Клиника и диагностика

Ведущими клиническими признаками острого гематогенного остеомиелита являются:

• симптомы тяжелой гнойной интоксикации

• симптомы поражения конечности (гематогенный остеомиелит наиболее часто поражает длинные трубчатые кости).

В наиболее тяжелых случаях местные симптомы могут не определяться из-за тяжести общего состояния (токсическая форма по Т.П.Краснобаеву). Изредка одномоментно могут поражаться несколько костей на разных конечностях (метастатическая форма по Т.П.Краснобаеву).

Основной местный симптом – боль при движении, а затем и в покое. Поскольку типичным местом поражения длинных трубчатых костей является метаэпифиз, боль локализуется в области сустава, в котором даже может появиться реактивный выпот.

Позже развивается отек на пораженной конечности. Гиперемия на коже появляется только при развитии подкожной флегмоны, то есть очень редко. Часто определяется болезненность при перкуссии по костным выступам. Может усиливаться рисунок подкожных вен, что создает трудности при дифференциальной диагностике с глубоким тромбофлебитом

Из дополнительных методов исследования наиболее информативным является остеосцинтиграфия, при которой определяются «горячие очаги» буквально с первых часов развития заболевания. Рентгенологические достоверные изменения определяются не ранее 8–12 суток болезни, поэтому данный метод не позволяет исключить развитие острого гематогенного остеомиелита. В сомнительных случаях показана диагностическая трепанация (у детей – пункция) кости со срочным гистологическим исследованием (исключить саркому). При подтверждении диагноза остеомиелита диагностическая операция сразу продолжается в лечебную.

Клиника и диагностика хронического гематогенного остеомиелита практически не отличается от таковых хронического посттравматического остеомиелита.

Осложнения

• Сепсис. Острый геаматогенный остеомиелит по патогенезу является формой сепсиса в виде септикопиемии.

• Гнойный артрит.

• Глубокие флегмоны конечностей

• Патологические переломы

• Деформации конечностей

• Анкилозы суставов

• Хроническая лимфовенозная недостаточность

• Амилоидоз

• Малигнизация стенок гнойных свищей

Лечение

Лечение острого гематогенного остеомиелита проводится только в условиях специализированного стационара. Основным мероприятием является оперативное вмешательство, направленное на санацию и дренирование септического очага. У детей проводится пункция костномозгового канала в нескольких местах с оставлением в нем толстых игл или проведением по иглам дренажных трубок. После операции монтируется промывная система и осуществляется постоянный лаваж костномозгового канала растворами антисептиков и протеолитических ферментов. У взрослых чаще выполняется не пункция, трепанация кости. Если позволяют условия, также проводится лаваж костномозгового канала. Если промывание не удается (большая длина, заращение канала), выполняется широкая трепанация кости с последующим открытым ведением раны.

Помимо оперативного вмешательства больным с острым гематогенным остеомиелитом необходима интенсивная терапия по программе «сепсис»:

- антибактериальная терапия,

- иммунокоррекция

- детоксикация,

- коррекция нарушений гемостаза и микроциркуляции.

Антибактериальная терапия нередко должна продолжаться и на амбулаторном этапе, иногда до 3-4 месяцев.

При своевременно начатом лечении летальность при остром гематогенном остеомиелите у детей не превышает долей процента, у взрослых – практически отсутствует. Переход в хронические формы у детей наблюдается в 5–15% случаев, у взрослых – в 30–50%.

98. Хронический гематогенный остеомиелит, патогенез, клиника, принципы лечения.

Хронический остеомиелит - это заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению.

Этиопатогенез

Хроническому остеомиелиту обязательно предшествует острая стадия.

Переход острого остеомиелита в хронический в среднем происходит в срок от 3 недель до 4 месяцев от начала заболевания и во многом зависит от скорости секвестрообразования.

Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая ее часть - секвестр, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Процесс секвестрации идет очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы.

Воспалительно-репаративные процессы в окружности омертвевшей части кости протекают за счет остеогенной ткани эндоста и надкостницы, которые формируют капсулу из новообразованной кости с грануляционной выстилкой внутри. В результате секвестр, потерявший механическую связь с окружающей живой костью, оказывается как бы замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Являясь инфицированным инородным телом, секвестр, чрезвычайно медленно разорбируясь, годами поддерживает хроническое на­гноение.

Гной выделяется через свищи, которые могут периодически закрываться. Последнее ведет к задержке гноя и новой вспышке активности процесса с соответствующей местной и общей реакцией. Такое состояние может продолжаться десятки лет и иногда ведет к тяжелым изменениям паренхиматозных органов (почечно-печеночная недостаточность, амилоидоз), которые, в свою очередь, могут являться причиной смерти.

Клиническая картина

Клиническое течение характеризуется скудными признаками:

- ноющие боли в области остеомиелитического очага,

- наличие гнойных свищей,

- грубых послеоперационных рубцов.

При обострении процесса отмечаются уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39°С, гиперемия кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.

В диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом выявляются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также томография, сцинтиграфия и особенно компьютерная томография.

Лечение

Основная цель лечения при хроническом остемиелите - ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма.

Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограм­мах определяется очаг деструкции кости.

При радикальном хирургическом вмешательстве производится иссечение всех свищей после предварительного окрашивания их метиленовой синью. После этого осуществляется трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэктомия, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования является проточно-промывное.

При наличии большого по объему повреждения кости важным этапом хирургического лечения является пластика костной полости. Самым распространенным методом является пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц. Реже применяется жировая пластика, костная пластика (консервированной деминерализованной костью, аутокостью), использование васкуляризированных тканевых лоскутов, металлов с памятью (никелид-титан) и др.

Атипичные формы хронического остеомиелита

В некоторых случаях гематогенный остеомиелит сразу протекает как хронический процесс.

Выделяют три основные, так называемые атипичные формы первично-хронического остеомиелита.

Абсцесс Броди

Образуется ограниченный некроз губчатого вещества кости (чаще в проксимальном отделе большеберцовой кости) с формированием абсцесса, выявляемого рентгенологически. Лечение заключается в трепанации полости и дренировании (мышечная пластика применяется редко лишь при больших размерах абсцесса

Склерозирующий остеомиелит Гарре

Остеомиелит характеризуется подострым, вялым течением, флегмо­ны и свищи практически не возникают, а превалируют склеротические изменения пораженной кости (обычно поражаются длинные трубчатые кости), выявляемые рентгенологически. На фоне склероза отмечаются очаги деструкции кости. Лечение обычно консервативное. Лишь при больших очагах некроза показано хирургическое вмешательство.

Альбуминозный остеомиелит Оллъе

Патогенез этого заболевания не совсем ясен. В очаге воспаления не наступает образования гнойного экссудата - отмечается скопление серозной, богатой альбумином жидкости (вероятно, из-за низкой вирулентности микрофлоры). При этом общие симптомы выражены весьма умеренно. Секвестрация костной ткани происходит редко и медленно. Обострение процесса может быть связано с вторичным присоединением гнойной инфекции. Лечение хирургическое, как и при банальном хроническом гематогенном остеомиелите.

Осложнения хронического остеомиелита

• Деформация длинных трубчатых костей. Анкилозы суставов.

• Патологические переломы, ложные суставы, несросшиеся переломы, дефекты костей.

• Малигнизация стенок остеомиелитических свищей.

• Амилоидоз внутренних органов.