ALS - пособие к курсу

3.3.4. Токсичность местных анестетиков

Токсическое действие местных анестетиков типична в условиях региональной анестезии, когда болюс местного анестетика непреднамеренно попадает в артерию или вену. Системная токсичность местных анестетиков охватывает центральную нервную и сердечнососудистую системы. Возможны тяжелое возбуждение, потеря сознания с тонико-клоническими судорогами или без, синусовая брадикардия, блокада проводимости, синусовая асистолия или желудочковые тахиаритмии. Токсичность может усиливаться при беременности, у очень пожилых или очень молодых или при гипоксемии. В случае остановки сердца для достижения ВСК может потребоваться длительное время СЛР.

Пациентам как с сердечнососудистым коллапсом, так и с остановкой сердца, связанными с токсичностью местных анестетиков, может принести пользу лечение внутривенным введением 20 % липидной эмульсии в дополнение к стандартным реанимационным мероприятиям. Начинают с внутривенного введения 20 % липидной эмульсии болюсно, с последующей инфузией со скоростью 15 мл кг -1 час -1. Вводят максимум до двух повторных болюсов липида с 5-ти минутными интервалами и продолжают до стабилизации пациента. Максимальная общая доза эмульсии в первые 30 мин не должна превышать 12 мл кг -1.

3.3.5. Блокаторы кальциевых каналов

Передозировка блокаторов кальциевых каналов представляет собой типичную причину смерти от отравления прописываемыми лекарствами. Лечение отравлений блокаторами кальциевых каналов поддерживается данными низкого качества.

При тяжелой гипотензии или брадикардии вводят болюсно кальция хлорид 10 % 20 мл (или эквивалентную дозу кальция глюконата) каждые 2-5 мин с переходом

на инфузию при необходимости. Хотя высокие дозы кальция могут преодолеть 12 некоторые неблагоприятные эффекты, они редко восстанавливают нормальный сердечнососудистый статус. Нестабильность гемодинамики может ответить на высокие дозы инсулина (1 единица кг -1 с последующей инфузией 0,5-2,0 единицы кг -1 час -1), вводимого с добавлением глюкозы и мониторированием электролитов в дополнение к стандартному лечению, включающему электролиты и вазопрессоры.

3.3.6. Бета-блокаторы

Токсическое действие бета-блокаторов вызывает брадиаритмии и негативный инотропный эффект, трудно поддающиеся лечению и которые могут привести к остановке сердца.

Данные для лечения основываются на описании клинических случаев и экспериментах на животных. Есть сообщения об улучшении при использовании глюкагона (50 – 150 мкг кг мин-1), высоких доз инсулина и глюкозы, ингибиторов фосфодиэстеразы, экстракорпоральных методик, внутриаортального баллона и солей кальция

231

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

3.3.7. Дигоксин

Хотя случаи отравления дигоксином встречаются реже, чем отравления блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами, летальность от дигоксина намного выше. Следует применять лечение антидотами с дигоксин-специфическими фрагментами антител (дигоксин-Фаб). Следует ввести 2-10 флаконов дигоксина-Фаб (38 мг во флаконе) ВВ за 30 мин. не зарегистрировано в РФ.

Рисунок 12.3

Признаки тяжелого отравления трициклическими антидепрессантами на ЭКГ в 12 отведениях

RHYTHM STRIP: II

25 mm/sec: 1 cm / mV

3.4. Дальнейшее лечение и прогноз

Длительный период комы при однократном отравлении может стать причиной пролежней и рабдомиолиза. Необходимо измерить электролиты, (особенно калий), глюкозу крови и газы артериальной крови. Поскольку терморегуляция нарушена, следует мониторировать температуру. После передозировки некоторых препаратов возможны как гипотермия, так и гипертермия (гиперпирексии). Сохраните пробы крови и мочи для анализа. Будьте готовы продолжать реанимацию долго, особенно у молодых пациентов, так как в процессе длительных реанимационных мероприятий яд может быть метаболизирован или выведен.

232

4.Гипотермия

4.1.Определение

Гипотермия есть снижение внутренней температуры тела ниже 35° С. Она условно делится на лёгкую (35 – 32° С), среднюю (32 – 28° С) и тяжелую (менее 28° С). На месте происшествия спасатели, для описания пострадавшего, могут использовать швейцарскую систему стадий, основанную на клинических признаках: стадия I – в ясном сознании, дрожь; стадия II – сознание нарушено, дрожи нет; стадия III – без сознания; стадия IV – нет дыхания и V – смерть от необратимой гипотермии.

4.2. Диагностика

В странах c умеренным климатом возможна гиподиагностика непреднамеренной гипотермии. У лиц с нормальной терморегуляцией гипотермия может развиться по действием холода окружающей среды, особенно в сырую и ветреную погоду, и у людей малоподвижных, или после погружения в холодную воду. При нарушенной терморегуляции, например, у пожилых или очень молодых, гипотермия может последовать после не очень сильного воздействия. Риск гипотермии так же повышается при употреблении алкоголя или наркотиков, усталости, болезнях, травме и небрежном поведении, особенно при сниженном уровне сознания. Гипотермию можно заподозрить по анамнезу или после краткого внешнего осмотра пациента в коллапсе. Для измерения внутренней температуры и подтверждения диагноза нужен термометр, считывающий низкие показания. Внутреннюю температуру измеряют в нижней трети пищевода, где она хорошо коррелирует с температурой сердца. «Тимпаническое» измерение – при помощи термисторной технологии – надёжная альтернатива, но может быть ниже пищеводной при очень низкой температуре окружающей среды, если не достаточно хорошо изолирован датчик, наружный слуховой канал блокирован или во время остановки сердца, когда кровотока в

сонной артерии нет. Широко доступные «тимпанические» термометры, основанные 12 на инфракрасной технологии, не закрывают слуховой канал и не предназначены для считывания низкой внутренней температуры.

4.3. Решение реанимировать

Охлаждение человеческого организма снижает потребление кислорода клетками приблизительно по 6 % на 1° С снижения внутренней температуры. В некоторых случаях гипотермия может оказывать защитный эффект на мозг и жизненно важные органы и интактное неврологически восстановление возможно даже после длительной остановки сердца – если глубокая гипотермия развилась до асфиксии.

Следует остерегаться диагноза смерти у пациентов с гипотермией, поскольку холод сам по себе может продуцировать очень медленный, малого объёма, нерегулярный пульс и нерегистрируемое АД. У пациента с гипотермией только отсутствие признаков жизни (швейцарская стадия гипотермии IV) не является надёжным свидетельством наступления смерти. При 18° С мозг может выживать периоды времени отсутствия

233

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

кровообращения в 10 раз более длительные, чем при 37° С. Расширение зрачков может быть следствием различных поражений и его нельзя считать признаком смерти. Есть сообщения о выживаемости хорошего качества после остановки сердца при внутренней температуре 13,7° С после погружения в холодную воду и длительной СЛР.

На догоспитальном этапе СЛР следует прекращать только если причины остановки сердца очевидно связаны с летальной травмой, фатальным заболеванием, длительной асфиксией или если грудная клетка несжимаема. У всех остальных пациентов необходимо следовать традиционному принципу «никто не мёртв, пока не согрет и умер». В отдалённых диких районах согревание может оказаться невыполнимым. В госпитальных условиях для принятия решения о прекращении реанимации пострадавших от гипотермии следует привлекать старших врачей и клиническое суждение.

4.4. Лечение гипотермии

Стандартные принципы предупреждения и реанимационных мероприятий применимы и к пациентам с гипотермией. Не задерживайте неотложные процедуры, такие как интубация трахеи и введение сосудистого катетера.

•Следует очистить дыхательные пути и, если самостоятельных попыток дыхания нет, вентилировать лёгкие кислородом высокой концентрации. По возможности используйте согретый (40-46° С) и увлажнённый кислород. При показаниях интубируют трахею, ориентируясь на алгоритмы расширенных реанимационных мероприятий. Интубация может спровоцировать ФЖ. Тем не менее, преимущества адекватной вентиляции и защиты от аспирации перевешивают минимальный риск триггирования ФЖ при выполнении интубации.

•Пальпировать большую артерию, и, если есть, смотреть на ЭКГ до 1 минуты и наблюдать за наличием признаков жизни, прежде чем сделать вывод об отсутствии сердечного выброса. Частота дыхания и пульс при тяжелой гипотермии могут быть очень медленными, в связи с чем для осмотра нужно больше времени. Для диагностики наличия сердечного выброса или периферического кровотока можно использовать эхокардиографию или УЗИ с Доплером.

•Если у пострадавшего пульса нет – СЛР начинают немедленно. Частоту вентиляций и КГК применяют такие же, как и у пациентов с нормотермией. Когда СЛР уже идёт, гипотермию подтверждают при помощи термометра с низким считыванием. Гипотермия может вызвать ригидность грудной клетки, что значительно затрудняет вентиляцию и КГК. Если у вас нет опыта в оценке пациента или есть какие-либо сомнения в наличии пульса, начинайте КГК и продолжайте до прибытия более опытной помощи.

•Когда СЛР уже идёт, подтвердите гипотермию при помощи термометра с низким считыванием. Используйте измерение температуры в пищеводе, мочевом

234

пузыре, прямой кишке или барабанной перепонке. Старайтесь использовать постоянный метод, для оценки динамических изменений температуры.

•В условиях гипотермии сердце может не реагировать на вазоактивные препараты, попытки электрической кардиостимуляции и дефибрилляции. Замедление метаболизма лекарств ведёт к накоплению потенциально токсичных концентраций в плазме любого повторно введённого препарата. От введения адреналина и других, обычно применяемых при СЛР препаратов, следует воздержаться до тех пор, пока пострадавший не будет согрет до температуры выше приблизительно 30° С. Как только достигнута 30° С, интервалы между введением лекарств следует удвоить по сравнению с интервалами при нормотермии. По достижению нормотермии (выше 35° С) следует переходить к применению стандартных протоколов.

•По возможности вводить лекарства следует через центральную или большую проксимальную вену.

•Не забудьте исключить другие первичные причины остановки сердца (например, передозировка наркотиков, гипотироидизм, травма) или обратимые причины с использованием принципа 4Г и 4Т.

•Во время реанимации и постреанимационного лечения, когда возможны быстрые изменения, регулярно мониторируйте электролиты, глюкозу и газы крови.

•Газоанализаторы покажут результаты, рассчитанные на 37° С, если в них не предусмотрено введение поправки на температуру. Парциальные давления

4.4.1. Аритмии

По мере снижения температуры тела, синусовая брадикардия имеет тенденцию переходить в фибрилляцию предсердий (ФП), потом в фибрилляцию желудочков и асистолию.

•Если выявлены ФЖ/бЖТ, первые разряды наносите согласно стандартным протоколам РРМ; если ФЖ/бЖТ персистирует после трёх разрядов, отложите дальнейшие попытки дефибрилляции до подъёма температуры выше 30°С. Если применяется АНД, следуйте его подсказкам, пока идёт согревание пациента.

•Аритмии кроме ФЖ, имеют тенденцию к спонтанному прекращению по мере повышения внутренней температуры и обычно немедленного лечения не требуют.

235

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

•Брадикардия может быть физиологической реакцией на гипотермию. Кардиостимуляция не показана, за исключением случаев, когда брадикардия персистирует после согревания.

4.4.2. Согревание

Общие меры для всех пострадавших включают удаление из холодной среды, предупреждение дальнейших потерь тепла и быструю транспортировку в наиболее подходящий госпиталь. Согревание может быть пассивным, активным наружным или активным внутренним.

•На месте происшествия пациента со средней или тяжелой гипотермией следует иммобилизовать и обращаться с ним осторожно, адекватно оксигенировать и мониторировать (включая ЭКГ и внутреннюю температуру), всё тело осушить и теплоизолировать. Мокрую одежду следует срезать – не стаскивать; это поможет избежать избыточных движений пациента.

•Пациентов в сознании можно активизировать, так как физическая нагрузка согревает человека быстрее, чем озноб. Физическая нагрузка может повысить любые последствия, например, новое охлаждение после удаления из холодной окружающей среды. У пострадавших в состоянии сомноленции или комы понижен порог развития ФЖ или безпульсовой ЖТ и их следует иммобилизировать в горизонтальном положении во избежание ортостатического или сердечнососудистого коллапса.

•Пассивное согревание приемлемо для пострадавших с умеренной гипотермией, еще способных дрожать. Это лучше всего сделать теплоизоляцией всего тела при помощи шерстяных одеял, алюминиевой фольги, шапки и в тёплом помещении.

•Обкладывание химическими грелками особенно полезно при средней и тяжелой гипотермии для предупреждения дальнейших потерь тепла на догоспитальном этапе.

•Согревание теплыми жидкостями внутривенно и тёплыми увлажнёнными газами в полевых условиях не эффективно. Интенсивное активное согревание не должно задерживать транспортировку в госпиталь, где доступны современные методики согревания, постоянный мониторинг и наблюдение.

Вцелом, пострадавшего от гипотермии в сознании и с ознобом, но без аритмии можно транспортировать в ближайший госпиталь для пассивного согревания и наблюдения. Пострадавших с гипотермией и изменённым сознанием следует транспортировать в госпиталь, имеющий возможность активного внешнего и внутреннего согревания. При наличии любых признаков кардиальной нестабильности, пациента следует транспортировать в центр, имеющий возможность экстракорпоральных реанимационных мероприятий (ЭКРМ), предупредив их как можно более заблаговременно и убедившись, что госпиталь сможет принять пациента для экстракорпорального согревания.

236

•Методики активного внешнего согревания включают обдувание тёплым воздухом и согретыми (до 42° С) внутривенными жидкостями. Эти методики эффективны (скорость согревания 1 – 1,5° С час -1) у пациентов с тяжелой гипотермией и обеспечивающим перфузию ритмом.

•Методики активного внутреннего согревания включают тёплые увлажнённые газы; промывание согретыми растворами (до 40° С) желудка, мочевого пузыря, брюшной и плевральной полостей и экстракорпоральное согревание.

•Для пациентов с гипотермией, вызвавшей апноэ и остановку сердца, предпочтительнымибудетэкстракорпоральныеметодыактивноговнутреннего согревания, поскольку оно обеспечивает достаточное кровообращение и оксигенацию, в то же время повышая внутреннюю температуру на 8 – 12° С час -1. У выживших в одной серии клинических случаев среднее время традиционной СЛР составило 65 мин до подключения искусственного кровообращения. К сожалению, оборудование для экстракорпорального согревания доступно не всегда, приходится применять комбинации методик.

•В процессе согревания пациенту потребуется большой объём жидкостей, поскольку вазодилатация вызывает расширение внутрисосудистого пространства. Постоянный гемодинамический мониторинг и согревание вводимых ВВ жидкостей жизненно важны.

•Во время и после согревания следует избегать гипертермии. После ВСК – стандартное постреанимационное лечение.

4.5.Погребение под лавиной

В Европе и Северной Америке регистрируется около 150 смертей под снежными завалами в год. Большинство связаны со спортом и включают катающихся на лыжах сноубордах и снегоходах. Смерть под лавинами наступает от асфиксии, травм и гипотермии. Лавины сходят в местах, труднодоступных для своевременного прибытия 12 спасателей, а под завалы часто попадают по несколько человек.

Пострадавшие под лавиной скорее всего не выживут при следующих обстоятельствах:

•под завалом > 60 минут (или, если первичная внутренняя температура < 30° C), с остановкой сердца и обструкцией дыхательных путей при извлечении;

•завал и остановка сердца при извлечении, и начальная концентрация калия > 8 ммоль л-1.

Алгоритм ведения пострадавших под лавинами показан на рисунке 12.4.

237

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

Рисунок 12.4

Алгоритм для происшествий с лавинами, с полным погребением пострадавших.

Оценить состояние пациента при извлечении

60 мин (< 30°С)

ДА Минимально Признаки жизни?3 инвазивное согревание4

НЕТ

НЕТ

8 ммоль л-1

Рассмотреть принятие решения о прекращении СЛР

1.Если длительность погребения неизвестна, внутреннюю температуру можно заменить

2.Транспортировать пациента с повреждениями или потенциальными осложнениями (например, отёк лёгких) в наиболее подходящий госпиталь.

3.Проверяйте спонтанное дыхание и пульс каждую минуту.

4.Пациента с гемодинамической нестабильностью или внутренней температурой <28оC транспортируйте в госпиталь с возможностью ЭКРМ (экстракорпоральные реанимационные мероприятия).

5.Если риск для реанимационной бригады неприемлемо высок – прекращайте СЛР

6.Краш травма и деполяризующие мышечные релаксанты могут повысить калий в плазме

238

5.Гипертермия

5.1.Определение

Гипертермия возникает при нарушении терморегуляции организма, когда внутренняя температура превышает уровень, нормально поддерживаемый гомеостатическими механизмами.

Гипертермия может быть экзогенной, вызванной условиями окружающей среды или вторичной эндогенной теплопродукции. Гипертермия, связанная с окружающей средой, развивается, когда тепло, обычно в виде лучевой энергии, абсорбируется организмом со скоростью большей, чем скорость сброса тепла, которую в состоянии обеспечить терморегуляторные механизмы. Гипертермия развивается одновременно с последовательностью связанных с теплом состояний, начиная с теплового стресса, прогрессирующего в тепловое истощение, тепловой удар и, наконец, полиорганную дисфункцию и остановку сердца в некоторых случаях.

Злокачественная гипертермия (ЗГ) есть редкое расстройство гомеостаза кальция в скелетной мускулатуре, для которого характерно сокращение мышц и угрожающий жизни метаболический кризис после воздействия на генетически предрасположенных лиц галогенизированных анестетиков и деполяризующих мышечных релаксантов.

5.2. Тепловой удар

Тепловой удар есть системный воспалительный ответ с внутренней температурой выше 40° С (104°F), сопровождающийся изменениями сознания и различной степени органной дисфункцией. Есть две формы теплового удара: классический, не связанный с напряжением, происходит при высокой температуре окружающей среды и часто поражаетпожилыхвовремяжаркойпогоды;тепловойудар,связанныйснапряжением,

происходит во время напряженных физических упражнений в условиях высокой 12 температуры окружающей среды и/или высокой влажности и обычно поражает здоровых молодых взрослых. Летальность в результате теплового удара варьирует от 10 до 50 %.

5.2.1. Предрасполагающие факторы

У пожилых повышен риск заболеваний, связанных с перегревом, что обусловлено основными заболеваниями, приёмом медикаментов, ослаблением механизмов терморегуляции и ограниченной социальной поддержкой. Есть несколько факторов риска: отсутствие акклиматизации, дегидратация, ожирение, алкоголь, сердечнососудистые заболевания, состояние кожи (псориаз, экзема, склеродерма, ожоги, кистозный фиброз), гипертиреоидизм, феохромоцитома и лекарства (антихолинергические, диаморфин, кокаин, амфетамин, фенотиазины, симпатомиметики, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы).

239

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

5.2.2. Клинические проявления

Тепловой удар может напоминать септический шок и может быть вызван сходными механизмами. Характерные признаки включают:

•внутренняя температура 40° С или выше;

•горячая, сухая кожа (пот есть приблизительно в 50 % случаев теплового удара с напряжением);

•ранние признаки и симптомы, например, крайнее утомление, головная боль, слабость, гиперемия лица, рвота и диарея;

•сердечнососудистая дисфункция, включая аритмии и гипотензию;

•респираторная дисфункция, включая острый респираторный дистресссиндром

•дисфункция центральной нервной системы, включая судороги и кому;

•печеночная и почечная недостаточность;

•коагулопатия;

•рабдомиолиз.

Кдругим клиническим обстоятельствам, которые следует рассмотреть, относятся:

•токсическое действие лекарств;

•синдром отмены лекарств;

•серотониновый синдром;

•нейролептический злокачественный синдром;

•сепсис;

•инфекции центральной нервной системы;

•эндокринные расстройства (например, тиреотоксический криз, феохромоцитома).

5.2.3. Лечение

Основу лечения составляет поддерживающая терапия, основанная на оптимизации ABCDE и быстром охлаждении пациента.

•Охлаждение необходимо начать еще до прибытия в госпиталь. Цель – быстро снизить внутреннюю температуру приблизительно до 39° С. Пациентов с тяжелым тепловым ударом следует лечить в условиях отделения интенсивной терапии.

•Введение жидкостей ориентируют по показателям гемодинамического мониторинга. Могут потребоваться большие объёмы жидкости. Коррекция электролитных нарушений.

240