«Сепсис 3»: сепсис
Новое определение
•Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дисрегулируемым ответом на инфекцию
•+ 2 или больше баллов по шкале SOFA (выше базового уровня)
–наличие ССВО не обязательно отражает дисрегулируемый ответ на инфекцию
–дисрегуляция лучше всего отражается с помощью органной дисфункции
–инфекция без органной дисфункции, гипотонии или гипоперфузии кардинально отличается от септического шока
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–10.
Органная дисфункция: SOFA
(Sepsis/sequential organ failure assessment)
Vincent J.L., Moreno R., Takala J., Willats S. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996; 22: 707–710.),
Органная дисфункция: SOFA
(Sepsis/sequential organ failure assessment)
Баллы |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
PaO2 /FiO2 (PF) |
>400 |
≤400 |
≤300 |
≤200 |
≤100 |
|
с респираторной поддержкой |
||||||
|
|
|
|
|||
Тромбоциты |
>150 |
≤150 |
≤100 |
≤50 |
≤20 |
|
Билирубин |
<20 |
21-32 |
33-101 |
102-204 |
>204 |
|
|
|
|
Допамин ≤5 |
Допамин 5-15 |
Допамин >15 |
|
АД* |
нет |
АДср <70 |
адр-н ≤ 0,1 |
адр-н > 0,1 |
||
или добутамин |
||||||
|
|
|
норадр-н ≤ 0,1 |
норадр-н > 0,1 |
||
|
|
|
|
|||
Глазго |
15 |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
|
Креатинин, |
<110 |
110-170 |
171-299 |
300-440 |
>440 |
|
диурез |
500 мл/день |
< 200 мл/день |
||||
|
|
|
||||
*-Адренергические агенты вводятся по меньшей мере 1 час (мкг/кг/мин)
Vincent J.L., Moreno R., Takala J., Willats S. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996; 22: 707–710.),
Органная дисфункция: MSOFA (Modified
Sequential Organ Failure Assessment)
Баллы |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
SpO2/FiO2 (SF) |
>400 |
≤400 |
≤315 |
≤235 |
≤150 |
|
Печень |
Нет желтухи |
|
|
Есть желтуха |
|
|
АД |
|
|
Допамин ≤5 |
Допамин 5-15 |
Допамин >15 |
|
нет |
АДср <70 |
адр-н ≤ 0,1 |
адр-н > 0,1 |
|||
или добутамин |
||||||
|
|
|
норадр-н ≤ 0,1 |
норадр-н > 0,1 |
||
|
|
|
|
|||
Глазго |
15 |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
|
Креатинин |
<110 |
110-170 |
171-299 |
300-440 |
>440 |
•Grissom, C. K., Brown, S. M., Kuttler, K. G., Boltax, J. P., Jones, J., Jephson, A. R., & Orme, J. F. (2010). A modified sequential organ failure assessment score for critical care triage. Disaster medicine and public health preparedness, 4(4), 277-284.
•Rice TW, Wheeler AP, et al. Comparison of the SpO2/FIO2 ratio and the PaO2/FIO2 ratio in patients with acute lung injury or ARDS. Chest. 2007; 132:410–417
SOFA vs MSOFA
Летальность пациентов в зависимости от тяжести состояния по шкалам SOFA и MSOFA
Площадь под ROC-кривой, чувствительность и специфичность для шкал SOFA и MSOFA
Grissom, C. K., Brown, S. M., Kuttler, K. G., Boltax, J. P., Jones, J., Jephson, A. R., & Orme, J. F. (2010). A modified sequential organ failure assessment score for critical care triage. Disaster medicine and public health preparedness, 4(4), 277-284.
•qSOFA (quick SOFA)
–Частота дыханий ≥ 22/мин
–Нарушение сознания (Глазго<15 баллов)
–АД сист ≤100 mmHg
Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. Assessment of Clinical Criteria for SepsisFor the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762–774. doi:10.1001/jama.2016.0288
На этапе ОРИТ: SOFA>qSOFA
•qSOFA (quick SOFA)
–Частота дыханий ≥ 22/мин
–Нарушение сознания (Глазго<15 баллов)
–АДсист ≤100 мм.рт.ст.
•Пациенты ОРИТ
•n = 7 932
•Хорошая
прогностическая значимость SOFA
–AUROC = 0.74; (0.73-0.76)
•Прогностическая значимость ССВО и qSOFA ниже
–AUROC = 0.66; (0.64-0.68) (qSOFA)
Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. Assessment of Clinical Criteria for SepsisFor the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762–774. doi:10.1001/jama.2016.0288
Приемное отделение: qSOFA>SOFA
•qSOFA (quick SOFA)
–Частота дыханий ≥ 22/мин
–Нарушение сознания (Глазго<15 баллов)
–АДсист ≤100 мм.рт.ст.
•Пациенты вне ОРИТ
•n = 66 522
•Прогностическая значимость qSOFA не отличается от SOFA
–AUROC=0.81; (0.80–0.82)
•Прогностическая значимость ССВО ниже
–AUROC = 0.76; (0.75–0.77)
Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. Assessment of Clinical Criteria for SepsisFor the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762–774. doi:10.1001/jama.2016.0288
qSOFA (quick SOFA)
Потенциальные
преимущества
•Легко оцениваемые параметры
•Нарушенный ментальный статус – высокочувствительный показатель тяжести состояния пациентов с сепсисом
Потенциальные
недостатки
•Дополнительная шкала может вызвать нарушение взаимопонимания между специалистами
•Необходимость наличия двух из трёх критериев может приводить к недооценке тяжести состояния
Matthew M Churpek ; Ashley Snyder ; Xuan Han ; Sarah Sokol ; Natasha Pettit ; Michael D Howell ; Dana P Edelson. qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Published Online: September 20, 2016, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Williams JM et al. SIRS, qSOFA and organ dysfunction: Insights from a prospective database of emergency department patients with infection. Chest 2016 Nov 19; [e-pub]. Evangelos J Giamarellos-Bourboulis; Thomas Tsaganos; et al. Validation of the new sepsis-3 definitions: proposal for improvement in early risk identification. Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Nov 2016
qSOFA (quick SOFA): важно
•Важнее динамика в изменении тяжести состояния чем статическое значение
–Справедливо и для SOFA
•Наличие 2 критериев – активный поиск органной дисфункции
•Наличие 2 критериев – может быть показанием для госпитализации в ОРИТ
•Шкала не заменяет клиническое суждение
–Критерии могут присутствовать и вне инфекции (гиповолемия, тяжелая ХСН, ТЭЛА)