Почечно-заместительная терапия и экстракорпоральное очищение крови
Багин В.А.
Содержание
•Современная диагностическая концепция ОПП
•Биомаркеры ОПП
•Лабораторные и микроскопические признаки преренальной азотемии и ОТН
•Факторы риска развития ОПП
•Факторы риска контраст-индуцированной нефропатии
•Потенциальные показания для ПЗТ в ОРИТ
•Практические аспекты различных способов ПЗТ при ОПП
•Рекомендации по диагностике и лечению ОПП
Классическая диагностическая концепция ОПП
•Преренальная азотемия
–тубулярная и гломерулярная функция интактна
–почечный клиренс страдает из-за гипоперфузии
•Постренальная азотемия
–обструкция мочевыводящих путей
•Ренальная азотемия
–первичная внутрипочечная причина
•Liaño F, Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid acute renal failure study group. Kidney Int 1996;50(3):811-18.
•Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005;365(9457):417-30.
Нормальная функция эпителия
Просвет
канальца
Na
Люминальная
мембрана
Na
Капилляр
Na
K
Базолатеральная мембрана
Na
K
Канальцевая дистрофия
Просвет |
Капилляр |
канальца |
|
Na 
Люминальная |
Na |
|
мембрана |
||
|
Na
Базолатеральная
мембрана
Na
Тубулярный некроз (ОТН)
FeNa% фракционированная экскреция Na
• Fe Na% (Fractional excretion of sodium)
UNa x Pcr
x 100%
PNa x Ucr
Durakovic Z, Durakovic A, Durakovic S. The lack of clinical value of laboratory parameters in predicting outcome in acute renal failure. Ren Fail 1989-90;11(4):213-9. Porush JG. New concepts in acute renal failure. Am Fam Physician 1986 Mar;33(3):109-18.
Myers BD, Hilberman M, Spencer RJ, Jamison RL. Glomerular and tubular function in non-oliguric acute renal failure. Am J Med 1982 Apr; 72(4): 642-9.
Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, Henrich WL, Berns AS, Gabow PA, Schrier RW. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med 1978 Jul;89(1):47-50
Лабораторные и микроскопические признаки преренальной азотемии и ОТН
Лабораторный тест |
Преренальная азотемия |
ОТН |
|
Осмолярность мочи |
>500 |
<400 |
|
(мОсм/кг H2O) |
|||
|
|
||
Натрий мочи (мЭкв/л) |
<20 |
>40 |
|
Отношение креатинин |
>40 |
<20 |
|
мочи/креатинин плазмы |
|||
|
|
||
Фракционированная |
<1 |
>2 |
|
экскреция натрия (%) |
|||
|
|
||
|
Нормальный, единичные |
Канальцевые |
|
Мочевой осадок |
эпителиальные клетки, |
||
гиалиновые цилиндры |
зернистые и бурые |
||
|
|||
|
|
цилиндры |
Почему почки восприимчивы к гемодинамической нестабильности?
•Почечный кровоток составляет приблизительно 1200 мл/мин и занимает 20% от сердечного выброса
•Корковое вещество
–клубочковая фильтрация
–80-90% перфузии
•Мозговое вещество (метаболически активная часть)
–концентрация и дилюция мочи.
–крайне низкая скорость кровотока
–напряжение кислорода в крови во внешнем слое мозгового вещества составляет всего 10 мм рт. ст.
•Сочетание низкой скорости кровотока и низкого напряжения кислорода приводит к тому, что почки чрезвычайно восприимчивыми к ишемическому повреждению.
•Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medulla—its implications for disease. N Engl J Med 1995;332:647-55
Концептуальная модель ОПП
Адаптировано из: Cerdá, J., Lameire, N., Eggers, P., Pannu, N., Uchino, S., Wang, H., ... & Levin, A. (2008). Epidemiology of acute kidney injury. Clinical journal of the American Society of Nephrology, 3(3), 881-886.