Показания к консультации специалиста

Любое обострение хронического гломерулонефрита, а также:

1.Усиление выраженности мочевого синдрома (нарастание протеинурии, особенно суточной).

2.Развитие нефротического синдрома.

3.Резкое повышение артериального давления.

4.Развитие недостаточности кровообращения.

5.Увеличение эритроцитурии в 10 раз и больше, появление макрогематурии.

6.Острый нефритический синдром.

7.Быстрое снижение функции почек.

Показания для госпитализации

Подозрение на ХГН, впервые выявленный нефротический, нефритический или изолированный мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Необходимо уточнение диагноза и исключение альтернативных заболеваний.

Обострение гломерулонефрита

Впервые выявленная почечная недостаточность или её прогрессирование у больного с ХГН.

Принципы лечения

Замедление процессов прогрессирования в ХПН или достижение ремиссии, что достигается сочетанным применением глюкокортикостероидов и иммуносупрессивной терапии.

Лечение осложнений ХГН

Профилактика и лечение последствий иммуносупрессивной терапии

Схемы лечения

1.Диета: стол № 7а. При нормальной функции почек содержание белка в пище – на уровне 0,8-1г/кг/сут. При наличии артериальной гипертензии – ограничение соли до 5 г/сут, при гиперлипидемии - продуктов, богатых холестерином. Объём выпитой за сутки жидкости не должен превышать объём выделенной мочи более, чем на 200мл.

2.Коррекция иммунного воспаления проводится в соответствии с рекомендациями нефролога. Общие положения иммуносупрессивной

терапии можно найти в рекомендациях: «Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов // KDIGO Clinical

Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012 (http://www.kidney-international.org http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO%20GN%20Russia n%20Full%20Text.pdf).

При достижении ремиссии по рекомендации нефролога пациент переводится на поддерживающую терапию меньшими дозами иммуносупрессивных препаратов или осуществляется переход на менее токсичные лекарственные средства (например, замена циклофосфамида азатиоприном, микофенолата мофетилом).

Участковый терапевт должен помнить о необходимости мониторирования побочных эффектов терапии, с этой целью:

-ежемесячно показан ОАК и ОАМ (исключить развитие цитопений), а при терапии циклофосфамидом 1 раз в 1-2 недели; при снижении лейкоцитов ниже 2500 в мкл или тромбоцитов ниже 100 в мкл показана отмена циклофосфана до восстановления показателей крови.

-1 раз в 3 месяца – АСТ, АЛТ, билирубин,

-1 раз в год – контроль сахара крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки,

-при назначении глюкокортикоидов до начала терапии и в последующем 1 раз в год - проведение денситометрии.

3.Антигипертензивная терапия: препараты первого выбора – ингибиторы АПФ и АРА. Они обладают антипролиферативным, гипотензивным эффектом, способны снижать уровень протеинурии, поэтому показаны всем больным хроническим гломерулонефритом, не имеющим противопоказаний (гиперкалиемия, выраженная ХПН и сердечная недостаточность, стеноз почечных артерий, беременность). В терапии более предпочтительными являются (т. к. имеют двойной путь метаболизма)

• фозиноприл (среднесуточная доза 20-40 мг в два приема),

• рамиприл (среднесуточная доза 10 мг в два приема).

Начинают лечение с минимальных доз, титруя до максимально переносимой.

4.Гиполипидемические ЛС уменьшают протеинурию. ЛС назначают при гиперлипидемии (нефротический синдром, ХГН, ХПН). Наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом обладают статины: симвастатин 40 мг/сутки, аторвастатин 20-40 мг/сут, розувастатин 10-40

мг/сут в течение 4–6 нед с		последующим снижением	дозы	до
минимально	эффективной,	позволяющей	контролировать
гиперлипидемию.

5. Диуретики: используются с осторожностью при стационарном лечении нефротического синдрома, чтобы не привести к гиповолемии, поскольку даже на фоне массивных отёков объём циркулирующей

крови может быть снижен. На амбулаторном этапе применение диуретиков ограничено гипертоническим вариантом ГН. Наиболее предпочтительный вариант – петлевые диуретики (торасемид 5- 10мг/сут). Калийсберегающие диуретики не показаны из-за опасности гиперкалиемии.

6. Антиагреганты—убедительных данных об эффективности монотерапии нет, контролируемые исследования по применению в составе многокомпонентных схем единичные. Роль аспирина и дипиридамола неясная (C), показаны при противопоказаниях или резистентности к кортикостероидам и исключении гепатита (C) при идиопатическом МПГН

увзрослых с высоким риском прогрессирования в ХПН: дипиридамол по 400–600 мг/сут, пентоксифиллин по 0,2–0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,25–0,5 г/сут. В отдельных наблюдениях комбинация аспирина 375 мг/день и дипиридамола 225 мг/день в течение 1 года уменьшала показатель снижения клубочковой фильтрации и частоту прогрессирования в ТХПН без различия в исходах через 10 лет, а комбинация циклофосфана с варфарином и дипиридамолом в течение 3 лет(C) и циклофосфана в течение 6 мес с варфарином и дипиридамолом втечение 2 лет (C) способствовали выраженному снижению протеинурии

7. Профилактика осложнений от иммуносупрессивной терапии: вакцинация от пневмококковой инфекции (7- или 23-валентной вакциной), неиспользование живых вакцин (кори, краснухи и др.), антибактериальная терапия при развитии воспалительных заболеваний, ингибиторы протонной помпы при лечении кортикостероидами, консервация яйцеклеток или сперматозоидов перед приёмом гонадотропных препаратов (циклофосфамид, хлорамбуцил) у молодых пациентов.

8. Профилактика стероидного остеопороза. Пациентам, которые начинают принимать системные глюкокортикоидные препараты, показано назначение препаратов кальция с витамином Д3 из расчёта суточной потребности в кальции 1000-1500мг/сутки и витамина Д 800-2000 МЕ/сутки. При нарушенной функции почек следует использовать альфакальцидол – активную форму витамина Д3 (1 мкг в сут).

При планируемом приеме глюкокортикоидов более 3 месяцев необходимо проведение денситометрии с решением вопроса о назначении бисфосфонатов.Для диагностики состояния костной ткани используется рентгеновская денситометрия, на которой определяют Т- и Z-критерий. Диагноз остеопороза у пациентов с приёмом ГКС считается достоверным при Т-критерии=-1,5. Таким пациентам показано назначение деносумаба (60 мг подкожно 1 раз в 6 мес), который не влияет на функцию почек. Также могут использоваться бисфосфонаты (алендронат 70мг/неделю, ибандронат 150мг/месяц) в комбинации с препаратами кальция и витамина Д3.

9.При развитии тяжёлой ХПН – трансплантация почек.