Бронхиальные
свищи.
Подготовила:
Бронхиальный свищ – фистула, обусловливающая аномальное сообщение бронха с какой-либо полостью, органом или поверхностью кожи.
Этиология
Послеоперационные дефекты.
●Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр.
●В 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого.
Инфекции легких и бронхов.
●Гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, бактериальные деструкции легких.
●Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени.
Травматические повреждения. Связано с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.
Патогенез
●Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами.
●По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью. Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину.
●Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта.
●Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.
Классификация
● |
Врожденные |
● |
Единичные |
● |
Приобретенные |
● |
Множественные |
Анатомическая классификация:
Наружные (торакобронхиальные) свищи
●бронхокожные и бронхоплеврокожные - открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя
отверстиями - наружным и внутренним) сообщения.
Внутренние свищи
●бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
●бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
●бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.
Клиника
Признаки интоксикации
●лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит)
Признаки дыхательной недостаточности
●цианоз, одышка, боли в грудной клетке
Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.
●Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.
Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью,
●проявляются сухим кашлем или откашливанием
незначительного количества слизистой мокроты.
При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита,
●общее состояние больных отягощается гнойно- резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением. Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка,
выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема.
Клинику бронхолегочных свищей определяют
●субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.
Основным признаком бронхоорганных свищей служит
●откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого.
Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии.
Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.
Лечение:
Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей:
●дренирование плевральной полости,
●промывание антисептическими растворами,
●введение протеолитических ферментов и антибиотиков,
●удаление инородных тел,
●наложение аппарата активной аспирации и т. п.
●После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.
Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале.
При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.
Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться
●его иссечение с последующим ушиванием,
●мышечная пластика лоскутом на ножке.
●При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха.
●Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно
– резекции измененной части легкого.
●Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.
