Факторы риска контраст-индуцированной нефропатии
•Исходное почечное повреждение
•Сахарный диабет
•Снижение эффективного объёма крови (например, застойная сердечная недостаточность, гиповолемия, цирроз)
•Высокие дозы рентгенологического контраста
•Использование других нефротоксических препаратов (например, нестероидные противовоспалительные средства)
Лечение и профилактика контраст- индуцированной нефропатии
•Для предотвращения контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с высоким риском следует рекомендовать проведение альтернативных процедур
•Если это невозможно
–то не следует использовать контрасты с высокой осмолярностью
–нужно выполнять адекватную регидратацию изотоническим хлоридом натрия или бикарбонатом.
–рассмотреть возможность перорального приема 1200 мг АЦЦ два раза в день, за сутки до и сутки после
Berwanger O, Cavalcanti AB, Sousa AMG, et al. Acetylcysteine for the prevention of renal outcomes in patient with diabetes mellitus undergoing coronary and peripheral vascular angiography: a substudy of the acetylcysteine for contrast-induced nephropathy trial. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:139-45.
Консервативная терапия ОПП
Дофамин:не используется для терапии и профилактики ОПП
•Диуретический эффект допамина возникает у пациентов с нормальной функцией почек, но неизвестно, сохраняется ли он у пациентов с ОПП
•В метаанализе подтверждено отсутствие влияния допамина на развитие ОПП, потребность в ПЗТ и летальность
•Побочные эффекты допамина
–ухудшает течение контраст-индуцированной нефропатии
–В кардиохирургии:
•фактор риска послеоперационной фибрилляции предсердий
•высокие дозы допамина могут увеличивать летальность, вероятно за счет ухудшения ишемии миокарда
Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS, Beyene J. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005;142(7):510-24.
Петлевые диуретики: облегчают контроль над гидробалансом
•Петлевые диуретики ингибируют Na+/K+- АТФазу в толстом сегменте восходящей части петли Генле и, таким образом, уменьшают активную реабсорбцию натрия
•Систематический обзор
–применение фуросемида не приводит к клиническим преимуществам при профилактике или лечении ОПП
–высокие дозы фуросемида связаны с риском ототоксичности
Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006;333(7565):420.
Гемодинамическая поддержка: консервативная или либеральная
Либеральная стратегия |
Консервативная стартегия |
• Поддержание |
• В ряде исследований |
внутрисосудистого объема |
показано увеличение |
имеет решающее |
летальности в группе |
значение для |
пациентов с |
гемодинамической |
положительным |
стабильности, тканевой |
гидробалансом, ОРДС и |
оксигенации и органной |
ОПП |
функции |
|
Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Grams ME, Estrella MM, Coresh J, et al. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:966-73.
Гемодинамическая поддержка: консервативная или либеральная
•The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST), N=778
•СШ, NA минимум 5 μg/min
•Результаты:
–Более положительный баланс увеличивает летальность
–Летальность при ЦВД (<8)<<(8– 12)<< (>12 mm Hg)
–Оптимальная выживаемость при балансе: +3л/12 ч
•325 пациентов с СШ
•Независимые факторы риска смерти
–APACHE II
–Старший возраст
–Низкая ФВ
–Позитивный гидробаланс, ОШ=1,66(1,39-1,98) на каждый квартиль
Boyd JH , Forbes J , Nakada TA , Walley KR , Russell JA . Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality . Crit Care Med . 2011 ; 39 ( 2 ): 259 - 265 .
Micek ST , McEvoy C , McKenzie M , Hampton N , Doherty JA , Kollef MH . Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality . Crit Care . 2013 ; 17 ( 5 ): R246
Гемодинамическая поддержка: консервативная или либеральная
Факторы, отражающие особенности гидробаланса, влияющие на риск смерти при развитии ОПП, n=65
Фактор риска |
Отношение шансов |
p |
|
риска смерти(95% ДИ) |
|||
|
|
||
>4000 мл за 10 суток |
1.09 (0.33-3.54) |
0.8706 |
|
>6000 мл за 10 суток |
2.15 (0.76-6.07) |
0.2306 |
|
>8000 мл за 10 суток |
3.54 (1.23-10.16) |
0.0325 |
Багин В.А. Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия". Екатеринбург, 2011
Гемодинамическая поддержка: коллоиды или кристаллоиды
ГЭК |
Желатин |
Альбумин |
NaCl 0.9% |
“Осмотический нефроз”
Гемодинамическая поддержка: хлорид- либеральная/рестриктивная
• |
Меньший риск ОПП |
|
• |
Меньшая потребность ПЗТ |
|
• |
Существенная тенденция к |
• Меньший риск ОПП |
|
снижению летальности |
|
|
особенно при сепсисе |
|
The New England Journal of Medicine 2018