма КПЛ на слизистой оболочке щек

и красной кайме губ относится к факультативным предракам.

Дифференциальная диагностика красного плоского лишая

Эрозивно-язвенную форму КПЛ необходимо дифференцировать с эрозивной формой лейкоплакии. При лишае чаще всего вокруг эрозии или язвы имеются узелковые высыпания, которые выделяются и на кожных покровах. КПЛ подтверждается наличием папул, резким снижением скорости слюноотделения, признаками атрофии эпителия. Эпителий выглядит истонченным, через него просвечивают расширенные сосуды (телеангиоэктазии).

Эрозивно-язвенную форму КПЛ и эрозивную форму лейкоплакии следует отличать и от папулезных высыпаний при вторичном сифилисе (рис. 51). Определенное значение в диффе-

131

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

ренциальной диагностике имеет возраст пациента и тщательно собранный анамнез. От эрозированных папул соответствующая форма лейкоплакии и КПЛ отличаются отсутствием воспалительного венчика по периферии, а также тем, что при интенсивном поскабливании сифилитических папул покрывающий их серова- то-белый налет удаляется. После чего обнажается мясо-красная эрозия, в отделяемом с поверхности эрозии легко обнаруживаются бледные трепонемы. Характерно увеличение регионарных лимфатических узлов.

Рис. 51. Вторичный сифилис

Наибольшую трудность в диагностическом отношении представляет эрозивно-язвенная форма лейкоплакии и КПЛ при локализации на красной кайме губ. Их нужно дифференцировать с эрозивно-язвенной формой красной волчанки, где на фоне обычно ярко выраженного воспаления возникают эрозии и язвы, покрытые серозно-кровянистыми корками. Эрозии, как и при КВ, окружены гиперкератозом, однако по периферии очага отмечается выраженная атрофия (рис. 52). Характерно поражение кожи лица.

132

Дифференциальная диагностика красного плоского лишая

Рис. 52. Красная волчанка, эрозивно-язвенная форма

Эрозивно-язвенная форма лейкоплакии имеет также некоторое сходство с преканцерозным хейлитом Манганотти, при котором эрозия располагается только в пределах красной каймы губ, а именно на нижней губе. Воспалительная реакция и гиперкератоз отсутствуют. Эрозия нередко окружена плотно прилегающими к ней корками темно-красного цвета, при удалении которых обнажается кровоточащая поверхность.

Сходство вульгарной пузырчатки и эрозивно-язвенной формы КПЛ состоит в том, что, помимо длительно существующих болезненных эрозий неправильной формы, при эпителизации свежий эпителий по периферии имеет беловато-перламутровый оттенок и может напоминать слившиеся папулы, но все же это не папулы. «Налет» с эрозий при пузырчатке, являющийся остатками покрышки пузыря, или легко снимается, или вообще отсутствует за счет акантолиза, и тогда эрозии имеют ярко-красный цвет, этого нет при КПЛ.

Буллезную форму плоского лишая необходимо дифференцировать с буллезным пемфигоидом, многоформной экссудативной

133

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

эритемой, простым пузырьковым лишаем, болезнью Дюринга. Общим признаком заболеваний является появление полостных элементов поражения. При буллезном пемфигоиде, также как и при КПЛ, пузыри образуются под эпителием, но вокруг них никогда не бывает папулезных высыпаний. В этом случае большое значение приобретают прямая и непрямая РИФ. В крови больных буллезным пемфигоидом выявляются циркулирующие антитела типа IgG, имеющие сродство к базальной мембране эпителия, при прямой РИФ — отложения IgG в областибазальной мембране.

Для многоформной экссудативной эритемы, в отличие от КПЛ, характерно острое начало, сезонность рецидивов, относительная кратковременность их течения (4–6 недель), успешность проводимой терапии; эрозиям всегда предшествуют пузыри, которые располагаются на значительно отечном и гиперемированном фоне слизистой оболочки рта. Папулезные высыпания вокруг эрозий отсутствуют. Появление типичных комплексов элементов поражения на коже (кокард) способствует постановке диагноза.

При хроническом рецидивирующем герпесе герпетические эрозии имеют фестончатые очертания, как правило, по периферии имеется несколько мелких (точечных) эрозий (рис. 53, 54). Папулезные высыпания вокруг эрозий отсутствуют. Появлению эрозии при хроническом рецидивирующем герпесе предшествует общее недомогание, мышечные боли, озноб. Процесс разрешается за 8–12 дней. В соскобе с поверхности герпетических эрозий можно обнаружить гигантские многоядерные клетки, особенно в первый день заболевания.

При медикаментозном стоматите появлению эрозии предшествуют внутриэпителиальные пузыри и прием лекарственных препаратов. Пузыри быстро вскрываются. Образовавшиеся эрозии покрываются фибринозным налетом. Папулезные высыпания по периферии эрозий отсутствуют. После прекращения приема препарата в течение 7–10 дней эрозии эпителизируются. В сложных случаях дифференциальная диагностика основывается на результатах тестов: бласттрансформации лимфоцитов, дегрануляции базофилов Шелли и пр.

134

Дифференциальная диагностика красного плоского лишая

Рис 53. Герпетические высыпания на слизистой оболочке нижней губы. На гиперемированном фоне располагаются мелкие группирующиеся пузырьки и эрозии

Рисунок 54. Герпетические высыпания на слизистой оболочке твердого неба. Хорошо видны фестончатые очертания эрозии

135

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

Наибольшую трудность в дифференциально-диагностическом отношении представляет эрозивно-язвенная форма КПЛ и красной волчанки, клинические проявления которых, особенно с изолированными проявлениями на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта, без очагов на коже, практически неотличимы. Наличие атрофии и эритемы, иной характер ороговения, возможность распространения процесса с красной каймы на кожу отличают типичную форму красной волчанки от КПЛ. Очаги красной волчанки на красной кайме губ можно отличить по снежноголубому свечению в лучах Вуда.

Дерматит Дюринга отличает повышенная чувствительность к препаратам йода, эозинофилия в содержимом пузырей, циклическое течение заболевания, отложения IgA в области базальной мембраны, наличие типичных полиморфных зудящих высыпаний на коже.

При пузырно-сосудистом синдроме пузыри заполнены геморрагическим содержимым, возникают в местах повышенной травматизации (рис. 55). После вскрытия пузырей эрозии заживают самостоятельно в течение нескольких дней.

Рис. 55. Пузырно-сосудистый синдром

136

Алгоритм лечения отдельных форм красного плоского лишая

Алгоритм лечения отдельных форм красного плоского лишая

На кафедре терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО УГМУ разработан механизм ведения данной категории пациентов, согласно которому все наблюдающиеся больные с заболеваниями слизистой оболочки полости рта должны представить из районной поликлиники общий анализ крови, анализ крови на сахар, заключение терапевта о состоянии внутренних органов, и прежде всего сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишеч- ного тракта и эндокринной системы.

При обнаружении у пациента с красным плоским лишаем органной патологии ведение таких больных целесообразно проводить совместно с другими специалистами.

В первое посещение со всеми больными мы проводим беседу, обращая внимание на их индивидуальные особенности и психологический статус. Даем рекомендации по подбору средств гигиены полости рта. Рекомендуем использование детских зубных паст, не содержащих красителей, отдушек, отбеливающих зубов веществ, антисептиков, дубильных веществ. Во второе посещение, когда больной приносит рекомендуемые зубную щетку и зубную пасту, обучаем его гигиене полости рта. В случае значительной болезненности перед гигиеническими процедурами и перед едой назначаем обезболивающие препараты на основе 1–2%-го раствора лидокаина или пиромекаина.

Рекомендуем устранение местных раздражающих факторов: удаление зубного камня, сошлифовывание острых краев зубов, при этом в ряде случаев расширяются показания к операции удаления зубов при отсутствии возможности проведения эффективного лечения по поводу осложненных форм кариеса или тяжелой степени пародонтита.

137

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

При необходимости пользуемся консультацией врача-ор- топеда. Для предупреждения развития аллергической реакции рекомендуем проводить подбор материалов для протезирования по методике Фоля.

«Золотым стандартом» лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм КПЛ являются глюкокортикостероиды. Их можно назначать местно или системно. Тяжесть заболевания определяется распространенностью процесса.Местные глюкокортикостероиды являются первой линией лечения и не имеют такого количества побочных эффектов, как системные стероиды. Системные глюкокортикостероиды используются при более агрессивных формах или случаях, которые не реагируют на местную терапию, либо при генерализации процесса. Лечение как местными, так и системными глюкокортикостероидами используется в наиболее тяжелых случаях. Перед назначением глюкокортикостероидов очень важно тщательно собрать анамнез пациента. Гормональная терапия противопоказана пациентам с язвой желудка, сахарным диабетом, туберкулезом, гипертонией, гиперчувствительностью и вирусными инфекциями. Глюкокортикостероиды также могут вызывать остеопороз.

Стероид-сберегающие препараты, такие как микофенолата мофетил (ММФ) и сиролимус, можно использовать в тяжелых или рефрактерных случаях КПЛ или когда глюкокортикостероиды противопоказаны или их необходимо уменьшить. ММФ является иммунодепрессантом, и было показано, что он полезен при пероральном приеме или использовании в виде пластыря.

Сиролимус (ингибитор кальциневрина) обладает как противоопухолевыми, так и иммунодепрессивными свойствами и может использоваться, если глюкокортикостероиды противопоказаны, но следует соблюдать осторожность, поскольку они могут обладать канцерогенными свойствами.

Был проведен ряд исследований, посвященных успешному использованию ретиноидов для лечения КПЛ, но необходимо учитывать, что они противопоказаны женщинам детородного возраста из-за их тератогенного действия.

138

Алгоритм лечения отдельных форм красного плоского лишая

Многие пациенты имеют противопоказания к традиционному лечению стероидами и другими иммунодепрессантами из-за системных заболеваний. Назначение антиоксидантов, антоцианов и флавоноидов может оказать положительный эффект.

Применение антиоксиданта мексидола уменьшает выраженность воспалительных явлений и побочных реакций, а также способствует эпителизации эрозий. Так, применение препарата мексидол способствовало формированию ремиссии у 53,13 % и значительному улучшению у 37,5 %, что соответствовало показателям группы больных, которые получали метипред. Частота развития побочных явлений при использовании мексидола была

вдва раза меньше, чем при применении метипреда.

Влечении КПЛ с успехом применяли витамины С, А и Е. Другим препаратом, обладающим антиоксидантной активно-

стью и снижающим количество свободных радикалов, является ликопин. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 30 пациентов 15 пациентов получали 8 мг ликопина в день в течение 8 недель; остальные 15 пациентов получали плацебо. В ходе исследования у 100 % пациентов группы, принимающих ликопин, наблюдалось улучшение на 50 %, а у 73,3 % — на 70–100 %. В группе плацебо излечились 26,7 % по сравнению с группой ликопина, в которой излечились 73,3 %. Общий ответ на лечение был лучше в группе пациентов на фоне приема антиоксиданта, чем в группе плацебо (p < 0,05).

Местное лечение эрозивно-язвенной и буллезной форм является необходимым дополнением, а в некоторых случаях и заменой общего лечения.

Широко используются препараты, обладающие противовоспалительными, обезболивающими свойствами и стимулирующие процессы регенерации эпителия.

Так, использование алоэ вера в качестве местного средства показало высокую эффективность при КПЛ (p < 0,001).

Местное применение 2%-й гиалуроновой кислоты дало значимый положительный клинический ответ. Отмечалось снижение болевого симптома по ВАШ до 1,48 по сравнению с контро-

139