ALS - пособие к курсу

Лёгкое повышение (5,5 – 5,9 ммоль л -1):

•Следует обратиться к причинам гиперкалиемии для коррекции и предупреждения дальнейшего роста калия в плазме (например, лекарства, диета).

•Если лечение показано, нужно выводить калий из организма кальций обменными смолами: кальция резониум 15 – 30 г или натрия полистерена сульфонат (Kayexalate) 15 – 30 г в 50 – 100 мл 20 % сорбитола вводят орально или в клизме (действие развивается через 4 часа или более).

Среднее повышение (6,0 – 6,4 ммоль л -1) без изменений на ЭКГ:

•Перемещение калия в клетку при помощи глюкозы/инсулина: 10 единиц инсулина короткого действия и 25 г глюкозы (50 мл 50 % глюкозы или 125 мл 20 % глюкозы) ВВ в течение 15 – 30 мин (действие развивается через 15 – 30 мин; максимальный эффект через 30 – 60 мин; мониторировать уровень глюкозы).

•Применение гемодиализа – по клинической ситуации (немедленный эффект). Вызвать экспертную помощь.

Тяжелое повышение (≥6,5 ммоль л -1) без изменений на ЭКГ:

•Вызвать экспертную помощь.

•Глюкоза/инсулин (см. Выше)

•Сальбутамол 10-20 мг в небулайзере (эффект через 15-30 мин; длительность действия 4-6 час)

•Выводить калий из организма (подумать о диализе)

Тяжелое повышение (≥6,5 ммоль л -1) с токсическими изменениями на ЭКГ:

•Искать помощь эксперта

•Защитить сердце при помощи кальция хлорида: 10 мл 10 % кальция хлорида ВВ или 30 мл 10 % кальция глюконата ВВ в течение 5 – 10 мин для антагонизации токсического действия гиперкалиемии на мембраны клеток миокарда. Это защищает сердце, снижая риск безпульсовой ФЖ / ЖТ, но не понижает уровень калия в плазме (действие развивается через 1 – 3 мин).

•Использовать все стратегии смещения, упомянутые выше (глюкоза/инсулин и сальбутамол).

•Выводить калий из организма (подумать о диализе). Очень важно быстро получить помощь специалиста. Если в госпитале нет специального почечного блока, часто блок интенсивной терапии сможет обеспечить выполнение экстренных почечнозамещающих методик.

221

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

Пациент с остановкой сердца.

Модификации БРМ

Базовые реанимационные мероприятия при электролитных нарушениях в модификации не нуждаются.

Модификации РРМ

Следуйте алгоритму РРМ. Гиперкалиемию быстро подтвердить при помощи газоанализатора крови, если он есть.

Остановка сердца: в первую очередь защита сердца; затем применять стратегии смещения и удаления

•Кальция хлорид: ввести 10 мл 10 % кальция хлорида ВВ быстро болюсно для антагонизации токсического действия гиперкалиемии на мембраны клеток миокарда.

•Глюкоза/инсулин: 10 единиц коротко действующего инсулина и 25 г глюкозы быстро ВВ.

•Натрия бикарбонат: 50 ммоль быстро ВВ (при тяжелом ацидозе или почечной недостаточности).

•Рассмотреть диализ при остановке сердца, вызванной гиперкалиемией, резистентной к медикаментозной терапии. Несколько типов диализа применялись при остановке сердца эффективно и безопасно, но это доступно только в специализированных центрах.

Показания к диализу

Гемодиализ– наиболее эффективный метод выведения калия из организма. Принципиальный механизм действия – диффузия ионов калия через мембрану по градиенту концентрации ионов калия. Типичное снижение плазменного калия 1 ммоль л -1 в первые 60 минут, и 1 ммоль л -1 в следующие 2 час.

Основные показания к диализу у пациентов с гиперкалиемией включают:

•Тяжелая, угрожающая жизни гиперкалиемия с изменениями ЭКГ или аритмиями

– или без них

•Гиперкалиемия, резистентная к медикаментозному лечению

•Терминальная почечная недостаточность

•Олигурическое острое поражение почек (< 400 мл мочи в день)

•Значительное разрушение тканей (например, рабдомиолиз)

После первичного лечения калий плазмы нередко возвращается. У нестабильного пациента постоянная почечнозамещающая терапия (например, вено-венозная гемодиафильтрация) с меньшей вероятностью скомпрометирует сердечный выброс, чем прерывистый гемодиализ. В настоящее время это широко доступно во многих отделениях интенсивной терапии).

222

Остановка сердца во время гемодиализа

•Внезапная остановка сердца –наиболее типичная причина смерти у пациентов на гемодиализе, обычно ей предшествуют желудочковые аритмии. Чаще всего остановка сердца отмечается во время первого на неделе сеанса гемодиализа (т.е. в понедельник или вторник), когда водно-электролитный дисбаланс после выходных достигает своего пика.

•Вызывайте реанимационную бригаду и помощь эксперта немедленно.

•Следуйте универсальному алгоритму РРМ.

•Во время выполнения БРМ, контроль за диализным аппаратом следует поручить обученной диализной медсестре. Прекратите ультрафильтрацию (т.е. удаление жидкости) и введите жидкость болюсно. Возмещайте пациенту объём крови и отсоедините от диализного аппарата.

•Оставьте диализный доступ открытым и используйте его для экстренного введения лекарств в угрожающих жизни условиях остановки сердца.

•Минимизируйте срок доставки дефибриллятора. ФЖ/бЖТ наиболее типичны для пациентов на диализе, чем в общей популяции. Большинство производителей диализной техники рекомендуют отключать пациента от аппарата на время дефибрилляции. Остерегайтесь мокрых поверхностей (диализный аппарат может протекать).

•Исключите все обратимые причины (4 Г и 4 Т). Электролитные расстройства, особенно гиперкалиемия, и перегрузка жидкостью (например, отёк лёгких) – наиболее типичные причины остановки сердца.

2.2.2. Гипокалиемия

Гипокалиемия – наиболее типичное электролитное расстройство в клинической практике. Наблюдается у до 20 % госпитализированных пациентов. Гипокалиемия повышает частоту аритмий, особенно у пациентов, уже имеющих болезни сердца или 12 получающих лечение дигоксином.

Определение

Гипокалиемия определяется как концентрация калия в плазме < 3,5 ммоль л-1. Тяжелая гипокалиемия определяется как калий < 2,5 ммоль л-1 и может сопровождаться симптоматикой.

Причины

Причины гипокалиемии включают:

•потери из ЖКТ (диарея)

•лекарства (диуретики, стероиды, слабительные)

•потери с почками (расстройства почечных канальцев, несахарный диабет, диализ)

•эндокринные расстройства (синдром Кушинга, гиперальдостеронизм)

223

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

•метаболический алкалоз

•истощение запасов магния

•плохо подобранная диета.

Лечение гиперкалиемии так же может вызвать гипокалиемию

Распознавание гипокалиемии

Исключать гипокалиемию нужно у любого пациента с аритмией или остановкой сердца. У пациентов на диализе гипокалиемия типично возникает в конце сеанса диализа или во время лечения перитонеальным диализом.

По мере снижения концентрации калия в плазме, в первую очередь страдают нервы и мышцы, развивается слабость, утомляемость, судороги в ногах, запор. В тяжелых случаях (К+ < 2,5 ммоль л-1) возможны рабдомиолиз, восходящий паралич и респираторные проблемы.

ЭКГ признаки гипокалиемии включают:

•зубцы U

•сглаженность зубца T

•изменения интервала ST

•аритмии (особенно у пациентов, получающих дигоксин)

•остановка сердца (ЭАБП, ФЖ/бЖТ, асистолия).

Лечение гипокалиемии

Зависит от тяжести гипокалиемии, наличия симптоматики и изменений на ЭКГ. Постепенное замещение калия предпочтительно, но в экстренных ситуациях требуется внутривенное введение калия. Нужна помощь эксперта. Максимальная рекомендованная скорость введения калия ВВ составляет 20 ммоль час-1, но еще более быстрая инфузия (например, 2 ммоль мин-1 в течение 10 мин, далее 10 ммоль каждые 5 – 10 мин) показана при нестабильных аритмиях с угрозой остановки сердца. Во время ВВ инфузии мониторирование ЭКГ очень важно. Дозу следует титровать после повторных исследований проб крови на уровень калия в плазме.

Многие пациенты с дефицитом калия так же имеют и дефицит магния. Восстановление запасов магния ускорит коррекцию гипокалиемии и рекомендуется в тяжелых ее случаях.

2.2.3. Расстройства кальция и магния

Распознавание и лечение расстройства кальция и магния представлены в Таблице 12.1.

224

Таблица 12.1

Расстройства гомеостаза кальция и магния

225

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

* Норма общего кальция от 2,2 до 2,6 ммоль л-1. Норма ионизированного кальция приблизительно от 1,1 до 1,3 ммоль л-1. Значения кальция следует интерпретировать с осторожностью. Есть сомнения – ищите помощь эксперта. Общий кальций зависит от значений альбумина плазмы и при низких значениях последнего будет нуждаться в коррекции (общий корректированный кальций). Значения ионизированного кальция часто измеряют газоанализаторы. Важно не спутать кальций ионизированный, общий и корректированный.

226

3.Отравления

Отравления редко становятся причиной остановки сердца, но кома не травматического происхождения типичный повод для госпитализации.

Отравления лекарствами, наркотиками и бытовыми химикатами являются основными причинами госпитализаций и звонков в центры отравлений. Неправильное дозирование лекарств, взаимодействие лекарств и другие ошибки фармакотерапии так же могут стать причиной токсического действия. Случайные отравления очень типичны для детей. Отравления с целью убийства не типичны. Промышленные катастрофы, войны и террористические акты так же могут стать причиной воздействия вредных веществ.

Деконтаминация и безопасное лечение отдельных пациентов и жертв массовых катастроф не входят в число тем данного руководства.

3.1.Первичное лечение

Поддерживающее лечение, основанное на подходе ABCDE (Дыхательные пути, Дыхание, Кровообращение,Неврологическийстатус,Осмотр)скоррекциейгипоксии,гипотензии, кислотно-основных нарушений и электролитных расстройств для предупреждения остановки сердца в ожидании элиминации препарата – основа лечения:

•Обструкция дыхательных путей и остановка дыхания, вторичные снижению уровня сознания – наиболее типичные причины смерти после самоотравления (бензодиазепины, алкоголь, опиаты, барбитураты, трициклические антидепрессанты).

•При подозрительных причинах или неожиданной остановке сердца убедитесь в личной безопасности.

цианиды, сероводород, едкие и фосфорорганические вещества. Вентилируйте пациента карманной маской или мешком-маской с как можно более высокой концентрацией кислорода.

•При отравлениях высок риск аспирации желудочного содержимого. Пациентам без сознания, неспособным защитить свои дыхательные пути, следует интубировать трахею с применением быстрой последовательной индукции, что снизит риск аспирации. Интубировать должен подготовленный и уверенно владеющий методикой человек.

•При угрожающих жизни тахиаритмиях показана кардиоверсия. Следуйте рекомендациям по аритмиям, сопровождающим остановку сердца (глава 11). Корректируйте кислотно-основные и электролитные нарушения.

•Вызванная лекарствами гипотензия типична при самоотравлениях. Обычно она реагирует на инфузию жидкостей, но иногда требуются вазопрессоры (например, инфузия норадреналина).

227

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

•Если произошла остановка сердца, нужно обеспечить стандарты базовых и расширенных реанимационных мероприятий.

•Когда реанимация уже идёт, следует попытаться определить яд (яды). Полезную информацию могут дать родственники, друзья и персонал скорой помощи. Обследование пациента может дать диагностические подсказки, такие как запах, следы инъекций, точечные зрачки, остатки таблеток, следы воздействия едких вещество вокруг рта или волдыри, связанные с длительной комой.

•Следует измерить температуру тела пациента, поскольку при передозировке лекарств возможны как гипотак и гипертермия.

•Нужно быть готовым продолжать реанимационные мероприятия длительно, особенно у молодых пациентов, так как яд может метаболизироваться или экскретироваться.

•За консультацией по лечению пациентов с отравлением следует обратиться в региональный или национальный центр отравлений. Советы специалистов по специфическим отравлениям можно найти в национальной базе данных. Международная Программа по Химической Безопасности (IPCS) предлагает информацию о таких центрах на своём сайте: http//www.who.int/ipcs/poisons/ centre/en/

3.2.Специфическое лечение

Существует несколько специфических лечебных методик при отравлениях полезных немедленно: деконтаминация, усиление элиминации и применение специфических антидотов. За современными рекомендациями по тяжелым или необычным отравлениям следует обращаться в центр отравлений.

•Активированный уголь абсорбирует большинство лекарств. Наиболее эффективен в пределах 1 часа с момента употребления. Нет доказанных данных за то, что активированный уголь улучшает клинические результаты. Назначение однократной дозы активированного угля следует рассмотреть для пациента, который проглотил потенциально токсическое количество яда. Давать следует только пациентам с интактными или защищенными дыхательными путями. Многократные дозы активированного угля могут быть полезны при угрожающих жизни отравлениях карбамазепином, дапсоном, фенобарбиталом, хинином и теофиллином. Активированный уголь не связывает литий, тяжелые металлы и токсичные спирты.

•Рутинное применение промывания желудка не рекомендуется. В редких случаях (например, если пациент недавно проглотил что-то смертельно опасное), его может выполнить человек с соответствующей подготовкой и опытом. Оно противопоказано при не защищенных дыхательных путях или если был проглочен углеводород с высоким потенциалом аспирации или едкое вещество.

•Промывание всего кишечника при помощи энтерального введения раствора полиэтилен гликоля может уменьшить абсорбцию лекарств, очищая ЖКТ. Можно рассмотреть при проглатывании потенциально токсичных, постепенно

228

высвобождающихся или защищенных оболочкой лекарств, при оральном отравлении железом или литием и для выведения проглоченных упаковок с наркотиками.

•Избегайте рутинного применения слабительных и не используйте рвотные (например, ипекакуана).

•Ощелачивание мочи (рН мочи ≥7,5) ВВ введением натрия бикарбоната может быть полезно при средних – тяжелых отравлениях салицилатами у пациентов, не нуждающихся в гемодиализе.

•Гемодиализ выводит лекарства и метаболиты с низким молекулярным весом, малым объёмом распределения, низким связыванием с белками плазмы и высокой водорастворимостью. При гипотензии используйте постоянную веновенозную гемофильтрацию (CVVH) или постоянный вено-венозный гемодиализ (CVVHD). Получите помощь эксперта и/или консультацию по лечению в центре отравлений.

•Применение жировой эмульсии (интралипид) следует рассмотреть при остановке сердца вследствие токсического действия местных анестетиков (см. ниже).

•Специфические антидоты включают: ацетилцистеин для парацетамола; атропин для фосфорорганических инсектицидов; натрия нитрит, натрия тиосульфат, гидроксокобаламин и амилнитрит для цианидов; дигоксин-специфические Fab антитела для дигоксина; флумазенил для бензодиазепинов; налоксон для опиоидов; кальция хлорид для блокаторов кальциевых каналов.

3.3.Специфические отравления

Этот раздел касается только некоторых причин остановки сердца при отравлениях.

Отравления опиоидами вызывают угнетение дыхания, сужение зрачков и кому, переходящую в остановку дыхания. Антагонист опиатов налоксон быстро реверсирует эти эффекты. Побочных эффектов меньше, если дыхательные пути открыты и пациент получает кислород и вентиляцию (например, через карманную маску или мешком маской) до введения налоксона при депрессии дыхания, вызванной опиоидами; в целом, применение налоксона может помочь обойтись без интубации.

Путь введения налоксона зависит от навыков спасателя: введение возможно внутривенно (ВВ), внутримышечно (ВМ), подкожно (ПК) и внутриназально (ВН). Иногда полезны сочетания. Не ВВ пути могут быть быстрее за счет экономии времени на установку ВВ доступа, который может быть очень трудным у ВВ наркоманов. Кроме того, налоксон медленнее всасывается при не ВВ введении, в связи с чем действует длительнее. Первая доза налоксона – 0,4-2 мг ВВ, ВК, ВМ или ПК. Можно повторять каждые 2-3 мин. Дополнительные дозы могут потребоваться каждые 20-60 мин. Внутриназальное дозирование 2 мг (1 мг в каждый носовой ход), можно повторять каждые 5 мин. Дозу титруют, пока у пациента не восстановится адекватное дыхание

229

Глава 12 Остановка сердца в особых обстоятельствах

и защитные рефлексы дыхательных путей. При больших передозировках опиоидов может потребоваться общая доза налоксона до 10 мг. Всех пациентов, получающих лечениеналоксоном,необходимомониторировать.Длительностьдействияналоксона 45-70 мин, но угнетение дыхания может персистировать после передозировки опиоида 4-5 часов.

Острая отмена опиоидов вызывает состояние симпатического эксцесса и может стать причиной отёка лёгких, желудочковой аритмии и тяжелого возбуждения. У пациентов с подозрением на опиоидную зависимость применять реверсию налоксоном опиоидной интоксикации следует с осторожностью.

Остановка сердца обычно вторична остановке дыхания и связана с тяжелой гипоксией мозга. Прогноз неблагоприятный. При остановке сердца, связанной с опиоидами, данных в пользу применения каких-либо дополнительных лечебных мер, кроме стандартных РРМ, нет.

3.3.2. Бензодиазепины

Передозировка бензодиазепинов может вызвать утрату сознания, угнетение дыхания и гипотензию. Флумазенил, конкурентный антагонист бензодиазепинов, следует использовать только для реверсии седации, вызванной однократной инъекцией любого бензодиазепина и когда нет анамнеза или риска судорог. Реверсия бензодиазепиновой интоксикации флумазенилом может сопровождаться значительной токсичностью (судороги, аритмия, гипотензия и синдром отмены) у пациентов с бензодиазепиновой зависимостью или одновременным употреблением препаратов с проконвульсантным действием, таких как трициклические антидепрессанты. Рутинное применение флумазенила у коматозных пациентов после передозировки не рекомендуется. При остановке сердца, вызванной барбитуратами, никаких специфических модификаций не требуется.

3.3.3. Трициклические антидепрессанты

К ним относятся трициклические и связанные с ними циклические препараты (например, амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, нортриптилин, доксепин и кломипрамин). Самоотравления циклическими антидепрессантами типичны и могут вызвать гипотензию, судороги, кому и жизнеугрожающие аритмии. Кардиотоксичность, реализуемаяантихолинергическимиблокирующимнатриевыеканалыдействием,может вызвать тахикардию с широким комплексом (ЖТ). Гипотензия усиливается блокадой альфа-1 рецепторов. Антихолинергические эффекты включают мидриаз, лихорадку, сухость кожи, делирий, тахикардию, парез кишечника и задержку мочи. Большая часть жизнеугрожающих событий развивается в первые 6 часов после приёма яда.

Расширение комплекса QRS и отклонение электрической оси сердца вправо указывают на высокий риск развития аритмии (рисунок 12.3). Для лечения желудочковых аритмий, вызванных трициклическими препаратами, дайте натрия бикарбонат (1-2 ммоль кг -1). Пока исследований, определяющих оптимальную целевую рН артериальной крови при трициклической кардиотоксичности не выполнено, рН 7,45 – 7,55 считается общепринятой.

230