Геронтостоматология / Григорьев _ Пузырные заболевания СОПР

Глава 2. Пузырчатка (L10)

Рис. 5. Вульгарная пузырчатка, проявления на коже и слизистой оболочке рта

Рис. 6. Вульгарная пузырчатка, симптом Никольского

Постоянное раздражение слизистой оболочки обусловливает обильную саливацию, что еще больше ухудшает самочувствие больных. Слюна мацерирует углы рта, где возникают болезненные трещины.

40

Вульгарная пузырчатка (L10)

Рис. 7. Вульгарная пузырчатка, симптом Никольского

Пузыри и эрозии могут появляться на красной кайме губ, в углах рта (рис. 8). Эти высыпания нередко сливаются, при этом как бы исчезает граница между красной каймой и слизистой оболочкой губ. Пораженные участки на губах покрываются гнойными и кровянистыми корками. Часто выявляются эрозии на слизистой носа (рис. 9).

Рис. 8. Вульгарная пузырчатка, проявление на красной кайме губ

41

Глава 2. Пузырчатка (L10)

Рис. 9. Вульгарная пузырчатка, поражение слизистой носа

Характерными для пузырчатки являются признаки десквамативного гингивита, с жалобами на который часто обращаются пациенты (рис. 10, 11).

Рис. 10. Вульгарная пузырчатка. Десквамативный гингивит

42

Вульгарная пузырчатка (L10)

Рис. 11. Вульгарная пузырчатка. Внутриэпителиальные пузыри. Десквамативный гингивит

Выделяют три стадии течения пузырчатки: начальную (от первичных элементов на коже или слизистых оболочках до диссеминации процесса), обострения или генерализации и ремиссии.

У большинства больных в начальной стадии заболевания от появления первых элементов до генерализации процесса обычно существует продромальный период, который в среднем составляет, по мнению различных авторов, от 1 до 6 месяцев, но описаны случаи, когда первичные высыпания существовали в течение 2–3 лет. Быстрая генерализация процесса указывает на плохой прогностический признак.

Встадии генерализации процесса больные чаще попадают

кдерматологу с мономорфными высыпаниями в виде напряженных или дряблых пузырей на видимо невоспаленной коже или сочных ярких эрозий, которые растут эксцентрически, могут сливаться. Величина пузырей варьирует в размерах от чечевицы до ладони взрослого человека. Содержимое свежих пузырей светлое, полупрозрачное, серозное, старых — мутное, гнойное. Покрышка пузырей дряблая, тонкая, даже при легкой травме легко вскрывается. Содержимое мелких пузырей, просуществовав несколько дней, ссыхается с образованием корок. Корки экссудативные, геморрагические, трудноснимаемые.

43

Глава 2. Пузырчатка (L10)

При генерализованных и тяжелых формах в процесс вовлекается околоногтевое ложе, наблюдается онихолизис, нарастают явления кахексии, при несвоевременном или неправильно подобранном лечении больные погибают. Новые высыпания следуют циклически, могут сопровождаться повышением температуры, нарушением общего состояния, слабостью, потерей аппетита. При вовлечении в процесс слизистых оболочек наблюдаются затруднения в приеме пищи, глотании.

Под влиянием лечения кортикостероидами быстрой эпителизации эрозий образующийся утолщенный эпителиальный слой временно имеет серовато-белую окраску, напоминающую окраску очагов поражения при лейкоплакии или красном плоском лишае. При недостаточной дозе кортикостероидов, когда эрозии эпителизируются вяло, особенно при их локализации в области щек, края таких эрозий становятся отечными и слегка помутневшими, что создает впечатление углубления эрозии, превращения ее в трещину и даже язву, но при растяжении слизистой оболочки этого не наблюдается. При обострении ВП, особенно на фоне кортикостероидной терапии, в процесс вовлекается спинка языка. Поверхность приобретает серовато-белый цвет. Создается впечатление, что язык покрыт плотным серо-белым налетом, который напоминает таковой при кандидозе (рис. 12). Образуются глубокие складки, в основании которых располагаются болезненные трещины. Симптом Никольского на языке не вызывается. Улучшение наступает только после повышения дозы кортикостероидов.

Вегетирующая пузырчатка — это редкий вариант ВП, клинически характеризующийся бородавчатыми бляшками, возникающими преимущественно в кожных складках. На месте вскрывшихся пузырей появляются склонные к периферическому росту эрозии, на поверхности которых развиваются сочные мелкие вегетации. В результате слияния эрозий образуются бляшки, и при длительном течении экссудат ссыхается в толстые корки, покрытые бородавчатыми наслоениями. Заболевание не склонно к генерализациии. Выделяют два варианта клинического течения — тип Нойманна и тип Аллопо.

44

Вульгарная пузырчатка (L10)

Рис. 12. Вульгарная пузырчатка на фоне лечения кортикостероидами

Вегетирующая пузырчатка по типу Нойманна напоминает вульгарную пузырчатку с эрозиями и редкими целостными пузырями на лице, волосистой части головы, туловище, кожных складках и слизистых поверхностях. Первичные очаги заболевания по типу Аллопо представляют собой пустулы, а не пузыри. Вегетации в полости рта редкие, но иногда возникает «складчатость» языка, что типично для этого состояния.

Заболевание по типу Аллопо протекает доброкачественно и лучше реагирует на лечение, чем тип Нойманна, клиническое течение которого больше похоже на вульгарную пузырчатку.

Диагностика

На основании рекомендаций международной группы экспертов для постановки диагноза необходимы клиническая картина и гистопатология, которые соответствуют пузырчатке, и либо положительный результат прямой иммунофлюоресцентной микроскопии, либо серологическое обнаружение аутоантител против

45

Глава 2. Пузырчатка (L10)

антигенов мембран эпителиальных клеток. Определенную вспомогательную роль играют лабораторные данные (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, протеинурия, гипоальбуминемия), позволяющие оценить степень тяжести процесса.

Из лабораторных методов исследования рекомендовано цитологическое исследование на акантолитические клетки в мазкахотпечатках со дна свежих эрозий слизистых оболочек и/или кожи. Однако наличие акантолитических клеток является не патогномоничным, но очень важным диагностическим признаком, в начале заболевания акантолитические клетки могут отсутствовать.

С целью постановки точного диагноза рекомендовано патологоанатомическое исследование биопсийного материала кожи или слизистой оболочки из очага поражения. Предпочтительно проводить биопсию кожи или слизистой оболочки из области свежесформированного (существующего не более 24 часов) пузыря. Гистологически при ВП ранними проявлениями являются межклеточный отек в эпидермисе, разрыв межклеточных мостиков между эпителиоцитами на уровне нижних отделов росткового слоя, из-за чего образуются щели, далее — пузыри, которые расположены супрабазально. В полости пузыря расположены акантолитические клетки, характеризующиеся наличием больших гиперхромных ядер и бледной протоплазмой.

Иммуногистохимические методы заключаются в выявлении IgG в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса на видимо неизмененном участке кожи в биоптате, полученном рядом с очагом поражения (прямая иммунофлуоресценция), а также выявление циркулирующих IgG-аутоантител против антигенов межклеточной связывающей субстанции в периферической крови (непрямая иммунофлуоресценция). Метод иммуноблотинга (Westernblotting) позволяет определить циркулирующие IgGантитела к протеину 130 кД или протеину 160 кД у больных ВП.

В ряде исследований было показано, что слюна может выступать в качестве альтернативы сыворотке крови для проведения ИФА. Так, чувствительность метода для слюны составляет 61 %, для сыворотки — 74 %.

46

Вульгарная пузырчатка (L10)

Выделяют две иммунопатологические формы ВП. При одной из них поражаются только слизистые оболочки, при этом выявляются аутоантитела к десмоглеину 3, при второй форме происходит вовлечение слизистых оболочек и кожи и определяются аутоантитела к десмоглеину 1 и -3. Уровень анти-Dsg-антител используется в качестве индикатора оценки заболевания на разных этапах лечения. Повышение уровня антител во время лечения может указывать на вероятность рецидива или ухудшения состояния. Кроме того, постоянно высокие уровни антител против Dsg1 предполагают большую вероятность развития рецидива поражения кожи, однако высокие уровни антител против Dsg3 не являются маркером развития рецидива на слизистой оболочке.

Однако ввиду дороговизны метода использование его на территории многих субъектов РФ не представляется возможным, хотя значимость его высока не только с диагностической точки зрения, но и, в ряде случаев, для решения вопроса о назначении адекватной терапии. Титры антител достоверно коррелируют со степенью тяжести вульгарной пузырчатки. В этом случае изменение дозировки препаратов и схем терапии было бы обосновано не только клинически, но и лабораторно. За последние пять лет был разработан новый метод диагностики ВП — BIOCHIP, основанный на методе непрямой иммунофлуоресценции. Преимуществами метода являются возможность одновременного мультипараметрического анализа всех антител, что обеспечивает более быстрый результат. В перспективе BIOCHIP представляет хороший скрининговый инструмент при подозрении на аутоиммунный буллезный дерматоз. Обзор данных литературы выявил сопоставимую диагностическую точность данного метода с существующими стандартными тестами.

В настоящее время в большинстве регионов России используются лишь дополнительные методы диагностики вульгарной пузырчатки: цитологический и гистологический методы, имеющие второстепенное значение.

Перед началом терапии для исключения сопутствующих заболеваний рекомендовано выполнять биохимический анализ кро-

47

Глава 2. Пузырчатка (L10)

ви (с определением уровня билирубина, трансаминазы, щелочной фосфатазы, глюкозы, креатинина, общего белка, калия, натрия, кальция).

Перед началом и во время терапии выполняют общий (клинический) анализ мочи для исключения нарушений функции почек (ферменто-выделительной функции поджелудочной железы, обмена белка и углеводов). Для профилактики возможных осложнений и с целью выявления сопутствующей патологии рекомендовано провести определение плотности костной ткани в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению остеопороза, проведение рентгенографии органов грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов брюшной полости.

Лечение

Цель терапевтического лечения ВП — изначально контролировать заболевание, лечить буллезные поражения кожи и слизистых оболочек и минимизировать связанные с ними функциональные нарушения, а также улучшить качество жизни пациентов. Основная задача лечебного воздействия состоит в том, чтобы предотвратить рецидивы в долгосрочной перспективе и избежать побочных эффектов, связанных с длительным применением стероидов и иммунодепрессантов.

ВП характеризуется разнообразием клинического течения, что делает каждого пациента уникальным. Пациенты могут иметь поражения только на слизистых оболочках или иметь обширные поражения слизистых оболочек и кожи. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертония, предыдущие или существующие злокачественные новообразования, хронические инфекции и связанные с ними осложнения, может ограничивать доступные варианты лечения. Кроме того, лечение пациентов в начале заболевания сильно отличается от лечения пациентов с устойчивым заболеванием или пациентов после множественных ремиссий, поскольку у последних обычно сильнее снижает-

48

Вульгарная пузырчатка (L10)

ся качество жизни, связанное с ухудшением состояния здоровья по сопутствующей патологии. Это разнообразие в популяции пациентов наряду с редкостью заболевания является основной причиной ограниченного числа сравнительных исследований по лечению пузырчатки.

В работе греческих ученых Gregoriou S. et al. (2015) проведен анализ существующих методов лечения. Авторы отмечают, что существует большое количество используемых терапевтических вмешательств, которые не были оценены в хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях. Размер выборки проводимых испытаний часто невелик и иногда оценивается как недостаточный для получения окончательных результатов. Большинство опубликованных данных относятся к пациентам в начале болезни. Продолжительность последующего наблюдения также варьируется в литературе, что ограничивает возможности проведения долгосрочного анализа риска и пользы. Отсутствие единых критериев оценки результатов ограничивает возможность метаанализа и достоверность руководств по лечению, основанных на фактических данных. Европейским дерматологическим форумом (EDF) и недавним международным консенсусом была предпринята попытка ввести общие определения и конечные точки лечения ВП.

Кортикостероиды и иммунодепрессанты являются основой лечения вульгарной пузырчатки. Хотя они приносят пользу, лечение пузырчатки является сложной задачей и часто требует назначения высоких доз системных кортикостероидов и иммунодепрессантов. Препаратами первой линии для лечения ВП по-прежнему являются системные кортикостероиды (КС). Руководства EDF и Европейской академии дерматологии и венерологии рекомендуют начальную дозу преднизолона 0,5–1,5 мг/кг/сутки, а если контроль над заболеванием не достигается в течение 2 недель, более высокую дозу преднизолона (до 2 мг/кг). Оптимальной дозы не существует. В контролируемых рандомизированных исследованиях на протяжении пяти лет не выявлено значимых различий продолжительности ремиссии и частоты рецидивов в зависимости от дозы

49