5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Хирургия госпитальная / 6 курс / ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При невозможности исключения злокачественного процесса необходимо выполнение ререзекции кишки по онкологическим принципам.

Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича.

Втщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний возможно выполнение резекции толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза. Операцию при этом целесообразно дополнять превентивной двуствольной илеоили колостомой.

Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной кишки должно проводиться согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса без ка- кой-либо специфики.

Хронические осложнения.

Влечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход

играет ведущую роль. При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата, в стадию обострения воспалительного процесса лечение проводят так же, как и при острых осложнениях.

При непрерывном варианте клинического течения хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата лечение должно проводиться до достижения клинического эффекта не менее 1 месяца. При этом возможна смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков, включение в схему лечения не всасывающихся в просвете кишки антибиотиков. После ликвидации воспалительных явлений необходим постепенный переход на высокошлаковую диету, периодический приём спазмолитиков.

Неэффективность консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины заболевания после как минимум двух проведённых курсов комплексной консервативной терапии, сохранении или же прогрессировании признаков воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развитии раннего или частого рецидивирования (2 и более раз в год).

Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесённых воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания.

Факт наличия воспалительного процесса должен быть подтверждён хотя бы одним из соответствующих этой цели методов исследования (УЗИ, КТ или МРТ).

Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследований: УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия. При наличии признаков разрушения одного из дивертикулов во время или после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведённого лечения, показано плановое хирургическое лечение.

Кроме того, показанием к плановой операции служит невозможность исключения опухолевого процесса в толстой кишке.

Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, число рецидивных атак, длительный системный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунносупрессивная терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующих заболеваний.

Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Свищи ободочной

21

кишки при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохранной слизистой. Консервативные мероприятия при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Они позволяют достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространённости парафистулярного воспаления и проводятся с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не в качестве самостоятельного метода лечения.

При стенозе консервативные мероприятия также малоэффективны вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должны быть направлены на ликвидацию явлений нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза – хирургический.

Правильный выбор объёма резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни – ведущий фактор достижения хороших результатов лечения. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо придерживаться следующих принципов:

1.Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.

2.В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.

3.При определении границ резекции необходимо удалить сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным методом диагностики степени изменения кишечной стенки при этом является интраоперационное УЗИ.

4.Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщённой эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости

клинии кишечного шва.

5.При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза целесообразно сочетать с наложением проксимальной кишечной стомы.

При выполнении перечисленных условий риск осложнений со стороны анастомоза и риск рецидива дивертикулярной болезни – минимальный.

При хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни следует стремиться к выполнению операций с применением лапароскопических технологий.

При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенёсших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни. При этом, как правило, формирование толстокишечного анастомоза должно дополняться резекцией отключённых и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается.

Толстокишечные кровотечения.

При дивертикулярной болезни в большинстве наблюдений острые толсто-

кишечные кровотечения останавливаются самостоятельно (~86% наблюдений). В любом случае необходимо выполнить колоноскопию для верификации этого факта.

22

При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию, как и при других вариантах желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют приём антиагрегантных, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения путём инъекции адреналина, электрокоагуляции, клиппирования кровоточащего сосуда. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения желательно выполнить селективную артериографию с эмболизацией, эффективность которой составляет 76-100% с риском рецидива кровотечения менее 20%.

Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях:

1.Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.

2.Необходимость большого объёма гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов).

3.Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении интенсивной терапии. Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10-20%.

Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42%.

Субтотальная колэктомия показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность – до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0%.

При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов кровотечения (≥2), объёма кровопотери при каждом из эпизодов, необходимости приёма пациентами антикоагулянтов.

ПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГ

Профилактика как самого дивертикулёза, так и перехода его в состояние дивертикулярной болезни однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни.

Курение незначительно увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита. Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск дивертикулярной болезни. Роль приёма алкоголя, кофеина, орехов не доказана.

Достоверно чаще дивертикулёз и дивертикулярная болезнь развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в дозе ≤15 г/сут, а также при генетически-детерминированных

23

заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, поликистоз почек).

Наибольший риск развития осложнений дивертикулёза отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов. Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки, размером более 3 см. Риск развития кровотечений высок при приёме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов.

Скрининг необходим в группе пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1.Bianchi M., Festa V., Moгetti A. et al. Meta-analysis: longteгm theгapy with гifaximin in the management of uncomplicated diveгticulaг disease. Aliment PhaгmacolTheг

2011;33:902-910.

2.Byгnes M.C., Mazuski J.E. Antimicгobial theгapy foг acute colonic diveгticulitis. Suгg Infect (Laгchmt). 2009 Apг;10(2):143-154.

3.Chabok A., Påhlman L., Hjeгn F. et al. Гandomized clinical tгial of antibiotics in acute uncomplicated diveгticulitis. Bг J Suгg 2012 Jan 30. doi: 10.1002/bjs.8688.

4.Chen C.Y., Wu C.C., Jao S.W., Pai L., Hsiao C.W. Colonic diveгticulaг bleeding with comoгbid diseases may need elective colectomy. J Gastгointest Suгg.

2009;13(3):516-520.

5.Commane D.M., Aгasaгadnam Г.P., Mills S. et al. Diet, ageing and genetic factoгs in the pathogenesis of diveгticulaг disease. Woгld J Gastгoenteгol 2009 May

28;15(20):2479-2488.

6.Hokama A., Uehaгa T., Nakayoshi T., et al. Utility of endoscopic hemoclipping foг colonic diveгticulaг bleeding. Am J Gastгoenteгol. 1997;92(3): 543-546.

7.Humes D.J. Changing Epidemiology: Does It Incгease Ouг Undeгstanding? Dig Dis

2012;30:6–11.

8.Klaгenbeek B.Г., Samuels M., van deг Wal M.A. et al. Indications foг elective sigmoid гesection in diveгticulaг disease. Ann Suгg 2010;251(4):670-674.

9.Tuгsi A. Biomaгkeгs in Diveгticulaг Diseases of the Colon. Dig Dis 2012; 30: 12–

10.Ачкасов С.И. Хирургическая тактика при восстановительном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки. Автореферат канд. мед. наук - М., 1992. – 24с.

11.Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореферат канд. мед. наук -

М., 2006. – 30с.

12.Воробьев Г.И. Основы колопроктологии М., 2006. 432 с.

13.Клинические рекомендации по диагностике и лечению колопроктологических заболеваний // Государственный Научный Центр Колопроктологии. — 2016. — 20

августа [Электронный ресурс]. URL: http://www.gnck.ru/recommendation.shtml (дата

24

обращения: 20.08.2016).

14.Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при хронических осложнениях дивертикулярной болезни. Автореферат канд. мед. наук - М., 2007. – 29с.

15.Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Солтанов Б.Ц. Место проксимальной колостомии в многоэтапном лечении осложнённого дивертикулёза ободочной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, №1, с.77-80.

16.Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Москалёв А.И., Болихов К.В. Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе. Хирургия 2001, №1, С. 80-86.20

17.Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Издательство «Литтерра», 2012, 608 с.

25

БОЛЕЗНЬ

КРОНА

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Крона (БК) названа в честь американского гастроэнтеролога Сrohn B.B., который вместе со своими коллегами Ginzburg I. и Oppenheimer G.D. в 1932г. опубликовали 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел, поэтому клиническая картина в острых случаях имеет сходство с острым аппендицитом. БК, в отличие от язвенного колита (ЯК), не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами лечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудоч- но-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Под обострением (рецидивом, атакой) БК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания. Выделяют:

1.Клиническую ремиссию – отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса активности БК <150 (см. ниже));

2.Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании;

3.Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков

воспаления.

КЛАССИФИКАЦИЯ БК

Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация (Таблица 1). Поражение верхних отделов ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит.

Таблица 1. Монреальская классификация БК по локализации поражения

± Поражение верхних отделов ЖКТ

Терминальный илеит

Колит

26

Илеоколит

По распространенности поражения выделяют:

1.Локализованную БК:

а. Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки + правый отдел толстой кишки);

б. Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки;

2.Распространенную БК:

a. Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения выделяют:

1.Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания); а. С фульминантным началом; б. С постепенным началом.

2.Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);

3.Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии:

а. Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже); б. Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК (Таблицы 2 и 3).

Таблица 2. Тяжесть атаки по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России8

< 150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака, > 450 –тяжелая атака.

28

Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта как:

1.Нестриктурирующий, непенетрирующий тип.

2.Стриктурирующий тип.

3.Пенетрирующий тип.

Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов.

Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию совпадает с таковой для ЯК. Выделяют:

1.Гормональная резистентность:

а. В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг/сутки, в течение более чем 7 дней;

б. В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной преднизолона 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель.

2.Гормональная зависимость:

а. Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 1015 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения;

или

б. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1.Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки, хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины).

2.Болезнь Крона в форме терминального илеита, хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости.

3.Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной

ипрямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость.

4.Болезнь Крона с поражением подвздошной, тощей и 12-перстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма, осложненная инфиль-

29

тратом брюшной полости и стриктурой тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Состояние после резекции илеоцекального отдела в 1999 г по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИИ КРИТЕРИИ БК

К наиболее частым клиническим симптомам болезни Крона относятся хроническая диарея (более 6 недель), боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, кишечная непроходимость, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки) (Таблица 4).

Таблица 4. Основные клинико-лабораторные проявления БК

Диарея, в том числе с кровью

Боль в животе

Потеря массы тела

Лихорадка

Анемия

Пальпируемый инфильтрат брюшной полости

Кишечная непроходимость

Аноректальные поражения (трещины, свищи, парапроктит)

Внекишечные сипмтомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.) Кроме того, БК может сопровождаться различными внекишечными проявлениями, схожими с таковыми при ЯК, и кишечными осложнениями: