Критерии эффективности и целевые показатели

Снижение уровня протеинурии: полная ремиссия – менее 300мг/сутки, частичная – от 0,3 до 3,5г/сутки или более, чем на 50% от исходного уровня. Такой уровень объясняется тем, что при суточном белке менее 0,5г не происходит повреждения подоцитов.

Артериальное давление: ниже 140/90мм.рт.ст., а при уровне протеинурии более 1г/сутки – 130/80 мм.рт.ст.

Общий холестерин менее 4,5ммоль/л, а липопротеиды низкой плотности – менее 1,8ммоль/л.

Креатинин и скорость клубочковой фильтрации – отсутствие отрицательной динамики.

Отсутствие осложнений.

Критерием обострения для изолированного мочевого синдрома будет увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее чем на 1 г.

Показания к санаторно-курортному лечению

Основным лечебным фактором для больных хроническим гломерулонефритом на курортах и в санаториях являются воздействие теплого и сухого климата, инсоляции. Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Молл а кара, Западный Казахстан, Симеиз, Южный берег Крыма. В России это курорты климатические приморские - Тинаки (Астраханская обл.), побережье Каспийского моря, курортная зона Махачкала, Дербент, и курорты климатобальнеологические с особыми факторами: Янгантау, санаторий "Барнаульский" (Алтайскийкрай), курорты Трускавца и Минеральных вод. Под воздействием горячего сухого воздуха, инсоляции происходит расширение сосудов кожи, усиливается потоотделение, улучшается функция почек. Эффективность климатического лечения усиливается применяемыми одновременно виноградолечением, фруктовой диетой. На курорте Янгангау используются также газотермальные ванны, оказывающие благоприятное влияние на течение гломерулонефрита. Лечение больных хроническим гломерулонефритом должно проводиться на указанных курортах в теплое время года в течение 2-4 месяцев.

В санатории нефрологического профиля направляются больные ОГН с остаточными явлениями (микропротеинурия и микрогематурия), а также больные ХГН с латентной, гематурической (без макрогематурии), гипертонической (артериальное давление не выше 180/105 мм рт. ст.) формами, в том числе с начальными явлениями хронической почечной недостаточности. Также возможно направление больных с нефротическим синдромом в фазе ремиссии при удовлетворительном функциональном состоянии почек с сохраненной азотовыделительной функцией, без анемии, выраженных отеков, высокой протеинурии и гипопротеинурии.

Экспертиза нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность: при остром гломерулонефрите при благоприятном течении процесса минимальный срок нетрудоспособности (с учетом стационарного лечения) составляет 45-50 дней. В дальнейшем в течение 1-2 лет противопоказан тяжелый физический труд и работа в неблагоприятных метеорологических условиях с низкими и высокими температурами, в контакте с вредными химическими веществами (трудоустройство через ВК). При ХГН сроки различаются в зависимости от формы:

•14-18 дней при слабо выраженном мочевом синдроме, 20-25 дней (с учетом стационарного лечения) при более выраженном синдроме

•в необходимых случаях (тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с промышленными ядами - свинец, ртуть и др.) больные подлежат трудоустройству через КЭК

•гипертоническая форма - 3-4 недели (25-30 дней).

•нефротический синдром и смешанная форма - до 4 месяцев, с возможным последующим направлением на МСЭК.

Показания для направления на МСЭК 1. БПГН при определении клинического и трудового прогноза, по

достижении срока 4 месяцев пребывания на больничном листе (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).

2. ХГН: гипертоническая форма - при наличии злокачественной артериальной гипертензии, не поддающейся коррекции гипотензивными препаратами (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).

3. ХГН с нефротическим синдромом: продление больничного листа до 8 месяцев (в случае регресса нефротического синдрома), для определения степени стойкой утраты трудоспособности (при персистирующем или прогрессирующем течение заболевания).

4. Присоединение ХПН II A и выше степени (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности) При ХПН I степени, если трудоустройство вызывает потерю основной профессии, также возникают основания к направлению на МСЭК.

5. ХГН с изолированным мочевым синдромом (у лиц тяжелого физического труда, работа которых связана с неблагоприятными микроклиматическими условиями, профессиональными вредностями, если нет возможности трудоустройства).

Противопоказанные виды и условия труда:

1) абсолютные: тяжелый физический труд; работа в жестко заданном темпе (на конвейере), в статической позе, неблагоприятных производственных условиях (низкие или высокие температуры, повышенная влажность, запыленность, задымленность, сквозняки и т.п.), контакте с нефротическими ядами; работа, связанная с воздействием на организм

вибрации, токов высокой частоты; ненормированный рабочий день, ночные смены;

2) относительные: физический труд средней тяжести, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, вынужденным положением тела, значительным нервно-психическим напряжением.

Диспансерное наблюдение

Динамическому наблюдению подлежат все пациенты, перенесшие острый гломерулонефрит в течение 3 лет, а также больные хроническим гломерулонефритом. Диспансерное наблюдение должно проводиться совместно с нефрологом.

Объем необходимого обследования после перенесенного ОГН:

1.Общий анализ мочи и крови в первые два месяца один раз в 10-14 дней,

азатем один раз в 1-2 месяца в течение года. В последующие два года - 1 раз в 3-6 месяцев и дополнительно после интеркуррентных инфекций.

2.Два раза в год: исследование мочи по Нечипоренко, клубочковой фильтрации, исследование крови на содержание креатинина, общего белка и белковых фракций, калия, натрия.

3.Один раз в год обследование больного с участием окулиста, отоларинголога, уролога, гинеколога,

Объем необходимого обследования при ХГН.

При ХГН сроки и объем выполнения необходимых исследований зависят от клинической формы заболевания и его течения. Динамическое наблюдение за больными с латентной и гематурической формой осуществляется 2 раза в год, гипертонической формой - 1раз в 1-3 месяца, нефротической и смешанной формой – 1 раз в 1-2 месяца. Необходимые исследования:

1.Общий анализ мочи и крови (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных инфекций).

2.Суточная протеинурия (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных инфекций).

3.Проба по Нечипоренко - 2 раза в год.

4.Креатинин, калий, натрий плазмы крови (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных инфекций).

5.Протеинограмма, липидограмма 2 раза в год.

6.УЗИ почек 1 раз в год.

7.СРБ (при появлении признаков обострения хронического гломерулонефрита).

8.Консультации специалистов:

офтальмолога (исследование глазного дна при наличии артериальной гипертензии и почечной недостаточности),

ревматолога (при вторичных гломерулонефритах, осложняющих течение системного васкулита либо системного заболевания соединительной ткани),

врача отделения хронического гемодиализа (при выявлении хронической почечной недостаточности - ХПН IIА-Б ст. по С.И. Рябову),

отоларинголога (при наличии частых ангин),

стоматолога.

Профилактика

Первичная – предупреждение и лечение антибиотиками заболеваний, которые могут стать причиной ХГН: санация очагов инфекции верхних дыхательных путей, иммунизация против вируса гепатита В, ограничение инсоляции и работы с рядом химических соединений (растворители, тяжелые металлы и их соли).

Вторичная – своевременная диагностика и лечение заболевания. Третичная – своевременное наблюдение пациента у специалистов,

обучение пациентов самоконтролю за балансом жидкости, диетой, режимом.

Литература

1. Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан) Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)

2. Внутренние болезни, Том 2, Моисеев В.С.

3. Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб,

2013.

4. Нефрология. Национальное руководство/Под ред. Н. А. Мухина - М.:ГЭОТАР, 2009г.

5. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению.