Геронтостоматология / Григорьев _ Пузырные заболевания СОПР

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

Эрозий̆но-язвенная форма

На слизистой оболочке рта и губах имеются эрозии, реже язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются типичные папулы (рис. 38–41).

Рис. 38. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Рис. 39. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

120

Эрозийно-язвенная форма

Эрозии и язвы неправильной формы, чаще покрыты фибринозным налетом, после снятия которого возникает кровотечение. Дефекты могут существовать годами не эпителизируясь. Эта форма относится к факультативным предракам с малой степенью озлокачествления.

Рис. 40. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Рис. 41. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

121

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

Сочетание эрозивно-язвенной формы КПЛ с сахарным диабетом и гипертонической болезнью получило название синдрома Гриншпана. Связь эрозивно-язвенной формы КПЛ с сахарным диабетом и гипертонической болезнью не является простым сочетанием симптомов. В клиническую практику оно вошло под названием синдрома Гриншпана, который еще в 1963 году подчеркивал, что течение КПЛ зависит от течения сахарного диабета и гипертонии, т. е. эпителизация эрозий наступала только после нормализации уровня сахара в крови и кровяного давления.

Данное обстоятельство только подчеркивает значение совместного ведения больных КПЛ с клиницистами других специальностей.

Скорость слюноотделения снижена существенно, до 0,1– 0,2 мл/мин; что усугубляет страдание пациентов и, несомненно, требует лечения и заместительной терапии.

Буллезная форма

Наряду с типичными проявлениями появляются пузыри различных размеров с плотной покрышкой и серозным содержимым. Пузыри подэпиталиальные, сохраняются на слизистой от нескольких часов до 2 суток (рис. 42–46). Образующиеся дефекты покрываются плотными фибринозными пленками. Иногда пузырные высыпания опережают папулезные, что вызывает трудности при диагностике.

«Излюбленная» локализация — дорзальная поверхность языка и мягкое небо.

Симптом перифокальной субэпителиальной отслойки положительный. Это значит, что при потягивании за край покрышки происходит отслаивание эпителия. Процесс сопровождается болезненностью и кровоточивостью (рис. 47).

122

Буллезная форма

Рис. 42. Красный плоский лишай, пузырная форма

Рис. 43. Красный плоский лишай, пузырная форма

123

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

Рис. 44. Красный плоский лишай, пузырная форма

Рис. 45. Красный плоский лишай, пузырная форма

124

Буллезная форма

Рис. 46. Красный плоский лишай, пузырная форма

Рис. 47. Красный плоский лишай, пузырная форма. Симптом перифокальной субэпителиальной отслойки

125

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

Встречаются случаи генерализованных высыпаний на коже и слизистой оболочке. На рис. 48 представлен такой случай, когда купирование процесса достигалось только приемом кортикостероидных препаратов на постоянной основе. При снижении дозы вновь появлялись пузыри на слизистой оболочке рта. Выраженные отек и гиперемия слизистой оболочки рта маскировали проявление типичных папул КПЛ.

Рис. 48. Красный плоский лишай, пузырная форма. Генерализованные высыпания на коже и слизистой оболочке рта

Атипичная форма

Возникает на слизистой оболочке верхней губы и на соприкасающейся с ней слизистой оболочке десны. Характеризуется появлением участка гиперемии и отека слизистой оболочки, на поверхности которого определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесоватого, не снимающегося при поскабливании налета (рис. 49). Вся поверхность очага сухая. При осмотре инструмент прилипает к слизистой оболочке. При этом возникает боль.

126

Атипичная форма

Рис. 49. Красный плоский лишай, атипичная форма

Ранние исследования убедительно свидетельствуют, что аутоиммунный генез КПЛ предполагает вовлечение в процесс важнейшего морфофункционального комплекса — пародонта, с последующим развитием более тяжелых форм неспецифических и/или специфических КПЛ-ассоциированных заболеваний. Десна занимает 3–4 место среди других топографических зон СОПР по частоте вовлечения в процесс у больных красным плоским лишаем; частота выявления десневой локализации элементов поражения колеблется от 38,1 до 54,8 % в зависимости от клинической формы заболевания: эрозивно-язвенной — 54,8 %, экссудативно-гипере- мической — 50,0 %, гиперкератотической — 42,8 % и типичной — 38,1 %. Т. о., в клинической инфраструктуре заболеваний пародонта у больных с осложненным течением красного плоского лишая слизистой полости рта преобладают КПЛ-ассоциированные формы с фиксированными на десне элементами поражения. Изолированное поражение десны в форме десквамативного гингивита выявлено почти в 10 % случаев, что вызывает особые диагностические проблемы, не позволяющие своевременно приступить к лечению и избрать для него адекватную тактику.

127

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

При постановке диагноза необходимо учитывать, что десквамативный гингивит (ДГ) является характерным клиническим проявлением многих аутоиммунных заболеваний, таких как красный плоский лишай СОР, слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит, доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта, особенно в части проявления одной из клинических форм — «климактерического гингивита». Десквамативный гингивит может быть одним из признаков вульгарной пузырчатки, буллезного пемфигоида, многоформной экссудативной эритемы, линейного буллезного IgA дерматоза, системной красной волчанки, буллезного эпидермолиза и герпетиформного дерматита Дюринга. Он также может возникать как следствие реакции гиперчувствительности к некоторым антигенам, содержащимся в зубных пастах, ополаскивателях для рта, жевательной резинке или пищевых продуктах, и реже у пациентов с плазмоклеточным гингивитом (плазмоклеточный гингивит — редкое доброкачественное заболевание десны, проявляется резко отграниченным эритематозным и отечным гингивитом, часто распространяющимся на переходную складку. Заболевание характеризуется диффузной и массивной инфильтрацией плазматических клеток в субэпителиальную ткань десны) и гранулематозом.

Трояненко Л., Чумакова Ю. (2015) при проведении своего исследования установили, что ДГ диагностирован у 45,2 % женщин в постменопаузальном периоде, у 26,2 % пациенток дерматоз связан с аутоиммунным компонентом, у 16,7 % пациентов проявлялся как аллергическая реакция. Основными этиологическими факторами ДГ авторы указывают эндокринные нарушения (гипоэстрогенемия, гипотиреоз, диабет) и дерматозы с аутоиммунным компонентом. Проведенные иммунологические исследования выявили повышение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (2,72 ± 0,21) у женщин с ДГ в постменопаузальном периоде, что указывает на возможное развитие аутоиммунного синдрома. Есть предположение, что заболевание может наблюдаться при недостатке эстрогена или прогестерона. Кроме того, имеются идиопатические десквамативные поражения десен без каких-либо этиологических факторов.

128

Гиперкератотическая форма

Пациенты с десквамативным поражением десен часто жалуются на боль, саднение слизистой оболочки, кровоточивость десен и дискомфорт во рту, особенно при употреблении продуктов или напитков, которые могут быть кислыми или острыми. Несмотря на сочетание относительно однородных субъективных жалоб и объективных клинических данных, клиницисты должны помнить, что десквамативный гингивит не является единым диагнозом; скорее это описательный термин. В большинстве случаев у пациента с десквамативным гингивитом, скорее всего, будет диагностирован красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма, буллезный пемфигоид или вульгарная пузырчатка. Красный плоский лишай, БП и ВП составляют примерно 90% случаев, которые клинически проявляются как десквамативный гингивит.

Гиперкератотическая форма

На фоне типичных папулезных высыпаний образуются сплошные очаги ороговения с резкими границами (рис. 50).

Рис. 50. Красный плоский лишай, гиперкератотическая форма

129