3 курс-20251107T185248Z-1-001 / Патфиз / Билеты на пары / Патфиз лимфа / Патофизиология лимфатической системы

вследствие спазма прекапилляров остается низким. Лимфоток осуществляется за счет интерстициальной жидкости. Лимфа содержит мало белка и необходима для коррекции гиповолемии. При геморрагическом шоке этот процесс начинается уже во время кровотечения, продолжается после его прекращения, достигая наибольшей интенсивности через 30-40 мин. Однако, на ранней стадии шока, наряду с положительным влиянием на гемодинамику, лимфа может оказывать на кровь и патологическое влияние. Равно как поступление в интерстиций, а затем и лимфу патогенетических факторов из крови оказывает патологическое влияние на лимфу. Так, при развитии термического шока и висцерального химического ожогового шока, вызванного отравлением уксусной эссенцией, и, вероятно, и других шоках в патогенезе нарушений лимфогемокоагуляции наряду с общими участвуют и разные патогенетические факторы: в крови - резкий гемолиз эритроцитов и сдвиг кислотно-щелочного баланса в кислую сторону, в лимфе - освобождение из тканей тромбопластически активных веществ и сдвиг баланса в щелочную сторону. Это определяет особенности лимфогемокоагуляции и их взаимовлияние. При позднем шоке вследствие нарастающих нарушений тканевого метаболизма развивается ацидоз, который снимает спазм прекапиллярных сфинктеров, в то время как спазм венул сохраняется вследствие воздействия на альфа-адренорецепторы серотонина и брадикинина. Вследствие невозможности транспорта крови, протекающей через артериолы в спазмированный венулярный отдел капилляров, жидкая часть крови, белки и электролиты попадают в интерстициальное пространство. Коллагеновая часть его значительно увеличивается в размерах. Гидростатическое давление в интерстиций повышается, что приводит поступлению в лимфатические сосуды жидкости, содержащей большое количество белков и электролитов. Помимо прямого поступления лимфы в кровяное русло, по мнению Шутеу и соавторов она может поступать в кровь через открывающиеся лимфо-венозные анастомозы. Кроме того, лимфа поступает в кровь на уровне лимфатических узлов, которые в процессе транспортирования перераспределяют жидкость, белки, факторы свертывания и противоезертывания и т.д. на своем уровне между оттекающей лимфой и кровью посткапиллярных венул На стадии позднего обратимого шока поступление лимфы через лимфатические сосуды в системную циркуляцию является единственным возможным поступлением жидкости в кровь. Во время стадии устойчивого обратимого шока блокада в области микроциркуляции вследствие развивающегося ДВСсиндрома, когда венулы блокированы на всем протяжении, единственным возможным путем для жидкости, белков и электролитов является лимфатическая система. Лимфоток повышен. Однако в стадии позднего обрати¬мого шока и в стадии устойчивого обратимого шока лимфоток выполняет не только защитно-приспособительную функцию организма. Он становится источником многочисленных расстройств микроциркуляции и усиления метаболических нарушений в тканях. В кровоток с лимфой поступает большое количество продуктов метаболизма клеток, находящихся в состоянии ацидоза, большие концентрации брадикинина, кишечных токсических продуктов, лизосомальных гидролаз, тканевого тромбопластина, которые не могут быть выведены из организма вследствие анурии и не могут быть обезврежены в самом организме вследствие гипоксически измененной печени. Переносимый через лимфатические сосуды серотонин усиливает спазм венулярных капилляров. С лимфой в кровоток поступает угнетающий фактор, синтез которого осуществляется в панкреатической области.

На высоте развития термического и висцерального химического ожогового шоков в лимфе грудного протока и плазме крови нарушения коагуляции, характерные для ДВСсиндрома, замыкаются в порочный круг. При этом наблюдается усиление фибринолитической, плазминовой активности и активатора плазминогена в крови и уменьшение их в лимфе. Во время конечной стадии, несмотря на гиперфибринолиз в микроциркуляции развивается функциональная и морфологическая анархия клеток интерстиция, вследствие чего лимфоток медленно падает до нуля.

11

Об адаптационной роли лимфатической системы при шоках свидетельствует характер лимфотока при разных видах шока. Так, при некардиогенных шоках лимфоток возрастает вследствие следующих механизмов:

―увеличения проницаемости кровеносных сосудов.

―повышения интерстициального давления.

―снижения онкотического давления белков плазмы крови.

―повышения концентрации белков в интерстиции.

―увеличения концентрации гистамина, расширяющего артериолы и вызывающего спазм венул.

При кардиогенном шоке все эти периферические механизмы действуют слабее и

лимфоток снижен, что является защитным механизмом в условиях сердечной недостаточности.

Исследование, проведенное Мамедовым, установлена роль лимфатической системы в процессах тромбообразования в венозных сосудах. Повреждение эндотелия и субэндо-телиального слоя, как известно, ведет к адгезии тромбоцитов к соединительнотканным элементам этого слоя. Происходящая при этом фокальная активизация систем свертывания в венозном сосуде немедленно отражается на свертывании лимфы, отекающей от этого сосуда. В лимфовыводящих путях отмечается фибринообразование, закупорка их липидными, клеточными и другими компонентами. Этот механизм лежит в основе замедления лимфатического дренажа и гуморального транспорта. Тромбообразование в лимфатических капиллярах соседней стенки приводит к нарушению выведения про¬дуктов конечного и промежуточного метаболизма из всех оболочек сосудистой стенки, что вызывает их аутоинтоксикацию, накопление серознофибриозного экссудата, в частности, в медии. Таким образом, нарушение дренажа сосудистой стенки может быть одним из важных факторов в патогенезе тромбообразования. При этом нарушается транспорт через интерстиции. Нити фибрина блокируют просветы мукополисахаридных каналов, вызывая дезорганизацию важнейшего процесса поступления жидкости и белков в лимфатические капилляры. Кроме того, при сформировавшемся тромбозе венозных сосудов создаются условия, когда при сохранившемся поступлении крови за¬трудняется ее отток. Результатом является повышение гидродинамического давления. С другой стороны, изменившийся состав крови, приводящий к тромбообразованию в сосуде, может быть причиной снижения онкотического давления. Следствием этого явля¬ется усиление в соответствующем регионе фильтрации белков и жидкости в интерстиции, в котором мукополисахаридные каналы блокированы фибрином. Создаются все условия для формирования механического лимфатического отека. Патогенетическая взаимосвязь тромбоза в кровеносной и лимфатической системах определяется тем, что тромбоэмболическая болезнь протекает с вовлечением всех звеньев гуморального транспорта.

Приведенные данные показывают необходимость включения в методы профилактики и лечение тромбозов средств, обладающих способностью улучшать массоперенос в самой ткани сосудов, а также лимфообразование в ваза вазорум и отток лимфы по ним

6. Понятие о лимфотропной терапии и её видах.

Использование лимфатической системы при лечении патологических процессов. 1С принципам лимфологической терапии относятся:

―регуляция гуморального транспорта в системе: кровь - тканевая жидкость - лимфа - кровь.

―стимуляция лимфатического дренажа ткани.

―воздействие на метаболизм опосредованно через транспортные процессы в тканях.

12

―регуляция миграционных процессов (опухолевых клеток, микроорганизмов, метаболитов) в лимфатической системе.

―воздействие на транспорт лекарственных препаратов из крови в ткани, создание в лимфатической системе оптимальных концентраций лекарственных препаратов путем прямого (лимфососудистого) и непрямого эндолимфатического введения лекарственных препаратов (цитостатики, антибиотики, игибиторы, протеолиз).

―эндолимфатическое воздействие на иммунные функции организма.

―регуляция барьерной функции лимфатической системы (в первую очередь лимфатических узлов).

―регуляция антитоксической и антибактериальной функции лимфатической системы.

―регуляция агрегатного состояния свертываемости лимфы и прочее.

Внастоящее время разработаны следующие способы эндолимфатической терапии: - введение препаратов непосредственно в лимфатическое русло.

- насыщение лимфатической системы лекарственными препаратами, так называемые, непрямой метод эндолимфатической терапии. При внутримышечном введении лекарственных препаратов, не связанных с белками, они прежде всего проникают в кровь. В та же время в лимфе сосредоточено большое количество патогенных микроорганизмов, мигрирующих опухолевых клеток и т.д. Лимфатические узлы реагируют на развитие патологических процессов реактивным воспалением. Это приводит к затруднению проникновения лекарственных препаратов в соответствующие участки. В лимфатических узлах часто содержатся фагоциты с поглощенными живыми микроорганизмами. В этой связи эндолимфатическое введение лекарственных веществ имеет целью воздействовать на микроорганизмы, находящиеся в лимфатических узлах.

Б настоящее время созданы препараты связанные с белками (антибиолифины), способные проникать в лимфатическую систему. Атравматический метод, предложенный Левиным, способен заменить хирургический метод введения лекарственных препаратов. Способ заключается в создании с помощью манжетки давления на венозные сосуды. Это приводит к перераспределению движения в тканевых потоках жидкости в лимфатические капилляры. Одновременно применяются препараты, стимулирующие поступление лекарственных веществ в лимфатические сосуды. Лекарственные препараты вводят в

ткани, близкие к соответствующему больному органу.

Перспективным направлением в практической лимфологии является дренирование грудного лимфатического протока при ряде тяжелых патологических процессов с целью выведения лимфы наружу. Этот метод применяется при лечении тяжелых гепатитов, панкреатитов, при ряде аутоиммунных процессов, когда аутоагрессия связана с иммунными лимфоцитами. При заболеваниях, патогенез которых определяется интоксикацией, аутоиммунными процессами, выведение с лимфой токсинов и лимфоцитов является патогенетическим методом терапии. В настоящее время, учитывая, что с лимфой выводятся различные вещества, необходимые для жизнедеятельности организма, разрабатываются смеси, содержащие компоненты, аналогичные составу лимфы. Кроме того, найдены способы очистки и обеззараживания выведенной лимфы, которая затем снова вводится в организм больного.

Дренирование грудного протока эффективно для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, связанного с развитием патологических процессов во внутренних органах. При этом выводятся тромбопластически активные вещества, освобождавшиеся при некрозе тканей и определяющие запуск данного синдрома.

Эндолимфатическое воздействие на иммунные процессы.

По данным Левина в качестве стимуляторов иммунитета используются различные препараты. Применяются стафилококковый бактериофаг, антистафилококковая плазмы, гамма-глобулин, стафилококковый бактериофаг при гнойных процессах. Для активации гипофизарно-адреналовой системы и повышения фагоцитарной активности моноцитов

13

используется продигиозан. Метилурацил стимулирует лейкопоэз, усиливает рост и размножение клеток, активирует выработку антител. Аутовакцина усиливает фагоцитоз, повышает антитоксический и антимикробный иммунитет. Препарат эффективен при лечении системной красной волчанки, амилоидоза почек, ревматического артрита. Выраженным иммуностимулирующим свойством обладает тимозин, полученный из вилочковой железы крупного рогатого скота. Он обеспечивает быструю дифференцировку менее зрелых клеток в Т-лимфоциты с большим количеством поверхностно активных рецепторов. Препарат угнетает опухолевый рост.

Иммуномодуляторами являются бактериальные липополисахариды, повышающие неспецифическую резистентность при инфекции, вызванной грамположительными и грамотрицательными бактериями и грибами, паразитами и вирусами. Бактериальные гликопротеиды, комплексы полидиеновой и полиуридиловой кислот усиливает антителообразование и клеточный иммунитет. Убихиноны, являющиеся важными участниками окислительно-восстановительных реакций митохондрий, усиливают неспецифическую резистентность к бактериальным инфекциям предположительно путем стимуляции фагоцитоза и адъювантного действия на иммунный ответ по отношению к Т- зависимым иТ-независимым антигенам. Бестатинингибитор амидопептидазы В и лизинамидопептидазы. Стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет. Амфотерицин В - полиеновый антибиотик, стимулирующий антителообразование. Туфтисин - гормональный тетрапептид, стимулирующий фагоцитарную активность нейтрофилов. Кроме того, воздействие на иммунитет эндолимфатическим методом рекомендуется при лечении больных с хирургическими, дерматологическими, неврологическими и другими заболеваниями. Используется метод непрямого эндолимфатического введения иммуностимулирующих препаратов. При сопоставлении с аналогичными показателями иммунитета у больных, получавших те же иммуностимулирующие препараты внутримышечно, было выявлено ускорение положительной динамики. Зарегистрирован положительный эффект у больных, у которых другой путь введения препарата его не оказывал. Пути профилактики лимфогенного метастазирования опухолей:

―блокада лимфатических путей масляными препаратами с последующей их задержкой.

―применение масляных препаратов в комплексе с веществами цитотоксического действия.

―стимуляция лимфообразования и лимфотока в условиях дренирования грудного протока во время оперативного вмешательства.

―разработка и применение фармакологических средств, которые позволили бы тормозить процесс лимфообразования и лимфотока и благодаря этому уменьшить выход опу-УОППИЫУ кпеток и их циссеминаиию

Тестовые задания для самоконтроля.

Укажите правильный ответ

1.ГРУДНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК ВПАДАЕТ В ВЕНОЗНУЮ СИСТЕМУ: а) в месте соединения левой внутренней яремной вены и подключичной вены; б) в верхнюю полую вену.

2.ПРАВЫЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК ВПАДАЕТ:

а) в венозную систему в месте соединения правой подключичной и внутренней яремной вен; б) в верхнюю полую вену;

14

в) в правое предсердие.

3. ЛИМФА ОБРАЗУЕТСЯ:

а) в тканях организма из интерстициальной жидкости; б) в клетках лимфоидной системы; в) только в тканях мозга.

Ситуационные задачи

Задача № 1.

У больного опухоль подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла.

1.Какова наиболее вероятная локализация ближайшего лимфогенного метастаза?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 2.

У больного при обработке раны шеи, локализующейся внизу/слева вблизи венозного угла, хирург обратил внимание на истечение жидкости, напоминающей лимфу.

1.О вероятности повреждения, какого образования должен помнить хирург?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 3.

У больного обнаружена опухоль яичка.

1.Метастазов, в какие лимфатические узлы можно ожидать в первую очередь?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 4

У больной обнаружена злокачественная опухоль матки.

1.В каких группах лимфатических узлов следует в первую очередь искать возможные метастазы (вторичные очаги опухолевого роста)?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 5.

В ходе тяжелой операции по поводу рака желудка были обнаружены метастазы в лимфатических узлах, расположенных у ворот селезенки. Учитывая состояние оперируемого, хирург решил пойти по упрощенному варианту и удалил их вместе с этим органом.

1.Какие анатомо-функциональные особенности селезенки позволили врачу прийти к такому решению?

2.В какие еще лимфатические узлы возможно распространение опухолевого процесса?

Задача № 6.

У больного диагностировано злокачественное новообразование в области левой половины нижней губы.

1.Почему, с анатомической точки зрения, онколог должен обследовать регионарные лимфатические узлы с обеих сторон?

2.Завершите отток лимфы.

Задача № 7.

У больного злокачественное новообразование слизистой полости носа.

1. Как, с анатомической точки зрения, можно расценить обнаружение резко увеличенных и уплотненных лимфатических узлов у задней стенки глотки?

15

2. В какие еще лимфатические узлы может произойти метастазирование?

Задача № 8.

У больного брюшным тифом, который сопровождается воспалительными изменениями лимфоидных образований, развилась картина острого перитонита — воспаления брюшины. Больной скончался, на вскрытии обнаружены перфорации (сквозные нарушения целостности стенки) подвздошной кишки.

1.Чем можно объяснить происшедшее с анатомической точки зрения?

2.Как объяснить скопление лимфоидной ткани в стенках тонкого кишечника?

Задача № 9.

У больного опухоль слизистой оболочки ротовой поверхности десны верхней челюсти.

1.Укажите возможные, с анатомической точки зрения, направления лимфогенного метастазирования опухоли.

2.Завершите лимфоотток.

Задача № 10.

У больного произошло нагноение ногтевой фаланги большого пальца.

1.Какие лимфатические узлы следует обследовать?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 11.

При нагноении ногтевой фаланги мизинца у больного возникла припухлость и болезненность в подколенной области.

1.Чем обусловлена такая картина?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 12.

При удалении опухоли задней трети языка слева хирург удалил лимфатические узлы с обеих сторон.

1.Оправдан ли такой метод оперативного лечения?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 13.

У больной диагностирована злокачественная опухоль мочеиспускательного канала.

1.Какие лимфатические узлы необходимо обследовать?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 14.

При проведении ультразвукового обследования матки выявлено опухолевое образование в области дна.

1.Какие лимфоузлы необходимо обследовать?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 15.

Во время проведения кольпоскопии гинеколог обнаружила изменения шейки матки, напоминающие злокачественную опухоль.

1.Куда может распространиться опухолевый процесс?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 16.

16

Врач-гинеколог на приеме обнаружила у 35-летней женщины опухоль задней стенки влагалища.

1.В какие лимфатические узлы возможно распространение метастазов?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 17.

Больной 17-ти лет обратился к врачу по поводу воспалительного образования кожи промежности.

1.Какие близлежащие области должен осмотреть доктор?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 18.

Функциональное исследование щитовидной железы мужчины 48-и лет выявило злокачественную опухоль.

1.Куда может распространиться опухолевый процесс?

2.Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 19.

В поликлинику по месту жительства обратился молодой человек, у которого в результате драки 3 дня назад возникла рваная рана кожи теменной области. При осмотре доктором обнаружены многочисленные подкожные уплотнения.

1.С чем могут быть связаны появившиеся подкожные образования.

2.Предположите локализацию этих образований.

Задача № 20.

В поликлинику обратился мужчина с жалобой на припухлость верхнего века. При осмотре врач диагностировал воспаление слезной железы.

1.Какие лимфатические узлы могут быть вовлечены в воспалительный процесс?

2.Завершите лимфоотток от слезной железы.

Задача № 21.

При обследовании молочной железы у женщины обнаружено опухолевидное уплотнение верхнелатеральной области органа.

1.Какие лимфатические узлы следует исследовать в первую очередь?

2.Опишите ток лимфы от обозначенной области.

Задача № 22.

Обследование молочной железы показало опухолевидное образование верхнемедиальной области железы.

1.В какие лимфатические узлы возможно распространение опухолевого процесса?

2.Какие еще лимфоузлы необходимо обследовать?

Темы рефератов

1.Причины и механизмы нарушений лимфообразования и лимфообращения. Механическая, динамическая и резорбционная недостаточности лимфообращения

2.Роль лимфатической системы в патогенезе шока

17