1..Аффективные синдромы: Депрессивный синдром

Выделяется классическая триада основных компонентов аффективных синдромов:− аффективный (изменение настроения),− моторный (изменение двигательной активности)− идеаторный (изменение скорости мышления).

Типичный депрессивный синдром характеризуется болезненно-пониженным настроением, двигательной заторможенностью и замедлением мышления.

Тоскливая депрессия характеризуется сниженным настроением с аффектом тоски, превалирующим над двигательно-идеаторной заторможенностью.

Адинамической депрессии − Движения больных замедлены, угловаты, жестикуляция снижена. При углублении депрессии гиподинамия может достигать ступора, когда пациенты неподвижно лежат на спине с вытянутыми руками и ногами или сидят, склонив голову, опираясь локтями на колени.

Апатической депрессия − Преобладание в состоянии пациента идеаторной заторможенности. Больных не интересует их будущее, они без деятельны, не высказывают каких-либо жалоб, иногда просят, чтобы их оста вили в покое.

“Иронической» («улыбающейся») депрессии − гипотимный аффект сочетается с саркастическим отношением к своему состоянию и соответствующей мимикой (иронической улыбкой).

Ажитированные депрессии − речедвигательное возбуждение.

Депрессии «со скачкой идей» характерна многоречивость, причем речевое возбуждение может сменяться стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией

2.. Параноидное расстройство личности.

определяется следующей триадой: завышенное самомнение, подозрительность, постоянное ожидание преследования. Типичны убежденность в собственной правоте, чувствительность к неудачам, стойкое, неадекватное ситуации отстаивание своих прав, бесконечные жалобы в официальные инстанции. Типичной чертой считается склонность к образованиям сверхценных идей. Среди клинических вариантов он выделял патологических ревнивцев, сутяг, фанатиков, изобретателей. Проявляется паранойяльная психопатия в зрелом возрасте (после 30-35 лет).

характеризуется иррациональной подозрительностью, недоверчивостью по отношению к окружающим, склонностью интерпретировать любую их мотивацию как враждебную.

3.Плановая и неотложная госпитализация

Статья 28. Основанием для госпитализации в психиатрический стационар являются:

-наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в стационарных условиях либо постановление судьи необходимость проведения психиатрической и др. экспертиз

-Статья 29. Основания для госпитализации лица в недобровольном порядке: если обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:

-опасность для себя и окружающих

-беспомощность больного (неспособность удовлетворять основные жизненные потребности)

-Существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если не будет оказана помощь

Плановая госпитализация: непсихотические формы психических расстройств, последствия травм и нейроинфекций, не представляющие опасности для себя и окружающих

Неотложная госпитализация: психозы, выраженные аффективные расстройства, синдромы нарушения сознания, суицидальные и импульсивные поступки, представляющие опасность для себя и окружающих

Билет №21

1. Аффективные синдромы: Маниакальный синдром

• Выделяется классическая триада основных компонентов аффективных синдромов:

− аффективный (изменение настроения),

− моторный (изменение двигательной активности)

− идеаторный (изменение скорости мышления).

• Среди вариантов аффективных синдромов различают:

− Простые (типичные) − все компоненты аффективной триады направлены в одну сторону

− Смешанные − один из компонентов аффективной триады отсутствует или меняется на противоположный.

− Сложные (атипичные), когда в структуре аффективного синдрома появляются гетерогенные психопатологические феномены.

• Маниакальный синдром характеризуется болезненно-повышенным настроением, двигательной расторможенностью и ускорением мышления

− Гневливая мания	Повышение настроения (гипертимия)	− Веселая мания
− Заторможенная мания	Двигательная расторможенность	− Возбужденная мания
− Непродуктивная мания	Ускоренное мышление	− Мания со «скачкой идей»

• Простые:

• «Веселая» мания (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речевым и двигательным возбуждением)

• «Возбужденная» мания с дурашливостью (сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками)

• Мания «со скачкой идей» (выраженное ускорение мышления на фоне гипертимии и двигательной активности, при этом речь может настолько дезорганизоваться, что напоминает

«словесную окрошку»)

• Сложные:

• Гневливая» мания (сочетание повышенного настроения с недовольством, раздражением и негодованием

• «Заторможенная» мания (комбинирование повышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения, с двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступора)

• «Непродуктивная» мания (сочетание повышенного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремления к деятельности, обедненностью мышления, однообразием и непродуктивностью высказываний)

• Атипичные синдромы сложной структуры. В некоторых случаях на фоне маниакальной симптоматики появляется экспансивный бред.

• Маниакальная фаза:

1. Маниакальная парафрения

2. Бредовая мания

3. Типичная

4. Циклотимическая (совокупность привычных субсиндромальных двухфазных колебаний настроения с характерными резкими переходами от одной фазы к другой)

Также для маниакального синдрома хар-но резкое уменьшение продолжительности сна, менее выраженная триада Протопопова (сердцебиение. склонность к запорам и мидриаз), чем при депрессии, повышение всех базовых влечений (аппетит и при этом больные обычно худеют, повышение либидо), больные не могут находиться в одиночестве, тратят необдуманно деньги, берутся за много дел и ничего не доводят до конца (при развернутом клинически синдроме)

2. Шизоидное расстройство личности

   • Лиц с шизоидным расстройством личности объединяют явления социальной замкнутости (аутизм), дискомфорт в области человеческих отношений, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими, отстраненность от реальных целей.

− Между окружающими и шизоидами сохраняется «стеклянная преграда».

− Увлечения шизоидов, своеобразные, оригинальные, абстрактные со стремлением к необычности, поражают либо мелочностью, либо грандиозностью целей.

− По преобладанию гиперестетических или анестетических элементов в структуре шизоидных психопатий принято выделять два крайних типа характеров: сенситивный и экспансивный.

− Бросается в глаза их стремление к самосовершенствованию, малопродуктивная деятельность, не рассчитанная на славу или материальное вознаграждение, безразличие к похвале и критике окружающих, частая увлеченность философскими проблемами, усовершенствованием жизни, реформацией общества, жизни и смерти, своеобразием заботы о здоровье.

2. ВВЭ

Военно-врачебная экспертиза представляет собой комплекс специальных научно- методических, организационных и практических мероприятий военного здравоохранения, который является составной частью государственной системы медицинской экспертизы и рассматривается как орган управления качеством:

− комплектования войск здоровым и практически здоровым пополнением;

− распределения военнослужащих по военно-учетным специальностям;

− лечебно-профилактической работы в войсках и военно-медицинских учреждениях;

− реабилитации и сохранения на военной службе квалифицированных специалистов, предотвращения их необоснованного досрочного увольнения;

− оказания медико-социальной помощи военнослужащим.

Военно-врачебная экспертиза охватывает три аспекта:

1. медицинский

2. юридический

3. социальный

Направление на освидетельствование военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, производится прямыми начальниками (командирами), начальниками гарнизонов, начальниками (председателями) штатных ВВК, содержащихся по отдельному штату, начальниками военно-медицинских организаций, военными комендантами гарнизонов и военными комиссарами.

Заключение ВВК должно быть основано на оценке возможностей организма как единого целого с медицинской и социальной точек зрения. В данном случае экспертный диагноз является частным случаем функционального диагноза.

• Первый этап — этап нозологической диагностики — включает сбор и анализ информации, установление нозологического диагноза, который отражает форму приспособления больного к жизненным условиям, т. е. степень и стойкость нарушения функций.

• Второй этап — этап экспертной диагностики — включает сопоставление нозологического диагноза с позициями юридического критерия и формулирование экспертного диагноза.

Стандартное медицинское обследование в психиатрии проводится для определения (исключения) сопутствующих заболеваний, органического поражения головного мозга и установления контроля за основными функциями организма. Вместе с тем следует подчеркнуть, что психиатрический диагноз не может быть поставлен только на основании любого проведенного инструментального или лабораторного исследования.

Основным методом диагностики психических расстройств является клинический (клинико- психопатологический) метод, включающий анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, результатов наблюдения за больным, оценку психического, неврологического и соматического статуса.

Освидетельствование военнослужащих, у которых психическое расстройство развилось в период военной службы, на предмет определения годности к ее дальнейшему прохождению, проводится при определившемся врачебно-экспертном исходе, когда ясен прогноз в отношении военной службы и предполагается, что дальнейшее лечение не приведет к изменению категории годности.

В настоящее время порядок проведения ВВЭ и требования к состоянию здоровья граждан к военной службе или приравненной к ней службе определены в Положении о военно-врачебной экспертизе, утвержденном постановлением Правительства РФ «Психические расстройства» (ст. 14– 20):

• статья 14. Органические психические расстройства;

• статья 15. Эндогенные психозы;

• статья 16. Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии;

• статья 17. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства;

• статья 18. Расстройства личности;

• статья 19. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ;

• статья 20. Умственная отсталость.

В расписании болезней предусматриваются следующие категории годности к военной службе:

А - годен к военной службе;

Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе;

Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе.

Билет №22

1.Невротические синдромы: истерический синдром.

Для истерического синдрома характерны конверсионные, диссоциативные и вегето- висцеральные расстройства.

• Конверсионные расстройства представляют собой трансформацию психологических переживаний в псевдоневрологические симптомы и проявляются в частичной или полной утрате сознательного контроля над ощущениями и/или движениями.

• двигательные расстройства включают в себя припадки (классический большой истерический припадок, моторная буря, дуга, клоунада и пр.); истерические параличи и моно-, пара-, геми- и тетрапарезы,

• сенсорные расстройства: парестезии, тактильная, температурная или болевая гипер-, гипо- или анестезия

• речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония (утрата звучности голоса, при которой, в отличие от органической, кашель остается звучным)

• Диссоциативные расстройства— психогенное (как правило, вследствие травматического стресса) нарушение интегрированных в норме функций сознания, идентичности и поведения.

• амнезия — возникшая под влиянием травматического стресса утрата способности воспроизводить автобиографическую информацию.

□ Генерализованная амнезия затрагивает всю жизнь человека, включая невозможность вспомнить собственное имя.

− При непрерывной амнезии отмечается неспособность вспомнить события, последовавшие за определенным моментом времени вплоть до настоящего.

− Систематизирующая амнезия — потеря памяти на события определенного рода, например, всех воспоминаний, касающихся семьи или крайне значимого человека.

• фуга — автоматическая реакция бегства в ситуации психической травмы или экстремального стресса.

• ступор— возникающее в результате сверхсильного, шокового стрессового раздражителя состояние обездвиженности, оцепенения с частичным или полным мутизмом, отсутствием или снижением реакции на внешние раздражители, в том числе и на болевые, и частичной амнезией. Характерен негативизм.

• множественной личности (раздвоение личности, расщепление личности) — сосуществование нескольких разных личностей (эго-состояний) у одного человека. При этом в определенные моменты происходит «переключение», и одна личность сменяет другую.

• сумеречные расстройства сознания

− При синдроме Ганзера больные не могут ответить на элементарные вопросы, произвести то или иное простое действие. (как будто одичал)

− Псевдодеменция — состояние, проявляющееся мнимой утратой простейших навыков, элементарных знаний, неправильными ответами, близкое синдрому Ганзера, но отличающееся менее глубоким сумеречным помрачением сознания. (неожиданно поглупен)

− Пуэрилизм — нелепое, не соответствующее взрослому человеку ребячливое поведение с детскими манерами, жестами, шалостями. Наряду с детскими чертами в поведении больных сохраняются отдельные привычки

• Соматоформные расстройства представляют собой конверсию психологических переживаний в соматические жалобы, которые не находят физиологического объяснения при объективном обследовании.

• Факультативные психические нарушения, встречающиеся в рамках истерического синдрома:

— эгоцентричность

− патологическая лживость, истерические фантазмы;

− демонстративные суицидальные высказывания и попытки;

− аффективно-непоследовательное мышление (мыслить сердцем)

2. Диссоциальное расстройство личности.

• Расстройство личности (РЛ) — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией (распадом). При этом страдает преимущественно эмоционально-волевая сфера при своеобразном аффективном мышлении, достаточном интеллекте, но снижении критических и прогностических функций.

Для РЛ обязательно наличие трех диагностических критериев Ганнушкина-Кербикова:

1. Тотальность  весь склад личности определяется ведущим психопатическим радикалом и проявляется неизменностью, ригидностью поведенческих паттернов в различных ситуациях, (всегда и везде в любой ситуации)

2. стабильность  устойчивость личностных особенностей, выявляющихся с детского возраста и впоследствии на всех этапах жизни, (нет тенденции к выздоровлению)

3. выраженность  до степени, затрудняющей социальную адаптацию.

• Основная черта диссоциального расстройства личности — недоразвитие высших нравственных чувств, определяющее социальную дезадаптацию и конфликты с обществом, неспособность следовать общепринятым нормам, жить в согласии с законом. Лица с данным РЛ бессовестны и лживы, не испытывают чувства вины, стыда, не могут устанавливать доверительные искренние отношения. Они агрессивны, пытаются манипулировать окружающими, позиционируются с осевым возбудимым личностным радикалом. Основными чертами их характера являются бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии, отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; крайне низкая фрустрационная толерантность и низкий порог появления агрессивного, насильственного поведения; отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в том числе и наказания; выраженная склонность обвинять окружающих в своих неудачах. Легко вовлекаются в криминальные группы, склонны к алкоголизации и наркотизации.

3.Организация психиатрической помощи в РФ. В Российской Федерации психиатрическая помощь заболевшим оказывается как в амбулаторных условиях, так и в психиатрических стационарах. При этом психиатрическая помощь включает в себя оценку психического здоровья граждан в порядке, установленном Законом РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I (с изм. и доп., вступившими в силу 08.12.2020) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», диагностику психических расстройств, лечение, уход, а также медико-социальную реабилитацию.

Психиатрическая помощь в стационарах и внебольничных учреждениях оказывается преимущественно по территориальному принципу. Это позволяет осуществлять тесный контакт с лечебными учреждениями непсихиатрического профиля, органами правопорядка, территориальными административными структурами, обеспечивающими социальную защиту граждан, судами (в рамках недобровольной госпитализации и принудительного лечения).

Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в диспансерных учреждениях, имеющихся практически в каждом районе мегаполисов. В последнее время отмечается тенденция к слиянию диспансеров и созданию амбулаторных учреждений, рассчитанных на несколько районов города (в зависимости от количества проживающих граждан).

Уход за лицами, страдающими психическими расстройствами, также является частью оказания психиатрической помощи. Под уходом в данном случае понимается не только соблюдение санитарно- гигиенических правил и норм, но и обслуживание больного, оказание на него психологического воздействия, создание наиболее благоприятных условий для его выздоровления, облегчения страданий и предотвращения осложнений.

другие нормативные документы, регламентирующие различные вопросы оказания психиатрической помощи:

Организация психиатрической помощи в России. В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа: Дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, Ступенчатость,Преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений.

• Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др.

• Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно- производственные, трудовые мастерские.

• Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.

Билет №23

1. Невротические синдромы: Астенический синдром

Астенический синдром — наименее специфичный синдром, встречающийся при большинстве не только психических, но и соматических заболеваний.

Астении:

• психогенные

• соматогенный

• церебрагенные

• физиогенная

Астеническая Триада :

• повышение психич и физической утомляемости

• нарушение сна

  • инсомния I тип - трудность с засыпанием

  • II тип - пробуждение в середине сна, поверхностный сон

  • III тип - ранее пробуждение

  • гиперсомния (сон >10 ч)

• висцеро-вегетативные нарушения

  • понос, запор, ощущение пульсации в затылки и у висков, метеоризм,холодный пот, дермографизм, рвота => анксиолитики.

еще клиника:

• снижение энергетического потенциала => неадекватная истощаемость,

• усталость

  • присутствует постоянно,

  • не связана с перенапряжением,

  • не исчезает после отдыха.

• неспособность к длительному напряжению, сосредоточению, рассеянность, отвлекаемость

• эмоциональная лабильность, (частая смена настроения)

• ухудшение самочувствия после эмоционально насыщенных переживаний, даже приятного свойства, при обилии внешних впечатлений.

Формы (стадии) астенического синдрома.

1. Гиперстеническая астения — бурные, кратковременные эмоции => за которыми следует усталость, чувство разбитости с головной болью, общим недомоганием.

2. Астения с синдромом раздражительной слабости (переходная) - в равной мере симптомы раздражения и утомляемости.

3. Гипостеническая астения — доминируют симптомы утомляемости.