2. Современные классификации психических расстройств. Группы психических расстройств по мкб-10.

МКБ-10 посвящена «умственным и поведенческим р-вам” и состоит из 10 основн групп:

1. органические, включая симптоматические, р-ва психики;

2. психические и поведенческие р-ва вследствие употребления ПАВ;

3. шизофрения, шизотипическое и бредовые р-ва;

4. аффективные (эмоциональные) р-ва;

5. невротические, обусловленные стрессом и соматоформные р-ва;

6. поведенческие синдромы, связанные с физиологич нарушениями и физич факторами;

7. р-ва зрелой личности и поведения;

8. задержка умственного развития;

9. р-ва психологич развития;

10. поведенческие и эмоциональные р-ва с началом, обычно происходящим в детстве и юности.

МКБ-10, как и DSM-III-R и DSM-IY , предполагает многоосевую оценку состояния больного:

ось I — клинич диагноз, кот состоит из: а) психич р-ва, б) физич р-ва, в) р-ва личности;

ось II — для определения нетрудоспособности. 4 ранга: оценивающих самообслуживание, трудовую (учебную) деятельность, деятельность в семье и дома, жизнедеятельность в широком социал смысле;

ось III сосредотачив на факторах окруж среды и образа жизни, влияющих на патогенез и течение заб-я пациента (контекстуальные факторы).

Особенности МКБ-10:

1. предполагает возможность «временного» / промежуточн диагноза, (н:, в случае манифестации психоза длител < 1 мес. можно ограничиться диагнозом “острое полиморфное психотическое р-во с симптомами шизофрении», вместо того, чтобы сразу ставить диагноз «шизофрения»);

2. термин «болезнь» заменен термином “р-во” ( психическое расстройство — «не точный термин»,а клинически опознаваемого набора симптомов / поведенческих признаков, связанных с нарушением личностного функционирования»;

3. термин «психогенный» исключен из официального списка понятий;

4. под термином «органический» понимается наличие объективн критериев, подтвержд вовлеченность церебрального субстрата;

5. деление на неврозы и психозы не используется, но под термином «невротический» - понимаются р-ва, связанные со стрессом и психологич причинами.

3.Неотложная помощь при попытке или угрозе суицида

Суицидальные попытки - обусловлены депрессивн переживаниями различн природы (реактивными, эндогенными, абстинентной и др.), мб связ с бредовыми переживаниями / слуховыми галлюц, особенно императивными, при р-вах личности возбудимого круга / у практически здоровых лиц в ответ на психотравму.

Незавершен суицидал попытка => в соматический стационар (хирургия, травматология, токсикология) + высока вероятность повторной попытки.

Неотложка:

1. Купирование возбуждения. При развитии психомоторного возбуждения (депрессивный раптус) — см. выше.

а)физическое удержание больного, по необх - фиксир повязки.

б) Нейролептики (седативных) - в/в 2—4 мл 0,5% р-ра диазепам. => 5-10 мин => не прекратил => повторить 1/2Дозы. / 0,5-1,0 мл 0,5% р-ра галоперидола.

2. Наблюдение и/или изоляция, выполняемые только медицинскими работниками. При суицидальн поведении (прямо высказанные идеи, план суицида), депрессивного или психотич р-ва следует - постоянное наблюдение за больным (отдельная палата / изолятор с постом медсестры на 1м этаже мед пункта), забрать у пациента возможные орудия совершения суицида (упаковки лекарств, колюще-режущие предметы) и организовать срочную консультацию психиатра.

3. Осмотр психиатра. Все пациенты, госпитализированные по поводу суицидной попытки, после оказания им неотложной помощи должны быть осмотрены психиатром для установления диагноза и определения тактики лечения.

Билет №7

1. Психопатология расстройств памяти

Память – процесс образования, хранения, воспроизведения и забывания следов ощущения и восприятия

Р-ва памяти включают в себя количеств (гипермнезии, гипомнезии, амнезии) и качествен (парамнезии) нарушения.

• Количественные нарушения памяти:

1. Гипермнезия —избирательное повышение памяти на отдел события. Гипермнезия мб - при маниакал состояниях, при эпилептиформных пароксизмах, при измененных состояниях сознания (гипноз, медитации) и при приеме психотропных в-в (психостимуляторы, опиоиды, ЛСД).

2. Гипомнезия — ослабление и снижение памяти. Нарастающее мнестическое ухудшение более заметно в отношении механически-ассоциативной памяти (даты, цифры, имена, телефоны и т. д.), чем логически- смысловой. Мб при органических изменениях ГМ, а также при астенич и депрессивн состояниях.

3. Амнезия — полная потеря памяти на тот / иной промежуток времени / на различные сведения и навыки.

• По отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду нарушения сознания :

− Ретроградная амнезия — выпадение из памяти информации, непосредственно перед наступлением нарушения сознания (бессознател состояния, острого психотич р-ва). Временя: от неск минут, часов до неск месяцев / лет.

− Конградная амнезия — выпадение памяти на период нарушенного сознания. Выявляется сразу после выхода из состояния нарушенного сознания / спустя некоторое время. Н: состояния глубокого опьянения, сопровожд выраженной оглушенностью.

− Антероградная амнезия — утрата воспоминаний на период, непосредственно следующий за окончанием нарушения сознания (после восстановления сознания). Может распростр на длител промежутки, до неск лет.

• По преимущественно нарушенной функции памяти:

− Фиксационная амнезия — утрата способности к запоминанию и воспроизведению новых сведений, резкое ослабление / отсутствие памяти на текущ события при относител ее сохранности на события прошлого. Вследствие нарушения процессов фиксации и репродукции может страдать ориентировка больных в месте и времени.

− Анэкфория — неспособность к произвол воспроизведению информации, кот извлекается из памяти только после подсказки.

• По динамике :

– Прогрессирующая(распад памяти по закону Рибо) — забывание информации в последовательности, обратной ее накоплению.

− Ретардированная ( запаздывающая) амнезия — забывание информации не сразу, а через некоторое время после изменения сознания (н:, забывание сновидений / переживаний в состоянии психоза).

− Стационарная — стойкий дефект памяти, практически не имеющий динамики.

− Регрессирующая — амнезия с постепенным восстановлением памяти, которое никогда не бывает полным.

-Истерическая — забывание (психогенное вытеснение) информации, психологически неприемлемой для личности

.

• Качественные: Парамнезии (обманы, искажения) мб как самостоятельно, так и в сочетании с количественными расстройствами памяти.

• Конфабуляции (ложные воспоминания) — заполнение пробелов памяти вымышленными событиями, которые больными принимаются за воспоминания о реальных событиях прошлого.

• Псевдореминисценции (ошибочные воспоминания) — заполнение пробелов памяти реал событиями, кот были в другой временной промежуток. На фоне гипомнезии и амнезий, они просты по структуре и обыденны по содержанию, без сюжетной развернутости, нестойки, изменчивы; возможны их частичная коррекция или, наоборот, легкое провоцирование.

− в настоящее время (случившееся давно событие вспоминается как недавнее)

− в прошлое время (переживания последнего периода расцениваются как имевшие место в далеком прошлом).

• Криптомнезии — искажения памяти, при которых происходит стирание различий м/у действительно имевшими место в жизни больного событиями и событиями, увиденными во сне, в кинофильмах, услышанными / прочитанными.

2. Депрессивный эпизод по классификации МКБ-10 и рекуррентное депрессивное расстройство

Депрессивный эпизод:

Общие критерии (МКБ 10):

1. длительность эпизода > 2 нед.;

2. в анамнезе отсутствуют состояния, которые могли бы соответствовать по тяжести критериям (гипо) маниакального эпизода (F30); 3) эпизод нельзя отнести к случаям злоупотребления психотропными веществами (F1) или органических поражений мозга (F2).

• Легкий депрессивный эпизод (F32.0) диагностируется при наличии:

1. не менее 2х из след признаков:

а) отчетливо сниженное большую часть дня настроение до уровня, не свойственного в преморбиде, отмечающееся почти каждый день в течение не менее 2 нед и практически не завис от внешних обстоятельств;

б) потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности;

в) снижение побуждений и энергетического потенциала или повышенная утомляемость;

2. не менее 2х (или 1го, если присутствуют все 3 признака критерия 1 из следующих признаков:

а) потеря уверенности в себе / чувства собственной ценности;

б) необоснованные упреки в собственный адрес / выраженное, неадекватное чувство вины;

в) повторяющиеся мысли о смерти;

г) мрачное и пессимистическое видение будущего;

д) субъективно воспринимаемое / объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность / нерешительность;

е) субъективные / объективные нарушения психомоторики (заторможенность / ажитация);

ж) нарушения сна любого рода;

з) потеря аппетита / его повышение с нарастанием веса.

Умеренный депрессивный эпизод (F32.1) отличается от легкого большей количественной представленностью симптоматики и диагностируется, если состояние соответствует:

2. не менее 2х из трех признаков критерия № 1 для легкого депрессивного эпизода;

3. не менее 4х (3, если присутствуют все 3 признака критерия 1) признакам критерия 2 легкого депрессивного эпизода, причем повторяющиеся мысли о смерти могут быть более частыми с обдумыванием возможного плана самоубийства. При отсутствии соматического синдрома эпизод кодируется как F32.10, при наличии — как F32.11.

• Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2) диагностируется, если состояние соответствует:

1. всем признакам критерия 1 для легкого депрессивного эпизода;

2. не менее 5 признакам критерия 2 для легкого депрессивного эпизода, причем могут быть не только мысли о самоубийстве, но и суицидные действия;

3. в клинической картине отсутств галлюц бред / депрессивный ступор. Психомоторная ажитация / заторможенность могут затруднить обнаружение отдел диагностич признаков;

4. Для диагностики тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3) состояние должно соответствовать признакам тяжелого депрессивного эпизода (F32.2), за исключением критерия 3, и не соответствовать признакам шизофрении / депрессивного типа шизоаффективного психоз.

Рекуррентное депрессивное расстройство

характериз повторными депрессивн эпизодами легк, средн или тяж степени без анамнестич данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения и гиперактивности, кот могли бы отвечать критериям мании.

Клиника и диагностика.

Основные подтипы рекуррентного депрессивного расстройства разделяются по степени тяжести (в зависимости от выраженности проявлений) и по эндогенности и реактивности.

Критерии:

1. в анамнезе минимум 1 депрессив эпизод любой степени тяж, длящийся >=2 нед. с ремиссией >= 2 мес. без отчетливых аффективных нарушений вплоть до настоящего эпизода;

2. в анамнезе отсутств гипоманиакальных и маниакальных эпизодов;

3. эпизод не связан со злоупотребл психотропными в-вами (F1) или с органич поражениями мозга (F0).

Течение и прогноз. Течение характериз цикличностью с восстановл психического здоровья в ремиссиях. 2й депрессив эпизод - наступ в теч 4-6 мес. после 1го. Тенденция к учащению эпизодов и их удлинению. На протяжении 20-лет наблюд 5-6 приступов. Риск рецидивирования увеличив при злоупотреб психоактив в-вами, позднем начале заболевания, при высоком базал уровне тревоги.

Предиктором рецидивирования - двойная депрессия, когда депрессивн эпизод возник на фоне дистимии.

Лечение. Антидепрессанты.

Препараты стимулирующего действия использ при депрессии с заторможенностью, апатией и тоской, - мелипрамин, циталопрам, пароксетин, флуоксетин,

при субпсихотических депрессиях чаще применяют флуоксетин, пиразидол.

Антидепрессанты преимущественно седативного действия показаны при тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности - тримипрамин, амитриптилин, миансерин, ал-прозолам

2. Неотложная ( первая ) помощь при делирии.

Лекарственная терапия при психомоторном возбуждении.

Успокаивающая психотерапия – Нейролептическая ( седативная ) терапия при делирии.

Купиров психомоторного возб-я:

1. Физическое удержание больного – санитарами; укладывают на спину и удерживают в таком состоянии. + мб использ фиксир повязок.

2. Успокаивающая психотерапия.

3. Лекарственная терапия – назнач нейролептических (седативных) и ноотропных препаратов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

• Нейролептическая ( седативная ) терапия

  • в/в 2—4 мл 0,5% р-ра диазепам. Если через 5—10 минут не наступает купирование возбуждения, допускается повторное введение данного препарата в количестве половинной дозы от первоначальной.

  • сочетание нейролептиков с препаратами (димедрол, супрастин и др.).

  • 0,5—1,0 мл 0,5% р-ра галоперидола.

Основная цель последующей седативной терапии — предупредить возможное возбуждение и вызвать длительный, до 16—18 часов, сон.