5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Педиатрия / Схема ИБ по педиатрии

Образец оформления истории болезни (размещен на сайте СГМУ)

Смоленский государственный медицинский университет

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ ФИУ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Бекезин В.В.

Преподаватель: должность (профессор, доцент, ассистент), учёная степень, Ф.И.О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ребёнка ____________________________________________________

Возраст _________________________________________________________

Дата поступления в стационар _______________________________________

Дата курации ______________________________________________________

Основной диагноз ___________________________________________________

Сопутствующий диагноз ___________________________________________

Куратор: студент ____ курса

____________________________ факультета № группы ______

Ф.И.О. студента

Смоленск 2015

1

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Схема истории болезни состоит из нескольких последовательных разделов.

1.Паспортная часть.

2.Жалобы.

3.Анамнез заболевания (Anamnesis morbid).

4.Анамнез жизни (Anamnesis vitae).

5.Данные объективного исследования (Status praesens).

6.Предварительный диагноз.

7.План обследования больного

Вначале курации врач должен представиться, а затем уточнить паспортные данные больного.

Следует разговаривать с больным вежливо, уважительно: ребенок может быть испуган своим состоянием, испытывать боль, раздражение, смущение.

Беседу необходимо вести конфиденциально, чтобы другие дети не слышали; если пациента сопровождают родители или друзья, нужно уточнить, хочет ли больной вести беседу и пройти осмотр при них.

Ребенок должен удобно сидеть или лежать и не испытывать напряжения.

Наблюдение за поведением больного ребенка может помочь в установлении диагноза.

2

1. Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество ребёнка

2.Дата рождения

3.Возраст

4.Пол ребёнка

5.Постоянное место жительства (адрес, домашний телефон)

6.Какое детское учреждение посещает (ясли, детский сад, школа или воспитывается в доме ребёнка, школе-интернате)

7.Сведения о родителях (Ф.И.О., возраст, место работы, профессия, должность, рабочий и домашний телефон)

мать

отец

8.Аллергические реакции на лекарства и продукты питания

9.Дата поступления в стационар

10.Дата курации студентом

Клинический диагноз

1.Основное заболевание ________________________________________

2.Осложнение основного заболевания ______________________________

3.Сопутствующие заболевания ____________________________________

При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей,.

1. При оформлении диагноза указывают:

а) основное заболевание на момент общения с больными; б) осложнения этого заболевания;

в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания

2. Жалобы

При выяснении жалоб у больного. Задается общий вопрос «Что беспокоит?» или «На что жалуешься?» и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу или по поводу чего обратилась мать ребенка.

3

При расспросе пациента следует выделить главные и дополнительные жалобы.

Главные жалобы – это беспокоящие ощущения, боли или симптомы, которые явились непосредственным поводом для , (они важны для диагностики основного заболевания). Каждая из предъявленных жалоб, по возможности, должна быть максимально детализирована (характер, интенсивность, локализация и продолжительность болей, характер кашля, характер стула, время появления жалоб, факторы, способствующие появлению жалоб, чем облегчается состояние и др.).

Дополнительные жалобы чаще связаны с сопутствующей патологией, но могут быть проявлением и основного заболевания. Это выясняется в процессе обследования и лечения больного.

Жалобы также делятся на активные, которые предъявляет сам пациент, и выявленные врачом.

Когда ребенок достаточно высказался, следует расспросить родственников и после этого врач приступает к детализации главных жалоб.

Алгоритм детализации жалоб:

1.локализация боли и ее иррадиация;

2.время возникновения (днем, ночью) и длительность боли (постоянная, приступообразная);

3.интенсивность (сильная, слабая, тупая, острая);

4.характер боли (давящая, колющая, режущая, жгущая, пульсирующая);

5.провоцирующий фактор (физическая нагрузка, прием пищи, дыхание, определенное положение тела, стресс, холод);

6.чем купируется (прекращение физической нагрузки, прием медикаментов, тепло, перемена положения тела);

7.сопутствующие симптомы (рвота или понос при болях в животе, головокружение при головной боли).

Жалобы больного следует записывать, используя его слова и выражения, не применяя медицинских терминов.

3. Анамнез

Сведения для этого раздела студент получает от матери и от самого ребёнка или других родственников, опекунов; в случае отсутствия таковых – из медицинских документов (выписки из истории болезни, амбулаторной карты развития ребёнка, выписки из специализированных консультативно-диагностических центров и др.).

В истории болезни анамнез записывается в лаконичной, чёткой форме в определённой последовательности.

3. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Подробно в хронологическом порядке отражаются сведения о возникновении и развитии настоящего заболевания от предвестников или первых признаков до момента обследования ребёнка куратором.

При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить следующие сведения:

4

•длительность заболевания (или обострения – при хронических заболеваниях);

•предшествующие факторы, возможные причины заболевания (переохлаждение, контакт с инфекционными больными, физические и эмоциональные перегрузки, стрессы, нарушения режима и диеты и т.д.);

•начало заболевания (когда, где и как началось), внезапно или постепенно, первые симптомы настоящего заболевания (или обострения), появление новых симптомов, их динамика;

•обращения к врачу по поводу настоящего заболевания (обострения), диагноз, результаты обследования, если оно проводилось;

•проводившееся лечение, его результаты, переносимость лекарств;

•дата и причины настоящей госпитализации;

•оценка состояния тяжести при поступлении в стационар, дать обоснование;

•динамика жалоб и симптомов до момента курации.

При хроническом течении заболевания, кроме того, выясняются сведения:

•о длительности заболевания, частоте обострений и длительности ремиссий;

•об основных жалобах и симптомах, и их динамике до настоящего обострения;

•о результатах обследования (в стационарах, в консультативнодиагностических центрах, в поликлинике), о диагнозах и результатах лечения до настоящего обострения, проводилось ли противорецидивное лечение.

Анамнез заболевания, собранный со слов матери ребёнка, должен дополняться сведениями из медицинских документов (выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного из поликлиники, обменной карты из роддома для детей раннего возраста, выписки из специализированных ДКЦ (гастро-, гема-, нефро-, кардиологических и др.), а также сведения о результатах лабораторных и инструментальных исследований (рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радиологических и др.).

Заключение по анамнезу заболевания

• Поражение какой системы (или систем) можно предположить, поражение какой системы следует считать основным? Вывод делается на основании жалоб, симптомов, результатов обследования до госпитализации – указать конкретно каких.

• Заболевание острое или хроническое?

Вывод делается на основании: длительности заболевания, характера заболевания, повторения эпизодов.

4.Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Ванамнезе жизни выделяют несколько разделов.

1.Семейный (биологический и генеалогический) анамнез.

2.Антенатальный период развития – течение беременности и родов.

3.Характеристика периода новорожденности и развития ребёнка до 1 года.

4.Характеристикам последующих этапов развития ребёнка вплоть до настоящего

5

времени.

5.Перенесённые заболевания.

6.Профилактические прививки.

7.Аллергологический анамнез.

8.Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

1.Семейный анамнез (биологический и генеалогический)

•Возраст родителей, образование, состояние их здоровья, профессия и профессиональные вредности, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение и др.).

•Число беременностей у матери (сведения располагать последовательно по годам), чем закончились (роды в срок или преждевременные, мед.аборты, выкидыши, мертворождения); сколько живых детей в настоящее время в семье, их возраст, состояние их здоровья, причины смерти и возраст детей, сведения о детях от другого брака.

Состояние здоровья матери, отца, братьев, сестер.

2.Антенатальный период развития

Настоящая беременность:

■порядковый номер;

■течение (физиологическое, гестоз I, II половины, угроза прерывания, инфекционные и соматические заболевания матери, анемия и др.);

■наблюдалась ли беременная в женской консультации, получала ли лечение, его результаты;

■условия жизни и труда во время беременности, профессиональные вредности питания, использовались ли специализированные продукты для питания

беременной, витамино-минеральные комплексы и другие сведения.

Роды:

■порядковый номер;

■роды в срок, преждевременные, запоздалые;

■физиологические или с осложнениями (неправильное положение или предлежание плода, кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности, длительный безводный период, отслойка плаценты, инструментальные вмешательства, кровотечение и др.);

3.Характеристика развития ребёнка до 1 года

Период новорожденности:

•длина и масса тела при рождении, окружность головы и груди;

•крик (громкий, слабый, сразу или после медицинских манипуляций);

•оценка по шкале Апгар;

•срок первого прикладывания к груди;

•длительность пребывания в роддоме, масса тела при выписке;

•характер вскармливания на 1-ом месяце жизни (грудное, искусственное, смешанное, режим «свободного вскармливания» или регламентированный);

4. Грудной период

Физическое развитие на 1-ом году жизни.

6

Нервно-психическое развитие на 1-ом году жизни. Вскармливание:

■грудное (указать до какого возраста),

■искусственное, смешанное (с какого возраста, причина перевода);

■сроки введения прикормов;

Прорезывание молочных зубов: сроки появления и порядок прорезывания, количество к 1 году.

Профилактика рахита.

Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни)

•Физическое развитие (соответствует возрасту, отмечались отклонения).

•Нервно-психическое развитие: развитие речи, становление навыков. самообслуживания, взаимоотношения с окружающими, особенности характера и поведения, успеваемость и др., перечислить отклонения.

•Половое развитие (для детей пубертатного возраста): последовательность и сроки появления вторичных половых признаков, сроки появления менструаций у девочек и их характер (регулярность, обильность выделений, боли и т.д.).

•Сроки появления молочных и постоянных зубов, смена молочных зубов, наличие кариеса и др. заболеваний; наблюдение у стоматолога.

•Особенности питания ребенка: переносимость пищи, особенности аппетита и др.

•Посещение детских учреждений (ясли, детский сад, школа): с какого возраста, адаптация.

5. Перенесённые заболевания:

заболевания, перенесённые на 1-ом году (указать возраст, диагноз). Перенесенные заболевания и операции

Описать последовательно по годам перенесенные заболевания и операции с указанием возраста ребенка.

Обязательно указать перенесенные детские инфекции.

6. Профилактические прививки и проба Манту

Указать прививки проведены по принятой схеме, по индивидуальному графику, имеется медицинский отвод и его причины, реакции на прививки. Результаты пробы Манту с указанием сроков проведения.

7. Аллергологичесй анамнез

Наличие аллергических заболеваний и реакций на лекарства, бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений и др., и их проявления; указать, в каком возрасте появились, как часто повторялись.

Наблюдение у врача-аллерголога, лечение.

Наличие семейной отягощенности по аллергии. Наличие в доме животных (кошки, собаки), рыбок, птиц и др.

8.Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез

•Семья полная (в случае наличия матери и отца), неполная, ребенок воспитывается опекуном, ребенок воспитывается в доме ребенка, детском доме, интернате.

7

•Условия проживания семьи: отдельная квартира, комната, площадь, количество проживающих, в том числе детей; характеристика жилья (освещенность, влажность, тепло и др.).

•Имеет ли ребенок отдельную комнату, кровать, достаточно ли белья, одежды, игрушек и т.д.?

•Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку (ребенок желанный, обстановка спокойная, доброжелательная, отношения между членами семьи, асоциальная семья и т.д.),

•Материальное обеспечение семьи (достаточное, недостаточное).

•Особенности характера и поведение ребенка дома и в коллективе; успеваемость в школе.

•Вредные привычки (курение, потребление алкоголя, наркотиков, токсикомания и др.).

•Эпидемиологический анамнез: эпидемиологическое окружение ребенка (больные туберкулезом, гепатитом, герпесом, сифилисом, ВИЧинфицированные и др.), контакты с инфекционными больными в последние 2-3 недели.

5.Данные объективного исследования

(Status praesens)

Объективное исследование (status praesens) – в этот раздел вносят ту информацию, которую получают при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, а также данные по измерению артерильного давления,о массе и температуре тела, а при необходимости – результаты ряда других измерений (объем суставов, живота и др.).

Прежде всего вписывают данные общего осмотра больного, а именно:

-сознание (ясное, ступор, сопор или кома);

-положение больного в постели (активное, вынужденное или пассивное));

-телосложение;

-кожа;

-слизистые оболочки;

-состояние лимфатических узлов;

-наличие периферических отеков;

-состояние опорно-двигательного аппарата (мышцы, кости, суставы).

Затем переходят к подробному изучению органов и систем, полученные данные вносят в историю болезни в виде четко выделенных разделов в соответствии с функциональными системами:

-система дыхания;

-сердечно-сосудистая система;

-пищеварительная система;

-мочеполовая система;

-эндокринная система.

Системы исследуются при помощи общеврачебных методов - осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

При записи следует дать максимум конкретных данных показателей (число

8

дыханий, пульса, сердечных сокращений, АД, характер дыхания, Перкуторные пальпаторные и аускультативные изменения, данные объемов активных и пассивных движений суставов, степень отеков и т.д.).

Жалобы на день курации.

Общий осмотр

1. Оценка тяжести состояния ребенка на день курации – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (с кратким обоснованием степени тяжести).

Оценка состояния тяжести больного ребёнка – это объективное заключение врача, основанное на анализе жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического и лабораторно-инструментального обследования пациента.

2. Самочувствие (хорошее, плохое и др.).

Самочувствие – это субъективная оценка своих ощущений самим больным. У детей раннего возраста в силу возрастных особенностей оценку самочувствия даёт либо мать, либо сам врач на основании поведения и активности ребёнка.

3.Поведение, реакция на осмотр, настроение (доброжелателен, негативен, агрессивен, улыбается, плачет, кричит, отказывается от осмотра и т.д.). Выражение лица (спокойное, веселое, тоскливое, безразличное, страдальческое и др.). Индивидуальные особенности поведения (ребёнок застенчив, обидчив, агрессивен, навязчив, расторможен, легко возбудим, легко утомляется, избыточно подвижен, отрицательные привычки и др.).

4.Двигательная активность и характер бодрствования (активен, пассивен, гипоадинамичен, бегает, играет, преимущественно лежит и т.д.).

5.Сон (спокойный, беспокойный с частыми пробуждениями, продолжительный, короткий, не спит ночью, слишком много спит и т.д.).

6.Положение (активное, вынужденное, пассивное). Сознание (ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (отупение, больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций).

7.Выражение лица (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, лихорадочное).

8.Телосложение (рост, вес, пропорции, походка).

9.Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол ≥ 90º).

10.Аппетит (сохранен, снижен, избыточный, избирательный, извращённый).

11.Температура тела.

При осмотре кожных покровов оценивают:

-Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация).

-Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии),

9

локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи.

-Рубцы (размер, локализация, характер).

-Видимые опухоли (липома, ангиома и др.).

-Влажность (обычная, повышенная, сухость).

-Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная).

-Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее.

-Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла" "ложкообразные").

При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:

-Цвет и локализацию изменений их окраски.

-Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)).

-Влажность, сухость слизистых.

Затем оценивают состояние подкожной клетчатки:

-Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.

-Если имеются отёки то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак– Клюра – Олдриджа.

-Наличие подкожной крепитации.

Затем проводят исследование лимфатической системы:

1. Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов.

2. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы) и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами.

При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии.

Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры. Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям.

Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют

10