Потенциальные показания для почечно- заместительной терапии
•Необструктивная олигурия (диурез <200 мл/12 час) или анурия
•Тяжелый ацидоз
•Азотемия (азот мочевины крови >80 мг/дл)
•Гиперкалиемия (K+ >6.5 ммоль/л)
•Уремия (энцефалопатия, перикардит, нейропатия, миопатия)
•Тяжелая диснатриемия (Na+ >160 или <115 ммоль/л)
•Клинические проявления отека органов (особенно отек легких)
•Передозировка лекарств или отравления диализируемыми токсинами
•Коагулопатия, требующая массивной гемотрансфузии у пациентов с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома
–ПРИМЕЧАНИЕ: Любое из этих показаний может быть основанием для рассмотрения возможности применения почечно-заместительной терапии. Два показания делают проведение почечно-заместительной терапии желательным.
A.Jörres Timing of Acute Renal Replacement Therapy Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2016, pp 111-116 с изменениями
Раннее vs позднее начало ПЗТ: мета-анализ
•23 публикации
•2.378 пациентов
•Влияние на летальность:
–РКИ: RR=0.64 [0.40 - 1.05]; P=0.08
–Когортные исследования: RR=0.72 [0.64 - 0.82]; P=0.001
Seabra, Victor F., et al. "Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a meta- analysis." American Journal of Kidney Diseases 52.2 (2008): 272-284.
Раннее vs позднее начало ПЗТ: текущие исследования
Исследование |
Критерии включения |
Раннее начало |
Позднее начало |
n |
|
|
|
IDEAL-ICU, |
>18 лет |
<12 ч от появления |
48-60 часов после |
n=864 |
Септический шок |
критериев включения |
диагностики ОПП |
|
3 стадия ОПП |
|
|
AKIKI, |
>18 лет |
<6 ч от появления |
Олигурия 72 часа |
n=620 |
3 стадия ОПП |
критериев включения |
Мочевина>40 ммоль/л |
|
Потребность в |
|
K>6.0 ммоль/л |
|
катехоламинах/ИВЛ |
|
pH<7.15 |
|
ОПП как результат |
|
Отек легких |
|
ОТН |
|
|
STARRT-AKI, |
>18 лет |
<12 ч от появления |
ЗПТ в первые 72 ч не |
n=2.866 |
2-3 стадия ОПП |
критериев включения |
проводилась за |
|
|
|
исключением: |
|
|
|
K>6.0 ммоль/л |
|
|
|
HCO3-<12 ммоль/л |
|
|
|
pH<7.20 |
|
|
|
Перегрузка |
|
|
|
жидкостью |
IDEAL-ICU, Initiation of Dialysis EArly versus Late in the Intensive Care Unit;
AKIKI, Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury; eGFR, estimated glomerular filtration rate; STARRT-AKI, STandard vs Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury.
Резюме: время начала ПЗТ
•Недостаток исследований не позволяет сделать однозначный вывод о времени начала терапии
•Требуется получение результатов РКИ
•Основным (но не единственным) показанием для начала ПЗТ является тяжелая резистентная к диуретикам олигурия/анурия, сопровождаемая неконтролируемой уремией и гипергидратацией
•Тем не менее ранее начало ПЗТ может быть связано с улучшением выживаемости пациентов с ОПП
Продленные vs интермиттирующие методы ПЗТ: мета-анализ
•Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury:
A meta-analysis
n = 1.403 ОШ=0.99 (0.78–1.26)
Р = 0.93
Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 610–
•23 страны
•54 центра
–CRRT $3,629.80/день
–IRRT $378.60/день
Srisawat, N., Lawsin, L., Uchino, S., Bellomo, R., & Kellum, J. A. (2010). Cost of acute renal replacement therapy in the intensive care unit: results from The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) study.Critical Care, 14(2), R46.
Резюме: продленные vs интермиттирующие методы
•В настоящее время не показано преимущество какого либо метода терапии в отношении летальности
•На практике ведущими факторами, влияющими на выбор постоянной или интермиттирующей процедуры, являются организационные вопросы и стоимость
•Продленные методы следует предпочесть у гемодинамически нестабильных пациентов
Адекватная диализная доза
•Доза ГД
–критерий Kt/V – это фракционное очищение крови, где
(t) продолжительность терапии, (V) объем распределения мочевины в теле. Минимальный уровень Kt/V, необходимый для пациентов с ХПН равен 1.2
–KtV не валидирован для ОПП
•Доза ГФ
–ультрафильтрационный объем, измеряемый в мл/кг/час скорости ультрафильтрата
Интенсификация диализных технологий
•РКИ, N=1124
•Две группы
–Интенсивная ЗПТ (ГД 5.4/нед или ГФ 36.2 мл/кг/ч)
–Менее интенсивная ЗПТ (ГД 3/нед или ГФ 21.5 мл/кг/ч)
•РКИ, N=1508
•Две группы
–Высокоинтенсивная ГДФ (40 мл/кг/ч)
–Низкоинтенсивная ГДФ (25 мл/кг/ч)
•Интенсификация диализных технологий свыше оптимального уровня не является необходимым условием для снижения летальности
•Вероятно доза ГФ в 20-25 мл/кг/час и ГД Kt/V 1.2 будет достаточна для терапии ОПП
VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359:7–20.
RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361:1627–38.
Высоко-объемная ГФ: мета-анализ
• 4 РКИ, 470 пациентов
• Сепсис и СШ
• Сравнивали
– Высокообъемную ГФ (> 50 мл/ кг/час)
– Стандартную ГФ
• Результаты
– 28-дневная летальность 48 vs 52% (ОР=0.76; 0.45 to 1.29) Р=0.31
– В группе HVHF больше частота гипокалиемии и гипофосфатемии
Clark, E., Molnar, A. O., Joannes-Boyau, O., Honoré, P. M., Sikora, L., & Bagshaw, S. M. (2014). High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 18(1), R7.
Резюме: интенсификация диализных технологий
•Интенсификация диализных технологий свыше оптимального уровня далеко не всегда является необходимым условием для снижения летальности при остром почечном повреждении
•Следует искать другие способы снижения летальности
•Вероятно доза ГФ в 20-25 мл/кг/час и ГД Kt/V1.2 будет достаточна для терапии ОПП