9

ВОДНО–СОЛЕВОЙ БАЛЛАНС

Материалы к лекциям

КОНЦЕНТРАЦИЯ ОСНОВНЫХ ЭЛЕКТРОЛИТОВ В ПЛАЗМЕ (ммоль/л)

Электролит	концентрация	Величина для формул
Натрий ( Nа )	137 –147	142
Калий ( К )	3,8 – 5,2	4,5
Кальций ( Са )	2,1 – 2,6	2,3
Магний ( Мg )	0,8 – 1,0	0,9
Хлор (Сl )	96 –108	103

.СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ОСНОВНЫХ ЭЛЕКТРОЛИТАХ

(B/Braun, Hartig )

* -обычный прием

Электролит	ммоль/кг/сутки	Ммоль/сутки*
Натрий	1 – 3	50 – 250
Калий	1- 1,5	50 – 150
Хлор	1 – 2	20 –250
Магний	0,05–0,1 .	40 – 100
Кальций	0,05–0.1	50 – 150

СУТОЧНЫЙ БАЛАНС ВОДЫ

Поступление в организм	Выделение из организма
С пищей 1000мл	Почками 1500мл
С напитками 1200мл	Легкими 400мл
Метаболическая вода 300мл	Кожей 500мл
	С калом 100мл
ВСЕГО 2500мл	2500мл

СЕКРЕЦИЯ ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ В ЖЕЛУДОЧНО–КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

( Geigy с изм.)

концентрация (ммоль/л)	л	Na	K	Cl
Слюна	1	15	20	25
Желудочный сок	2.5	125	25	300
Желчь	0,7	105	5	70
Панкреатический сок	0,9	125	5	70
Тонкокишечный сок	3.0	435	15	300

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ ВОДЫ

(B/Braun с изм.,Hartig )

Гипертермия на 1С выше 37	0.3 л
Умеренное потоотделение	0.5 л
Лихорадка с усиленным потоотделением	1.5 л
Гипервентиляция при обычной влажности воздуха	0.5 л
Гипервентиляции при очень низкой влажности	1,5 л
Открытые раневые поверхности и полости тела (операции продолжительностью до 5 часов)	0,5 – 3.0 л
Разрушение тканей на 1кг	1л

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСГИДРИЙ

В основу классификации положены изменения объема и осмотического давления внеклеточной жидкости

Внутриклеточный объем

Внеклеточный

Изотоническая

дегидра-

тация

Гипертоническая

дегидра-тация Р

Гипотоническая

дегидра-тация Р

Изотоническая

гипергидратация

Гипертоническая

гипергидратация

Р 

Гипотоническая

Гипергидратация

Р

Формулы расчета коррекции дегидратации

Изотоническая дегидратация

Д физ. р–ра = 0,2m( Нt больного – Нt st)/ Нt st

(л)

Пример. У больного массой 60 кг при концентрации натрия 146 ммоль/л и клинических симптомах дегидратации Нt 0,59 л/л. Расчет количества физ. р–ра для коррекции изотонической дегидратации. Д = 0,2 60( 0,59 – 0,45)/0,45 = 4л

Гипертоническая дегидратация

Д 5% р–ра = 0,6m( Na больного – Na st )/ Na st Глюкозы (л)

Пример. У больного массой 71кг при клинических симптомах дегидратации концентрация Na 157 ммоль/л. Расчет количества 5% р–ра глюкозы для коррекции гипертонической дегидратации

Д = 0,6  71( 157 – 142 )/ 142 = 4,5 л

Гипотоническая дегидратация

Д Na (ммоль) = 0,2m(Na st – Na больного )

Пример. У больного массой 60 кг при клинических симптомах острой дегидратации Na 122ммоль/л. Расчет количества Na в ммоль в форме физ. р–ра, исходя из соотношения,что в 6 мл физ.р-ра содержится 1ммоль Na или 1л физ.р–ра содержит 154 ммоль

Д = 0,2  60 ( 142 – 122 ) = 240 ммоль – 1440 мл физ.р–ра

Истинная гипонатриемия *

Общее количество натрия в организме	Общее количество воды в организме	Тип дисгидрии
		дегидратация
	N	гипонатриемия
		гипергидратация
N		гипергидратация
		гипергидратация

ГИПОНАТРИЕМИЯ, ГИПООСМОЛЯРНОСТЬ,ГИПОТОНИЧНОСТЬ

(ТАБЛИЦЫ И НЕБЫЛИЦЫ) IMJ,99,3-4,с.144

Типичное содержание натрия в сыворотке, ее осмолярность и эффективная осмолярность (тоничность) при различных клинических состояниях

		Nа	Г	М	Мн Эт	Рв	Ри	Д	ЭО	Риск Отека ГМ
1	Норма	140	5	5	0	290	290	0	285 ( N)	Нет
2	Гипонатриемия	120	5	5	0	250	250	0	245 ()	Повышен
3	Псевдогипонатр.	120	5	5	0	250	290	40	285 (N)	Не изменен
4	Гипонатр.при гипергликемии	120	75	5	0	320	320	0	315 ()	Вариабелен
5	Гипонатр.при задержке Мн	120	5	5	75	250	325	75	320 ( )	Понижен
6	Гипонатр.при гиперазот.	120	5	45	0	290	290	0	245 ( )	Повышен
7	Гипонатр.при отравлении Эт	120	5	5	40	250	290	40	245 ( )	Повышен
8	гипернатриемия	160	5	5	0	330	330	0	325 ( )	понижен

Примечания 1.Все цифровые данные в ммоль/л. 2. Г –глюкоза крови, М – мочевина крови, Мн – задержанный маннитол в крови, Эт - отравление этанолом, Рв – вычисленная осмолярность по формуле 2Nа + Г + М, Ри - измеренная осмолярность, Д – дискриминанта , интервал осмолярности (Ри - Р в ). В норме не превышает 10 ммоль/л и может иметь отрицательную величину 3. ЭО – эффективная осмолярность ( тоничность) - часть осмолярности, которая вызывает движение воды через мембраны ЭО = Ри – М, ЭО = 2Na + Г, или ЭО = Ри – ( М + Эт ) ,т.к. и М, и Эт проходят внутрь клетки и не создают осмотический градиент., внося вклад в измеряемую осмолярность, но не тоничность 4. Риск отека головного мозга до начала лечения связан с остротой развития гипонатриемии и непосредственно с тоничностью ( ЭО ) . 5. Псевдогипонатриемия возникает при замещении части воды сыворотки триглицеридами (гипертриглицеридемия) или белками ( миеломная болезнь)

Часто встречающиеся небылицы

1. Наличие гипонатриемии означает, что общее количество воды в организме должно быть обязательно повышено, или что общее количество натрия в организме должно быть всегда пониженным, или оба эти представления.

2. Высокие значения сывороточного азота мочевины или алкоголя, по аналогии с глюкозой, вызывают гипонатриемию.

3. Мочевина и алкоголь не вносят вклад в измеренную осмолярность крови.

4. У больных с гипонатриемией нормальная (или повышенная) осмолярность сыворотки, определённым лабораторным путём, исключает возможность гипотоничности.

5. Больной с гипонатриемией, обусловленной гипергликемией, должен иметь патологические значения сывороточной осмолярности.

6. Наличие или отсутствие патологически повышенного интервала осмолярности предоставляет решающую информацию о том, имеется ли у больного с гипонатриемией повышенный риск отёка головного мозга.

Осмотическое состояние крови

При анализе осмотического состояния крови необходимо

1. Определить вычисленную осмолярность по формуле Рв = 2Nа + Г + М

2. Измерить осмолярность осмометром – Ри

3. Найти интервал осмолярности (дискриминанту) Д = Ри – Рв , Д 10 указывает неучтенные при вычислении осмолярности осмоли

.

4. Вычислить эффективную осмолярность (ЭО, тоничность). ЭО есть действительное осмолярное давление с движущими силами. Необходимо учитывать, что Nа, Г и маннитол не проходят через мембраны, создавая осмотический градиент и поддерживая тоничность. М и этанол равномерно распределяются по обе стороны мембраны, увеличивая только осмотическую концентрацию внутри и вне клетки. Поэтому ЭО = Ри – М, в случае с этанолом ЭО = Ри – ( М + Эт ), где допускается значение Эт равное Д . в случае с маннитолом (Мн) ЭО = Ри – М. ЭО указавает на осмотический вклад в риск отека головного мозга в зависимости от ее величины – ниже 285мосм/л

Примеры 1.Nа 135, Г 4, М 26 , Ри 295

Анализ Рв = 300, Д = –5, ЭО = 295 – 26 = 269, что указывает несмотря на нормальное Ри на гипоосмолярное состояние и риск развития отека головного мозга

2. Nа 133, Г 2, М 8, тяжелое отравление этанолом, Ри 368

Анализ Рв = 276,. Д = 92, можно считать, что Д соответствует осмотическому вкладу этанола, поэтому ЭО = 368 – ( 8 + 92) = 268. Это указывает на выраженное гипоосмолярное состояние и, с учетом гипогликемии, на очень высокий риск развития отека головного мозга несмотря на гиперосмолярность

3. Nа 142, Г 6, М 24, Ри 334, после дегидратации маннитолом на фоне олигоанурии.

Анализ Рв = 314, Д = 20, ЭО = 310. Умеренное гиперосмолярное состояние

4. Na 117, Г 6, М 10, Ри 300, на фоне цирроза печени и отравления суррогатами алкоголя. Масса тела больного 70 кг.

Анализ Рв = 234 +6 + 10 = 250, Д = 300 – 250 =50, ЭО = 300 – (10 + 50) = 240. Тяжелая гипонатриемия, гипоосмолярный синдром, отек головного мозга.

При тяжелой гипонатриемии (ниже 120ммоль/л) возможно появление неврологических расстройств – от оглушения до комы с тонико-клоническими судорогами и нарушениями дыхания, необходимо постепенное увеличение концентрации натрия (не более 2ммоль/л в час) до 125 – 130 ммоль/л. В данном случае Д Na = 0,2m( 127 – 117) = 0,2 70  10 = 140 ммоль, или около 900мл физ. р-ра дополнительно.

ВЛИЯНИЕ ВЕЩЕСТВ НА ЭО И ОСМОТИЧЕСКУЮ КОНЦЕНТРАЦИЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОНИЦАЕМОСТИ ДЛЯ НИХ КЛЕТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ

К Л Е Т К А

ТОНИЧНОСТЬ ОСМОТИЧЕСКАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ

ГЛЮКОЗА МОЧЕВИНА

НАТРИЙ ЭТАНОЛ

МАННИТОЛ