71. Мышечные релаксанты. Механизм их действия. Цель применения при интубационном

наркозе.

Миорелаксанты (курареподобные вещества) - это препараты, вызывающие избирательное, временное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры. Кураре является смертоносным ядом, оказывающим паралитическое действие на скелетную мускулатуру, в том числе и обеспечивающую дыхание. Смерть наступает от асфиксии. Действие кураре издавна было известно южноамериканским индейцам, которые применяли его для изготовления отравленных стрел. Первые исследования, посвященные механизму действия кураре принадлежат К. Бернару (1851) и Е. П. Пеликану (1857). В клинической практике применение этого вещества стало возможным после выделения в 1935 году Кингом из кураре чистого алколоида - тубакурарина хлорида.

Механизм действия миорелаксантов основан на блокаде передачи импульса с нерва на мышцу. В зависимости от механизма действия все миорелексанты делятся на деполяризующие и антидеполяризующие.

Для понимания действия миорелаксантов необходимо кратко вспомнить механизм возникновения мышечного сокращения. Согласно современным взглядам, передача импульса с нерва на мышцу происходит химическим путем. Нервное окончание выделяет ацетилхолин который вызывает своим действием мышечное сокращение. В покое мионевральные соединения находятся в состоянии поляризации. Ионы калия локализуются на внутренней части концевой нервно-мышечной пластики, а ионы натрия на наружной. Под воздействием ацетилхолина возникает деполяризация в результате перемещения ионов натрия и калия. В результате этого мышца сокращается. Реполяризация наступает после разрушения ацетилхолина. Наступает расслабление.

Антидеполяризующие миорелаксанты являют конкурентами ацетилхолина. Они блокируют рецепторы концевой нервно-мышечной пластинки и ацетилхолин не может осуществить свое действие, поэтому деполяризация невозможна и мышцы остаются расслабленными. К этой группе относятся тубокурарин, диплацин, павулон, диаксоний. Препараты вводятся внутривенно. Действие наступает через 2-3 минуты и длится от 30 до 50 минут. Осложнением применения миорелаксантов длительного действия является рекураризация. Она проявляется тем, что через несколько часов после восстановления спонтанного дыхания внезапно наступает его остановка. Рекураризация может наблюдаться в течение 24 часов от момента введения препарата. Антогонистом антидеполяризующих миорелаксантов является прозерин, Его применяют для устранения действия миорелаксантов длительного действия, в конце операции ( декурарезация).

Деполяризующие миорелаксанты действуют несколько иначе. Они действуют также как ацетилхолин, вызывая деполяризацию, но она более длительная и стойкая, поэтому не наступает реполяризация. К ним относятся дитилин, листенон, миорелаксин. Вводятся внутривенно. Эффект наступает через 20-30 секунд и длится 3-5 минут. Осложнения. Возможна длительная остановка дыхания. Это осложнение возникает в случае недостатка в организме псевдохолинэстеразы, разрушающей миорелаксант. Второе осложнение двойной блок. Проявляется также длительной остановкой дыхания. Осложнение обусловлено тем, что при повторных введениях деполяризующего миорелаксанта появляются признаки антидеполяризующего блока.

Кроме разделения на антидеполяризующие и деполяризующие, различают миорелаксанты короткого и длительного действия. Антидеполяризующие являются миорелаксантами длительного действия, а деполяризующие короткого.

Применение миорелаксантов:

Использование миорелаксантов позволяет отказаться от глубокого наркоза, так как релаксация в этом случае достигается не действием анестетика. Поэтому миорелаксанты применяют при больших полостных операциях, когда необходима хорошая релаксация или проводится искусственная вентиляция легких. С лечебной целью их можно использовать для снятия судорог, мышечного гипертонуса.

72. Осложнения при масочном ингаляционном наркозе. Их профилактика и лечение.

Западение языка иногда наблюдается при масочном наркозе. Для предупреждения этого голову разгибают, нижнюю челюсть выдвигают вперед и держат в течение всей операции. Другими способами являются поворот головы пациента в сторону или проведение наркоза на боку.

Ларингоспазм – это спазм гортани, сопровождающийся частичным или полным смыканием истинных голосовых связок.

Причины:

• Раздражение слизистой гортани ингаляционными анестетиками.

• Раздражение гортани инородными телами (зубы, кровь, слизь, рвотные массы).

• Грубые манипуляции ларингоскопом при недостаточной глубине наркоза.

• Предрасполагают к ларингоспазму также гипоксия и передозировка барбитуратов.

Симптомы:

• Типичный шумный вдох (“поросячий визг”).

• Резкое смещение трахеи при вдохе.

• Итогом полной обструкции может явиться рефлекторная остановка дыхания.

Выведение вперед нижней челюсти позволяет дифференцировать ларингоспазм с обтурацией гортани мягкими тканями.

Лечение:

1) Прекратить операцию.

2) Перейти на ИВЛ под положительным давлением.

3) Увеличить концентрацию кислорода и уменьшить концентрацию анестетика в дыхательной смеси.

4) Внутривенно ввести: атропин, промедол, миорелаксанты (дитилин) и провести повторную интубацию трахеи.

5) При неэффективности производят микротрахеостомию толстой иглой.

6) При неэффективности всех перечисленных мероприятий производят трахеостомию.