6 курс / Травматология / Учебники / Voennaya_travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_pod_red_prof_V_M_Shapovalova__SPb__VMedA_2013__547_s

Военно-медицинская академия имени с.м. кироВа

ВОЕННАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Учебник

Под редакцией профессора В.м. Шаповалова

рекомендовано Ученым советом Военно-медицинской академии им. с.м. кирова в качестве учебника

для курсантов и студентов, обучающихся на факультетах подготовки врачей по специальности «лечебное дело»

санкт-Петербург 2013

Г л а в а 1

ПРЕДМЕТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Травматология и ортопедия – научная клиническая дисциплина, занимающаяся разработкой проблемы профилактики травматизма и лечением пострадавших и больных с механическими повреждениями и заболеваниями опорно-двигатель- ного аппарата, а также их последствиями в мирное и военное время.

основными разделами травматологии и ортопедии являются:

•организация специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с травмами конечностей, переломами костей таза и позвоночника,

атакже их последствиями и заболеваниями.

•разработка совместно с органами государственной инспекции, министерствами здравоохранения, обороны, по чрезвычайным ситуациям, внутренних дел, органами административно-территориального управления, службами техники безопасности предприятий системы профилактических мероприятий по предупреждению гибели и травматизма населения (строгий учет травм, анализ причин и обстоятельств их возникновения, участие в работе комиссий по предупреждению гибели и травматизма людей и т. д.).

•лечение пострадавших с закрытыми и открытыми (огнестрельными и неогнестрельными) переломами костей, переломами, сочетающимися с ожогами, радиационными и химическими поражениями; разработка и внедрение в клиническую практику перспективных технологий реконструктивно-восстановительных операций.

•лечение больных и раненых с осложнениями и последствиями переломов костей, ранений суставов и других повреждений опорно-двигательного аппарата (остеомиелит, замедленная консолидация и ложные суставы, контрактуры и анкилозы суставов, укорочения и другие посттравматические деформации); разработка и внедрение оптимальных программ восстановительного лечения в практику амбулаторных и стационарных лечебных учреждений.

•Профилактика и лечение заболеваний костно-мышечной системы у детей и взрослых (статические деформации; дегенеративно-дистрофические, врожденные и инфекционные заболевания позвоночника, костей и суставов конечностей; дисплазии, остеохондропатии, опухоли костей и др.).

3

ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

археологические находки, обнаруженные во многих регионах мира, убеждают в том, что лечением повреждений люди вынужденно стали заниматься со времен глубокой древности. существует немало свидетельств того, что травмы, получаемые нашими далекими предками во время охоты, иной трудовой деятельности или в период многочисленных войн, были одним из генераторов появления и развития народной, а затем и научной медицины.

В средние века в большинстве стран европы хирургия долгое время была отлучена от медицины и ею занимались хирурги-ремесленники или народные це- лители-костоправы. со временем (XVI–XVII вв.) хирургия вернулась в медицину и стала бурно развиваться. изначально хирургия повреждений была составной частью общей хирургии, надолго став «альфой и омегой» этой отрасли медицины (В.а. оппель). но уже именно тогда в недрах общей хирургии возникло и набрало силу второе направление хирургии опорно-двигательного аппарата – ортопедия.

Термин «ортопедия» впервые был предложен в 1741 г. деканом медицинского факультета сорбонны (Париж) н. анри (Nicolas Anry), который издал книгу «ортопедия, или искусство предупреждать и исправлять у детей деформации тела средствами, доступными отцам и матерям и всем тем лицам, которым приходится воспитывать детей». Термин «ортопедия» происходит от греческих слов «orthos» (прямой) и «pais» (дитя).

За два с половиной столетия, прошедших с момента выхода в свет этой книги и появления графического символа новой хирургической специальности (деревце с искривленным стволом, который исправляют, притягивая к прямому шесту), в развитии ортопедии, травматологии и протезирования можно выделить три этапа.

Первый этап (середина XVIII – конец XIX вв.). Возникновение и развитие в составе общей хирургии

Характерной чертой этого периода является прогрессивное развитие всех трех составных частей новой дисциплины, но строго в рамках общего расцвета хирургии.

Хирургия повреждений продолжала составлять основу общей хирургии и преподавалась общими хирургами. В россии первым учебником хирургии на русском языке стало «руководство к преподаванию хирургии», написанное первым профессором медико-хирургической академии академиком иваном Федоровичем Бушем и изданное в санкт-Петербурге в 1807 г. В последующем оно неоднократно переиздавалось. к тому же периоду времени (москва, 1806 г.) относится и выход в свет одной из первых отечественных монографий, принадлежащей перу профессора московского университета е. о. мухина и полностью посвященной хирургии повреждений – «Первые начала костоправной науки». В первой половине XIX столетия благодаря трудам и. Ф. Буша, е. о. мухина, и. В. Буяльского, н. и. Пирогова и их учеников в россии сложились общие принципы лечения больных с переломами костей, базирующиеся как на многовековом опыте оказания медицинской помощи пострадавшим, так и на достижениях мировой научной медицины. они включали: сопоставление отломков сломанной кости (репозиция); обездвиживание травмированной конечности (иммобилизация) для удер-

4

жания сопоставленных отломков на срок, необходимый для сращения перелома; предупреждение развития осложнений и лечение, направленное на восстановление функции конечности.

еще одним достижением этого этапа развития ортопедии и травматологии стало появление и быстрое внедрение в широкую хирургическую практику лечебных учреждений всех стран мира анестезии и первого из четырех ныне существующих методов лечения переломов костей – одномоментной ручной или аппаратной репозиции отломков сломанной кости с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. В начале 50-х годов XIX столетия Mathijsen (Голландия) и н.и. Пирогов (россия) практически одновременно и независимо друг от друга предложили этот метод, с помощью которого и сейчас лечится подавляющее большинство больных с переломами костей конечностей. с этого времени «хирургия стала безболезненной», а травмированную конечность можно было надежно иммобилизировать (Heim U., 2002).

Простота и общедоступность метода, надежность обездвиживания отломков сломанной кости сделали его основным лечебным пособием хирургов в клинической практике мирного и, особенно, военного времени. У раненых с огнестрельными переломами костей конечностей и ранениями крупных суставов он стал альтернативой неизбежных в те годы ампутаций и экзартикуляций, что позволило

н.и. Пирогову назвать его сберегательным методом лечения раненых. дальнейшее развитие учения о переломах связано с научным обоснованием

метода постоянного вытяжения, когда вначале с помощью приемов (способов)

иприспособлений манжеточного, клеевого или лейкопластырного вытяжения обеспечивались как репозиция отломков, так и обездвиживание травмированной конечности. к достоинствам нового метода лечения больных с переломами костей следует отнести прежде всего тот факт, что в процессе лечения функция мышц и суставов полностью не выключалась. именно это обстоятельство дало основание хирургам именовать его функциональным, в отличие от прежнего иммобилизационного. В немалой степени становлению и прогрессу функционального метода лечения переломов способствовали открытие закона Вольфа – ру (Wolff J., Rouch J.-В., 1870) о взаимосвязи и взаимозависимости строения

ифункции в живой природе, разработка общих принципов постоянного вытяжения (Barden-heuer В., 1887) и учения о функциональном лечении (LucasChampionniere J., 1889) больных с переломами костей, раскрытие основ биомеханики скелета в норме и при патологии (Messerer, 1888) и, наконец, введение в клиническую практику понятия о среднефизиологическом положении конечностей (Zippin-ger н., 1909). лучшим из способов постоянного вытяжения был признан способ скелетного вытяжения. однако техника его применения была разработана тольков течение первых 10 лет XX столетия, т. е. уже на втором этапе развития специальности.

ортопедия и протезирование в рамках общей хирургии первоначально (более 100 лет) развивались по классическому эволюционному варианту. Так, только в 1780 г. в Швейцарии (J.A. Venel) было основано первое стационарное лечебное заведение для ортопедических больных – институт ортопедии в орбе. качественные изменения в развитии ортопедии начали происходить на рубеже XVIII и XIX вв., когда специалисты этого профиля стали лечить деформации

идругие заболевания опорно-двигательного аппарата не только у детей, но и у

5

взрослых. с 1815 г. в Вюрцбурге (Германия) стала функционировать больница для лечения больных с ортопедической патологией. ее основателем и главным врачом был Гейне, много сделавший для изучения полиомиелита и его последствий (болезнь Гейне – медина). В 1840 г. известный английский хирург литтль, который сам был оперирован по поводу врожденной косолапости в 1837 г. в Ганновере (Германия) Штромейером, в лондоне основывает королевский ортопедический госпиталь. В 1853 г. литтль описал одну из форм спастического паралича (болезнь литтля).

отличительной особенностью ортопедии на первом этапе ее развития (в доантисептическую эпоху) было преобладающее использование консервативных приемов лечения больных (редрессации, широкое использование всевозможных шин, туторов и аппаратов для вытяжения или иммобилизации). именно к этому времени относится разработка стройной и довольно эффективной системы лечения ортопедических больных с помощью гимнастических упражнений, предложенной лингом (P. H. Ling, Швеция) и получившей впоследствии наименование «шведской» системы гимнастики. В те же годы возник и окреп интерес ортопедов к бальнеологическим и другим факторам лечебного воздействия (термальные и минеральные воды, благотворное влияние солнечных лучей, морских купаний, массажа, физических упражнений и т. д.).

дальнейший прогресс в своем развитии ортопедия и протезирование получили во второй половине XIX столетия на волне промышленного роста и соци- ально-экономических преобразований в большинстве передовых стран европы. Так, благодаря работам луи Пастера (Франция) и химиков многих стран возникли

ибыли внедрены в клиническую практику способы обезболивания и антисептического обеззараживания операционных, хирургического инструментария, рук хирурга и операционного поля пациента. работы анатомов и патологоанатомов (карл Вирхов), физиологов (клод Бернар, и.м. сеченов), микробиологов и специалистов других медико-биологических дисциплин послужили основой углубленного изучения проблем этиологии и патогенеза заболеваний опорно-двигатель- ного аппарата. на основании полученных результатов предлагались оперативные способы коррекции деформаций, другие вмешательства и, наконец, патогенетически оправданные варианты восстановительного лечения больных. Внедрение в практику оперативной ортопедии позволило добиться лучших анатомических

ифункциональных исходов врачевания, значительно сократить общие сроки лечения детей и взрослых. достигнутые результаты способствовали быстрому росту числа специализированных лечебных учреждений в странах европы, а также созданию благоприятных условий для выделения ортопедии и протезирования в самостоятельную хирургическую дисциплину.

Впоследнее десятилетие XIX и первые годы XX столетий в странах европы начался процесс дифференциации хирургии. одной из первых дисциплин, отпочковавшихся от материнского дерева, была ортопедия и протезирование. В немалой степени этому способствовало внедрение в хирургию не только антисептики, асептики, надежных способов обезболивания, но и особенно появление нового, революционного по своей сути, метода диагностики – использования рентгеновских лучей, который качественно улучшил распознавание характера и локализации патологических процессов в костях, позволил осуществлять динамическое наблюдение за процессом репаративной регенерации костной ткани.

6

Вроссии, позже вошедшей в число государств с развитой экономикой, первый этап становления и развития травматологии, ортопедии и протезирования был короче, чем на Западе. В нашей стране первые медицинские учреждения были созданы в XVIII в. В 1707 г. в москве открыт генеральный госпиталь (ныне Главный военный клинический госпиталь им. н.н. Бурденко), сухопутный (1715–1717), морской в Петербурге и в 1720 г. морской госпиталь в кронштадте. При учреждении госпиталей имелось в виду устройство при них школ, поэтому они подобно московскому названы генеральными. В москве почти 30 лет н. Бидлоо с одним помощником заведовал госпиталем и медицинской школой. В 1733 г. по образцу московской школы учреждены два хирургических училища в Петербурге при сухопутном и морском госпиталях и одно при кронштадтском госпитале.

Впоследующем училище при Петербургском сухопутном госпитале стало называться медико-хирургическим училищем, а с декабря 1798 г. – медикохирургической академией.

Вначале XIX в. в рамках единой хирургической дисциплины выделились две отечественные ортопедо-травматологические школы – московская и петербургская. московскую школу возглавил декан московского университета е.о. мухин. Пройдя суровую школу лекаря в армии а. В. суворова, он, благодаря своим способностям и старанию, стал всесторонне образованным ученым и хирургом. Помимо «Первых начал костоправной науки», он опубликовал около 20 монографий и учебников. среди них заслуживают упоминания такие, как «описание хирургических операций» (1807) и трехтомное руководство по анатомии на русском языке (1813).

Всанкт-Петербурге основы обучения военных врачей искусству десмургии и механургии были заложены академиком иваном Федоровичем Бушем – первым профессором хирургии медико-хирургической академии.

Первое отечественное руководство по ортопедии для студентов было издано

в1885 г. доцентом казанского университета н. и. студенским.

на протяжении многих десятилетий в университетах и в императорской медико-хирургической академии россии вопросы диагностики и лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата преподавали общие хирурги.

Второй этап (начало XX в. – 60-е гг. XX в.). Травматология, ортопедия и протезирование – самостоятельная хирургическая дисциплина

данный этап развития травматологии, ортопедии и протезирования отличался рядом особенностей. Во-первых, по продолжительности он был в три раза короче первого; во-вторых, именно на этом этапе произошло окончательное, уже в организационном отношении, оформление новой клинической дисциплины хирургического профиля (к началу 60-х годов XX столетия); в-третьих, в научном и клиническом отношениях травматология, ортопедия и протезирование обогатились внедрением двух новых прогрессивных методов лечения больных с переломами костей конечностей: консервативного (скелетное вытяжение) и оперативного (внутренний металлический остеосинтез), что позволило значительно сократить общие сроки лечения больных и чаще добиваться лучших анатомических и функциональных результатов лечения; созданием эффективных си-

7

стем профилактики и комплексного лечения больных полиомиелитом и костносуставным туберкулезом; разработкой патогенетически оправданных подходов к лечению огнестрельных ранений конечностей, базирующихся на строго научной совокупной оценке особенностей раневой баллистики современных ранящих снарядов, патоморфологии и патофизиологии огнестрельной раны. В россии начало второго этапа развития травматологии и ортопедии связано с открытием 6 апреля 1900 г. первой в стране клиники и кафедры ортопедии Военномедицинской академии, созданной на базе существовавшей кафедры десмургии и механургии. ее основателем и бессменным руководителем на протяжении 46 лет был основоположник отечественной ортопедии профессор Генрих иванович Турнер.

26 июля 1906 г. в санкт-Петербурге был открыт первый в стране ортопедический государственный институт, который возглавил воспитанник Военномедицинской академии р.р. Вреден, незадолго до этого вернувшийся с полей сражений в маньчжурии. Возникновение ортопедического института произошло благодаря инициативе и огромной настойчивости одного из крупных отечественных ортопедов того времени к.X. Хорна, который еще в 1896 г. открыл в столице (Фонтанка, д. 83) частную ортопедическую лечебницу со стационаром на 8 коек. строительство здания института шло под патронажем императрицы александры Федоровны.

Третьим центром отечественной травматологии и ортопедии стал Физиомеханический институт, открытый в Харькове в 1907 г. Уже из названия нового института можно заключить, что по профилю своих научных и клинических интересов он не был похож на своих старших собратьев в Петербурге, его с полным основанием можно именовать первым отечественным институтом травматологии и ортопедии. основателем и первым директором вплоть до 1921 г. был к.Ф. Вегнер – самый убежденный в россии сторонник постоянного (скелетного) вытяжения при лечении больных с переломами костей конечностей. Это ему принадлежит крылатое выражение – «restitutio functionalis et sanatio anatomica», нацеливавшее специалистов на конечный результат врачевания, а именно на полное восстановление функции при достижении правильных анатомических взаимоотношений.

Таким образом, ортопедия и протезирование, в отличие от хирургии повреждений скелета, первыми выделились из недр общей хирургии и стали самостоятельными дисциплинами. однако полное общественное и профессиональное (со стороны хирургов) признание новой хирургической специальности состоялось только в 20-х и первой половине 30-х годов XX столетия, когда стали возникать национальные общества хирургов-ортопедов, а в 1929 г. был организован SICOT – международное общество ортопедической хирургии и травматологии (Societe Internationale de Chirurgie Ortopedique et de Traumatologic).

серьезным импульсом, способствующим ускорению дифференциации хирургии и разработке основ оказания специализированной помощи раненым, стала Первая мировая война. В годы этой войны впервые возникает понятие «военная ортопедия». В англии военное министерство учреждает должность «военно-ор- топедического инспектора», в обязанности которого вменяется контроль всех госпиталей с целью отбора больных и раненых, нуждавшихся в специализированном ортопедическом лечении. В результате его деятельности в лондоне создается военно-ортопедический госпиталь, рассчитанный на 800 коек и богато

8

оснащенный разнообразной аппаратурой для основного и восстановительного лечения раненых. с этой целью в штат госпиталя были включены специалисты по водо- и электролечению, лечебной гимнастике и массажу.

Во Франции в те же годы на базе Главного института была открыта клиника для «военно-ортопедических» больных и раненых. Перед специалистами клиники медицинское руководство армии поставило ряд непростых задач: ускорить возвращение раненых в строй; сократить государственные расходы за счет снижения числа раненых, переходящих в разряд инвалидов, и тяжести окончательных увечий; уменьшить степень экономических последствий в промышленности от ожидаемого выхода из строя большого числа работников.

Врезультате организованного за счет государства специализированного лечения раненых была получена исключительно высокая экономия денежных средств. незамедлительно в Париже и его окрестностях заработали 7, а в провинциях – 11 подобных госпиталей.

аналогичные процессы шли в Бельгии, италии, австрии, но особенно активно в Германии, в хирургическом мире которой задолго до начала мировой войны возникло и зрело понимание необходимости выделения в самостоятельную дисциплину «Хирургии несчастных случаев» (Unfallchirurgie).

от термина «механургия» хирурги как-то быстро и согласованно отказались еще на рубеже веков; термин «Военная ортопедия» не воспринимался своим очевидным смысловым несоответствием; не имел широкого обобщающего звучания

вопределении хирургии повреждений мирного и военного времени немецкий термин «Unfallchirurgie».

Вроссии по предложению профессора а.л. Поленова, а затем и в европе хирургия повреждений была названа травматологией, которая вскоре вместе с ортопедией и протезированием стала основой новой хирургической специальности в нынешнем ее понимании. В 1917 г. в Петрограде был открыт Физио-хирургический институт, решавший задачи оказания неотложной хирургической и травматологической помощи населению города, а в 1918 г. а.л. Поленов на базе этого института организует первую в стране кафедру травматологии (ныне это кафедра травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии и стоматологии северо-Западного государственного медицинского университета имени и.и. мечникова).

В1919 г. в Петрограде начинает функционировать Государственный институт протезирования, основателем которого стал ученик и сподвижник Г.и. Турнера профессор Г.а. альбрехт. В 1919 г. в казани открывается третий в россии институт ортопедии, а в 1921 г. – лечебно-протезный институт в москве, который с 1940 г. становится центральным научно-исследовательским институтом травматологии

иортопедии (ныне – циТо им. н.н. Приорова). В январе 1924 г. ортопедический

иФизио-хирургический институты в Петрограде сливаются, и начинает функционировать первый Государственный травматологический институт (ныне это российский нии травматологии и ортопедии им. р.р. Вредена).

12 октября 1926 г. в ленинграде 27 ортопедов и травматологов города и области (Г.и. Турнер, р.р. Вреден, П.Г. корнев, с.а. новотельнов, д.а. новожилов, Г.я. Эпштейн и др.) учредили научное общество хирургов-ортопедов. с блестящей по содержанию, образной по форме и глубокой по эмоциональному воздействию на слушателей речью выступил основатель и первый председатель общества Г.и. Турнер. Вся его речь была посвящена давно назревшей проблеме –

9

важности и необходимости выделения из общей хирургии травматологии, ортопедии и протезирования в новую специальность, ответственную за организацию и оказание помощи больным и раненым с патологией опорно-двигательного аппарата.

В декабре 1926 г. нарком здравоохранения н.а. семашко проводит в москве специальное расширенное заседание, на которое были приглашены организаторы здравоохранения, ведущие гигиенисты, травматологи и ортопеды страны (р.р.Вреден,к.Ф.Вегнер,В.В.Гориневская,а.л.Поленов,Г.и.Турнер).Значимость этого совещания состояла в том, что на нем была детально обсуждена и принята первая государственная программа борьбы с травматизмом и его последствиями, в которой большая часть обсуждаемых проблем стала непосредственным делом травматологов, ортопедов и специалистов протезного дела на долгие годы. наиболее значимыми среди них были: организация травматологической помощи на производстве (открытие здравпунктов); создание службы скорой помощи; производство техники и оборудования для лечения больных ортопедо-травма- тологического профиля; развертывание сети травматологических учреждений

встране (травматологических пунктов, травматологических отделений в больницах, кафедр травматологии и ортопедии в институтах усовершенствования врачей и медвузах, новых институтов травматологии и ортопедии); разработка и внедрение в широкую клиническую практику эффективных методов лечения травматологических больных; строгий учет травм, обязательная проверка ближайших и отдаленных последствий лечения больных; подготовка кадров.

За предвоенный период, помимо создания новых научно-исследовательских и лечебных учреждений, первому отряду отечественных травматологов и ортопедов удалось внедрить обязательную систему учета и регистрации травм (1922 г.);

в1925 г. на съезде хирургов было принято решение об обязательном учреждении ортопедо-травматологической секции в рамках будущих хирургических научных форумов (одесса); в 1927 г. вышел в свет журнал «ортопедия и травматология» (Харьков); в 1927 г. организованы здравпункты на предприятиях; в 1931 г. был открыт первый в стране ленинградский научно-исследовательский детский ортопедический институт; в 1932 г. в ленинграде, а затем в москве были созданы первые травматологические пункты, сформирована служба скорой помощи.

особую значимость в перечне дел предвоенных лет приобрели решения XXII Всесоюзного съезда хирургов (1932 г.), касающиеся судьбы травматологии. она признавалась самостоятельной медицинской специальностью. съезд объединил ортопедию с травматологией как общие дисциплины. он признал целесообразным создание во всех институтах усовершенствования врачей кафедр травматологии и неотложной хирургии с доцентским курсом ортопедии, а преподавание вопросов военно-полевой хирургии также замкнуть на эту кафедру.

кначалу Великой отечественной войны в ссср работало 9 научно-исследова- тельских институтов травматологии и ортопедии, 20 кафедр ортопедии в медицинских институтах и 7 кафедр травматологии и ортопедии в институтах усовершенствования врачей.

и вместе с тем, острой проблемой формирования ортопедо-травматологи- ческой службы в стране продолжала оставаться нехватка кадров. Так, в 1940 г., то есть накануне Великой отечественной войны, их число не превышало 500 человек. Это обстоятельство послужило одной из основных причин запоздалой по

10