Сепсис. Диагностическая концепция. СПОН
Багин ВА
«Сепсис 1»: концепция ACCP/SCCM Roger Bone и соавт.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM. Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6):1644–55.
«Сепсис 1»: концепция ACCP/SCCM Roger Bone и соавт.
•1992 год
•Сепсис – ССВО при наличии инфекции
•SIRS/ССВО
–Температура >38 или <36°°C
–ЧСС >90 min−1
–ЧДД >20 min−1 или гипервентиляция(PaCO2 <32 mm Hg)
–Лейкоциты >12,000 или <4000 или незрелые формы >10%
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM. Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6):1644–55.
«Сепсис 1»: концепция ACCP/SCCM Roger Bone и соавт.
•Даны определения
–Сепсис
–Тяжелый сепсис
–Септический шок
–СПОН
•Основная структура консенсуса 1992 года сохранялась в рекомендациях «Surviving sepsis campaign» 2004, 2008 и 2012 гг
•Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(3):858–73.
•Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296–327.
•Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165–228
Опрос врачей: 10 лет спустя
•Опрос 1058 врачей
–(в т.ч. 529 интенсивистов)
–Франция, Германия, Италия, Испания, США
•Две трети (67%) сообщили, что общепринятое определение сепсиса отсутствует
•Определение сепсиса согласно концепции ACCP/SCCM дали:
–22% интенсивистов
–5% других врачей
–(P <0.0001)
Poeze M, Ramsay G, Gerlach H, Rubulotta F, Levy M. An international sepsis survey: a study of doctors’ knowledge and perception about sepsis. Crit Care. 2004;8(6):R409–13.
«Сепсис 2»: концепция SCCM/ESICM/ACCP/
ATS/SIS
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Intensive Care Med. 2003;29(4):530–8
«Сепсис 2»: концепция SCCM/ESICM/ACCP/
ATS/SIS
•2001 год
•Сепсис – клинический синдром, определяемый наличием и инфекции, и ССВО
–Специфичность ССВО – очень низкая
–Для улучшения специфичности был расширен список клинических и параклинических критериев
Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:
Общие критерии
Лихорадка температура >38/3°С Гипотермия температура <36°С
ЧСС>90/мин (>2 стандартных отклонений от возрастной нормы) Тахипноэ
Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии воспаления
Лейкоцитоз >12х109/л Лейкопения <4х109/л
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) СРБ>2 стандартных отклонений от нормы ПКТ>2 стандартных отклонений от нормы
Гемодинамические критерии
Артериальная гипотензия: АДсист<90 мм. рт. ст., АДср<70 мм. рт. ст. ScvO2 >70%
Сердечный индекс >3,5 л/мин/М2
Критерии органной дисфункции
Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300 Острая олигурия <0,5 мл/кг хчас
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%}. Нарушения коагуляции: АПТВЬ >60 сек. или МНОС >1,5. Тромбоцитопения <100х109/л Гипербилирубинемия >70 ммоль/л
Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)
Индикаторы тканевой гипоперфузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Intensive Care Med. 2003;29(4):530–8
«Сепсис 2» и Концепция PIRO
Фактор |
Проявления |
Перспективы |
Predisposition |
Коморбидное состояния, |
Генетический полиморфизм |
(предрасположенность) |
возраст, пол и прочее |
TLR, TNF, IL-1, CD14 |
Insult (инфекция) |
Особенности возбудителя |
Определение продуктов |
|
инфекции и очага |
микробного метаболизма |
|
|
(LPS, маннан, ДНК бактерий); |
|
|
профиль транскрипции генов |
Response (ответ) |
Клинические проявления |
Неспецифические маркеры |
|
ССВО, сепсиса, шока, СРБ |
(PCT, IL-6, протеин C, TNF, |
|
|
PAF) |
Organ dysfunction (органная |
MODS, SOFA, LODS, PEMOD, |
Динамическое изучение |
дисфункция) |
PELOD |
ответа (апоптоз, клеточный |
|
|
стресс) |
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Intensive Care Med. 2003;29(4):530–8
Обоснованные сомнения в целесообразности критериев ССВО
•Часто клиницисты просто не согласны с диагнозом «сепсис», установленного с использованием строгих консенсусных определений
•Brown T, Ghelani-Allen A, Yeung D, Nguyen HB. Comparative effectiveness of physician diagnosis and guideline definitions in identifying sepsis patients in the emergency department. J Crit Care. 2015;30(1):71–7.
•В крупных исследованиях посвященных сепсису критерии диагноза были значительно уже
•Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368–77.
•ProCESS Investigators. Randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370(18):1683–93.
•ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials Group, Peake S, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014;371(16):1496–506.
•Vincent J-L, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006;34(2):344–53.
Обоснованные сомнения в целесообразности критериев ССВО
•Специфичность критериев ССВО – 18%
•Vincent J-L, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006;34(2):344–53
•Проблемы ССВО
–Критерии ССВО настолько чувствительны, что встречаются у 90% пациентов в ОРИТ
–Встречаются у пациентов с неинфекционными состояниями (травма, ожоги, панкреатит)
–Почти все пациенты с острыми заболеваниями имеют ССВО
•Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change.
Lancet. 2013;381(9868):774–5.