114. Мастит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Острый мастит в основном встричаетсч в первые 2 недели послеродового периода у кормящих женщин - послеродовой мастит, реже у некормящих, крайне редко у беременных.

Классификация мастита:

1. Отечная форма

2. Инфильтрационная форма

3. Гнойно - деструктивная форма:

- абсцедирующий мастит

- флегмонозный мастит

- гангренозный мастит

Этиология и патогенез:

- неспецифический мастит: стафилококк в виде монокультуры и в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком.

- специфический мастит - туберкулезный, сифилистический.

Источником инфекции являются бактериносители и больные со стертыми формами гнойно- воспалительных заболеванийиз окружения пациента. Внутрибольничная инфекция. Входные ворота инфекции — трещины сосков.

Существенным фактором, способствующим заболеванием, является нарушение оттока молока с развитием его застоя.

Клинические проявления и диагноз

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо дифференцировать с острым застоем молока. Больные жалуются на ощущение тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается, температура тела и общие клинические анализы остаются в норме, при надавливании на опухолевидное образование молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненно. Отдифференцировать начальные формы мастита от острого застоя молока достаточно сложно, поэтому любое нагрубание молочных желёз, протекающее с повышением температуры тела, следует считать серозной фазой мастита. При проникновении гноеродной микрофлоры застой молока через 2-4 дня переходит в воспаление - серозная фаза мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры тела, потливости, слабости, разбитости, резкой боли в железе. Железа увеличена, пальпация болезненна, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. При своевременно начатом лечении через 3-6 дней процесс может перейти в инфильтративную фазу, с выраженными клиническими признаками воспаления, тяжелым общим состоянием. Повышение температуры тела до 38-39 градусов, опухолевидное образование имеет более четкие границы., происходит увеличение рН, повышается активность щелочной фосфотазы. Переход начальных форм мастита в гнойную фазу характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления. Температура тела постоянно высокая . Инфильтрат в железе увеличивается, гипереми кожи нарастает.

Лечение: начальных форм мастита конервативное, гнойных - оперативное.

При застое молока: железе придают возвышенное состояние при помощи мобилизирующих повязок, для отсоса молока используют молокоотсосы, кормление грудью не прекращают, ограничивают прием жидкости.

При серозном и инфильтративном мастите применяют антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды), инфузионную терапию с введением кровезамещающих жидкостей, обязательно регулярное сцеживание молока, ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками и протеолитические ферменты, применяют электрическое поле УВЧ, УЗ, УФ — облучение железы. Все процедеры проводятся при опорожнении железы.

При гнойном мастите показана операция. Проводят широкие и достаточно глубокие разрезы молочной железы, удаляют гной и некротизированные ткани. Промывают перекисью водорода и осушают. Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учетом фазы раневого процсса.

Профилактика: повышение сопротивляемости организма беременной женщины. Санация эндогенных очагов инфекции, обучение женщин правилам кормление ребёнка, уходу за молочными железами, иммунизация стафилококковым анатоксином.в комплекс профилактических мер входит - предупреждение родового травматизма, кровопотерь, обезболивание родов, борьба с застоем молока, обработка сосков до и после кормления ребенка.

128. Острый лактационный мастит (этиология, патогенез клиника, консервативное лечение, показания к хирургическому вмешательству, классификация, тактика лечения, принципы хирургического лечения, клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению).

Классификация:

- Серозный (начинающийся) мастит

- Инфильтративный мастит

- Гнойный мастит

- Инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой)

- Абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный);

- Флегмонозный (гнойно-некротический)

- Гангренозный

Этиология: возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате. Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко. Немаловажная роль в патогенезе лактационного мастита принадлежит состоянию организма родильницы, особенностям его защитных сил.

Клиника: для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована. Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. При абсцедирующей форме преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой. При флегмонозной форме процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяжелое. Температура достигает 40° С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

Лечение: основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита. Применяют полуситетические пенициллины. При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно. При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль - по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Также уменьшают лактостаз в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия. При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. Основные принципы терапии гнойного мастита.

Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводят в специализированных хирургических стационарах или отделениях. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.