Геронтостоматология / Григорьев _ Пузырные заболевания СОПР

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

группы иммунокомпетентных клеток. Здесь же местами определялись скопления лимфоцитов вперемешку с эритроцитами.

На гистологических препаратах хорошо просматривались признаки периваскулярных отеков, стаза в кровеносных сосудах форменных элементов крови (рис. 31). Выявлялись также грубые нарушения сосудистого барьера, это геморрагическое пропитывание стромы, очаги кровоизлияния, полиморфная клеточная инфильтрация (рис. 32).

Наряду с перечисленными явлениями можно было наблюдать признаки застоя слюнной жидкости с форменными элементами крови во многих слюнных протоках. Признаки застоя слюнной жидкости выявлялись непосредственно и под уцелевшим эпителиальным слоем (рис. 33). Слюнная жидкость просачивалась из разрушенных выводящих слюнных протоков в ткани. Она накапливалась, смешиваясь с плазматическими белками, клеточным детритом, с форменными элементами крови, формировала под эпителием отечные зоны значительных размеров.

Рис. 31. Отек сосудистой стенки (↑) и периваскулярные отеки (↑↑) в строме слизистой оболочки полости рта при КПЛ. 

Биопсия пациентки С. Окраска по Ван-Гизону. Увел. Х400

110

Этиология и патогенез

Рис. 32. Геморрагическое пропитывание стромы (↑↑), очаги кровоизлияния (К) и периваскулярные отеки (↑)

в строме слизистой оболочки полости рта при КПЛ.  Биопсия пациентки С. Окраска по Ван-Гизону. Увел. Х400

Рис. 33. Застой слюнной жидкости () под эпителием (Э) слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Биопсия пациентки О. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. Х200

111

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

Периваскулярные пространства и окружающая выводящие слюнные протоки соединительная ткань были плотными, состояли из беспорядочно расположенных пучков коллагеновых волокон вперемешку с остатками эластических волокон, атрофированных клеток и клеточных обломков.

Во многих биоптатах пациентов в верхнем слое соединительнотканной пластинки, непосредственно под эпителиальным слоем определялся полосовидный широкий лимфоцитарный инфильтрат, часто характерный для КПЛ, определяющий иммунный компонент заболевания. Среди лимфоцитарных клеток элек- тронно-микроскопически определялось значительное количество плазматических клеток с эксцентрично расположенным округлым ядром и типичным для данных клеток большим количеством в цитоплазме вытянутых каналов гранулярного эндоплазматического ретикулума. У многих плазматических клеток указанные каналы были сильно расширены. Это является свидетельством их высокой функциональной активности, то есть синтеза антител.

Электронно-микроскопические исследования показали, что очень большую долю в общем количестве лимфоцитов в инфильтратах занимают плазматические клетки. Причем многие из них были с признаками высокой функциональной активности, то есть синтезирующие антитела. Это позволяет говорить об аутоиммунном компоненте в патогенезе КПЛ, так как именно плазматические клетки обусловливают аутоиммунный компонент в иммунных реакциях.

Разрушение эпителия, нарушение сосудисто-тканевой проницаемости и геморрагическое пропитывание стромы с развитием воспалительных процессов хронического характера приводят к склерозу соединительной пластинки слизистой оболочки с редукцией сосудистого русла, атрофией малых слюнных желез и их протоков.

Придавая ведущее значение иммунологическим нарушениям в формировании патологического процесса, необходимо отметить участие биогенных аминов и простагландинов, особенно на ранних этапах возникновения морфологических признаков болезни.

112

Этиология и патогенез

Под влиянием провоцирующих факторов риска (психоэмоциональный стресс, травма в широком смысле слова — механическая, химическая, медикаментозная; эндокринные и метаболические нарушения) повышается чувствительность и восприимчивость клеточных элементов кожи к патогенному действию антигенов и киллеров, увеличивается уровень адреналина в крови и тканях, что способствует усилению активности гистидиндекарбоксилазы (анафилактического фермента), приводящему к повышенному освобождению гистамина, содержание которого в коже увеличено в 1,5–2 раза. Уровни серотонина и брадикинина возрастают в 0,75 раза, что обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки и появление клинических признаков заболевания.

У пациентов с КПЛ СОР выявлен дисбаланс содержания ряда микроэлементов. По мере нарастания тяжести заболевания выявляется снижение содержания уровня цинка, меди и железа в ротовой жидкости, что, в свою очередь, способно усугубить течение КПЛ.

Известно влияние психологического стресса на состояние иммунной системы, развитие воспалительных реакций. Связанное со стрессом высвобождение кортизола, который продуцирует медиаторы воспаления, такие как цитокины, может способствовать развитию КПЛ.

Известно, что иммунные нарушения контролируются генетическими механизмами. В настоящее время накоплены данные о наследственной предрасположенности к красному плоскому лишаю. Имеются положительные корреляции между красным плоским лишаем и частотой определенных антигенов гистосовместимости — системы HLA. Предполагают, что предрасположенность к возникновению КПЛ больше при наличии антигенов HLA класса DR 1.

Сравнительный анализ полиморфного локуса rs4073 гена IL8 в зависимости от формы заболевания, наличия или отсутствия рецидивов показал, что у пациентов с тяжелой эрозивно-язвен- ной формой КПЛ статистически значимо реже встречается генотип rs4073 А/Т, являясь генетическим маркером пониженного риска развития данной формы КПЛ. Данный генотип также является генетическим маркером пониженного риска развития рецидивов

113

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

КПЛ СОПР. Ассоциация с красным плоским лишаем выявлена для генотипа rs4073 Т/Т, который является повышенным маркером риска развития КПЛ СОР.

Ряд лекарственных препаратов способен вызывать и усугублять течение КПЛ или вызывать развитие аллергической лихеноидной реакции. Чтобы их отличить друг от друга, необходимо отменить или заменить лекарственный препарат. Если высыпания начнут регрессировать и исчезают, значит, мы имеем дело с аллергической реакцией.

Следует ожидать появления клинических признаков КПЛ при приеме таких препаратов, как каптоприл, тетрациклин, карбамазепин, кетоназол, вольпроат натрия, метилдофа, нифедипин, препараты золота, ибупруфен, левотироксин, левамизол, некоторые статины, ингибиторы фактора некроза опухоли и др. В связи с этим важность тщательного сбора анамнеза сложно переоценить.

Наиболее распространенными стоматологическими материалами, связанными с КПЛ, которые вызывают лихеноидную реакцию, являются амальгама, композитные смолы, никель и золото.

Коррозия амальгам или гальванические токи разнородных металлов в сплавах при постоянном контакте также могут вызывать лихеноидную реакцию. Если поражения сохраняются после удаления материала, то диагноз ОЛП подтверждается.

Давно известна связь КПЛ с сосудистой и эндокринной патологией, особенно его эрозино-язвенной формы. Исследователи Mozaffari H. R., Sharifi R., Sadeghi M. (2016) в проведенном метаанализе пришли к выводу, что распространенность КПЛ была выше в группе лиц, страдающих сахарным диабетом (СД). При СД первого типа разница с контролем была наиболее существенной.

Из сердечно-сосудистой патологии чаще всего отмечается гипертоническая болезнь.

Данные о связи КПЛ с заболеваниями щитовидной железы носят противоречивый характер. Ряд исследователей выявили патологию щитовидной железы, особенно гипотиреоз. Заболевание щитовидной железы было обнаружено у 15,3 % пациентов с КПЛ по сравнению с 5,2 % в контрольной группе. В другом проспек-

114

Этиология и патогенез

тивном анализе «случай — контроль» 549 пациентов отмечается, что более половины патологий щитовидной железы у пациентов с КПЛ в этом исследовании имели аутоиммунную природу.

Высокий риск развития КПЛ или лихеноидных реакций отмечается при заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, хронический гепатит С) и гепатобилиарной системы. Установлена связь между уровнем трансфераз и тяжестью течения КПЛ.

КПЛ представляет собой иммуноопосредованное кожно-слизи- стое заболевание с аутоиммунными механизмами развития. У людей, у которых диагностировано аутоиммунное заболевание, вероятность развития дополнительного аутоиммунного заболевания составляет 25 %.

Водном из поперечных исследований 100 пациентов с LP было обнаружено, что у 65 % пациентов был положительный результат, по крайней мере на одно из шести исследуемых аутоантител. Положительные результаты включали антитела к кератиноцитам — 26 % (аутоиммунная буллезная болезнь), антитела к ядерным — 22 %, антитела к десмоглеину 1–19 % (целиакия), антитела к десмоглеину 3 — 16 % (целиакия), антимитохондриальные антитела — 9 % (первичный билиарный холангит) и антитела к тиреоглобулину — 6 % (аутоиммунное заболевание щитовидной железы). В этом исследовании у 71,4 % пациентов был кожный КПЛ, у 46,1 % были поражения на СОР и у 40 % выявлялись сочетанные поражения кожи и слизистой полости рта. 35 % группы дали отрицательный результат на все шесть антител. Частота сывороточных антител была выше при кожном LP, чем при слизистом или слизисто-кож- ном поражении (p = 0,046).

Влитературе встречаются описания сочетания проявлений КПЛ с синдромом Шегрена, системной красной волчанкой.

У пациентов с диагностированным красным плоским лишаем выявляется дефицит ряда витаминов. Так, у пациентов с КПЛ содержание витаминов А, С и Е было значительно ниже по сравнению с результатами в контрольной группе лиц того же пола и возраста (p < 0,001). Уровни общей антиоксидантной активности также были низкими у пациентов с эрозивным КПЛ.

115

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

Исследование «случай — контроль» с участием 32 пациентов

сКПЛ и 16 здоровых людей из контрольной группы выявило дефицит витамина B12 у 25 % пациентов с КПЛ и 12,5 % в контрольной группе. Дефицит B12 при КПЛ не был статистически значимым по сравнению со здоровыми людьми, хотя он был примерно в два раза больше, чем в контрольной группе.

Представляет практический интерес исследование, посвященное определению уровня витамина D у больных с КПЛ. В исследовании «случай — контроль» 2019 года с участием 40 пациентов

сКПЛ и 40 здоровых людей, оценивающем дефицит витамина D в сыворотке при КПЛ, у 60 % пациентов с КПЛ был выявлен дефицит витамина D, в то время как в группе контроля только в 22,5 % случаев (p < 0,001). Отмечалось, что дефицит витамина D был связан с развитием, симптомами и типом КПЛ.

Клиническая картина

Первичным элементом поражения является узелок — бесполосное образование диаметром 0,5–2 мм, возвышающееся над поверхностью слизистой, имеющее белесовато-перламутровый цвет и склонное к слиянию.

Следует различать шесть клинических форм КПЛ слизистой оболочки рта и красной каймы губ: типичную, гиперкератотическую, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную и атипичную.

В рамках данного пособия наибольший интерес представляют эрозивно-язвенная и буллезная формы КПЛ.

Типичная форма

Чаще всего субъективные ощущения отсутствуют и заболевание обнаруживается врачом при профессиональном осмотре. Воз-

116

Типичная форма

можны ощущения шероховатости, стянутости, сухости, очень редко — жжение.

При осмотре возможны следующие варианты клинических проявлений.

Папулезный — множество одиночно расположенных папул, чаще на слизистой оболочке щек и губ. На красной кайме губ образования имеют вид звездочек; на слизистой губ чаще располагаются в устьях протоков малых слюнных желез.

Линейный — папулы сливаются в линии, дуги, образования типа морозного рисунка на стекле. Локализация — боковая поверхность языка, слизистая щек, переходных складок, участки контакта металлических протезов, пломб без признаков воспаления (рис. 34).

Рис. 34. Типичная форма красного плоского лишая

Ретикулярный (сетчатый) вид — типичная локализация: ретромолярные промежутки, слизистая оболочка щек, дно полости рта, вентральная поверхность языка, слизистая оболочка губ. В «ячейках» сетки может наблюдаться незначительная гиперемия.

117

Глава 5. Красный плоский лишай (L43)

Анулярный (кольцевидный) тип расположения узелков: группа папул в виде переплетенных колец. При расположении на дорзальной и боковой поверхности языка напоминает клинику географического языка, сопровождается признаками десквамативного глоссита.

Папулезные высыпания на губах имеют в лучах Вуда голубова- то-белое свечение, а на слизистой оболочке рта — белое. Скорость слюноотделения снижена.

Экссудативно-гиперемическая форма

Характеризуется типичными папулами КПЛ на фоне хронического катарального воспаления на ограниченном участке слизистой оболочки (рис. 35, 36). Сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, особенно при приеме острой и грубой пищи. Вследствие отека рисунок может теряться.

Рис. 35. Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ

118

Экссудативно-гиперемическая форма

Рис. 36. Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ

При локализации на слизистой оболочке десны трактуется как десквамативный гингивит, сопровождающийся признаками катарального воспаления с локализацией патологического процесса в сосудистом русле (рис. 37). Скорость слюноотделения незначительно снижена, до 0,3 мл/м.

Рис. 37. Красный плоский лишай. Десквамативный гингивит

119