Гастро аккред задачи

Липидный спектр крови

">

[===^==

Функциональные пробы печени

">

[===^

Определение антигенов H. pylori в кале

ДНК H. pylori в кале не обнаружена

Антитела класса IgM к антигенам лямблий

Антитела класса IgM к антигенам лямблий не обнаружены

Копрологическое исследование

">

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"]====

Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования

•УЗИ органов брюшной полости(+)

Обоснование: УЗИ брюшной полости является методом выбора диагностики желчнокаменной болезни, доступным, неинвазивным высокочувствительным и высокоспецифичным исследованием билиарной зоны, позволяющим в реальном времени детализировать наличие конкрементов, их размеры, расположение, состояние стенки желчного пузыря и другие особенности, а также одновременно сканировать печень, поджелудочную железу, желчные протоки.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•обзорная рентгенография брюшной полости

•компьютерная томография брюшной полости

•магнитно-резонансная томография брюшной полости

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +

Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N). +

Желчный пузырь расположен типично, имеет перегиб в области тела. Стенки его уплотнены. В полости имеются округлые конкременты диаметром от 5 до 9 мм с акустической дорожкой, свободно перемещаются при перемене положения тела. Общий желчный проток просматривается на протяжении 2 см, диаметр его 5 мм. + Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, вирсунгов проток не расширен. + Селезенка не увеличена в размерах, эхо-структура однородная.

*Заключение*: холецистолитиаз.

Обзорная рентгенография брюшной полости

Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений. Печень расположена обычно, в размерах не увеличена, контуры ее четкие, ровные. Конкременты в проекции желчного пузыря, поджелудочной железы, почек не определяются. Свободного газа в брюшной полости не определяется.

Компьютерная томография брюшной полости

Многосрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости (МСКТ) Описание. Проведено четырехфазное МСКТ исследование: нативное и с внутривенным болюсным контрастированием: в артериальную, венозную и отсроченную (7`) фазы в высокоразрешающем режиме с последующим построением 3D MIP и MPR реформаций. + В базальных отделах плевральных полостей свободный выпот не определяется.

Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений. Мягкие ткани брюшной стенки без особенностей. + Печень: форма, размеры и положение не изменены. Контуры ее ровные, четкие.

Структура паренхимы однородная, плотность не изменена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь с перегибом в области тела, обычных размеров, стенки его не утолщены, контуры его ровные, четкие, содержимое неоднородное за счет сладжа желчи к множественных конкрементов в просвете пузыря размерами 7-10 мм. + Воротная и селезеночная вены не расширены.

Селезенка обычных форм и размеров, контуры ее ровные, четкие, структура и плотность паренхимы не изменены. + Поджелудочная железа не увеличена, структура паренхимы однородная, плотность не

изменена, контуры четкие. Панкреатический проток без признаков обструкции, не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. + Брыжеечные сосуды - без изменений. Корень брыжейки без особенностей.

Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры. Очаговых образований надпочечников не определяется. + Почки расположены обычно, размеры и форма не изменены. Паранефральная клетчатка не изменена.

Видимые отделы мочеточников не расширены, заполнены контрастным веществом в отсроченной фазе сканирования. + Конкрементов в мочевых путях не выявлено. + Свободная жидкость не определяется. +

Область входа в малый таз представлена обычно, с нормальной конфигурацией крыльев подвздошных костей и подвздошно-поясничных мышц. + Мочевой пузырь адекватно заполнен, имеет чёткие контуры и нормальную толщину стенок. Устья мочеточников без особенностей. +

Матка в обычном положении, с чёткими контурами и неизменёнными границами. Её изображение имеет нормальную конфигурацию и развитие соответствует возрасту. Миометрий однородной структуры и плотности. Полость матки чётко прослеживается. Придатки матки не изменены.

*Заключение*: холелитиаз.

Магнитно-резонансная томография брюшной полости

МРТ брюшной полости Печень не увеличена. Ее размеры 122 (вертикальный) × 167 (горизонтальный) мм.

Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. На МР-томограммах и МРхолангиограммах внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр общего желчного протока в пределах 3 мм. Желчный пузырь умеренно деформирован за счет перегиба в области шейки, не увеличен, в просвете мелкодисперсная взвесь, множественные конкременты диаметром от 6 до 10 мм. Сосудистый рисунок в системах воротной и печеночных вен не изменен, воротная вена не расширена. Ее диаметр в пределах 10 мм. Интрапеченочный сегмент нижней полой вены не сужен. Поджелудочная железа не увеличена. Ширина железы в области головки - 25 мм, в области тела - 17 мм, в области хвоста - 14 мм. Паренхима железы гомогенная. Дольчатость структуры отчетливо не определяется. Панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена. Ее размеры 126×60×40 мм. Селезеночный индекс 302 (n<420). Структура селезенки гомогенная. Селезеночная вена не расширена. Почки обычной формы и размеров. Размеры левой почки 108×54 мм, размеры правой почки 106×44 мм. Дифференцировка коркового мозгового вещества не нарушена. Очаговых изменений в паренхиме почек не выявлено. Края почек ровные. Полостные системы почек не расширены. Надпочечники обычной формы и размеров. Дополнительных тканевых и жидкостных образований в области надпочечников не выявлено. Брюшная аорта и ее ветви без видимых патологических изменений. Нижняя полая вена без видимых патологических изменений. Гиперплазии абдоминальных лимфоузлов не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Патологических изменений сигнала от костной структуры визуализированных позвонков не определяется.

*Заключение*: МР-томографические признаки холецистолитиаза, умеренно выраженных диффузных изменений поджелудочной железы.

К скрининговым инструментальным исследованиям, проводимым для исключения холедохолитиаза, относят

•магнитно-резонансную холангиопанкреатографию(+)

Обоснование: МР-ХПГ с высокой точностью и специфичностью позволяет оценить наличие конкрементов диаметром свыше 3 мм в холедохе.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•эндоскопическое ультразвуковое исследование(+)

Обоснование: ЭндоУЗИ панкреатобилиарной зоны в 98% позволяет обнаружить конкременты в желчевыводящих путях, включая мелкие, недоступные для визуализации при УЗИ.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и

•ультразвуковое сканирование органов брюшной полости(+)

Обоснование: УЗИ брюшной полости является скрининговым методом исследования билиарного тракта, позволяющим с высокой точностью мониторировать число и размеры конкрементов и состояние стенок желчного пузыря.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости

•компьютерная томография органов брюшной полости

•магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Признаком холестеринового состава конкрементов является

•их смещение при повороте тела(+)

Обоснование: Конкременты холестеринового состава в водном растворе желчи занимают наиболее высокое положение относительно датчика аппарата и перемещаются в полости пузыря при перемене положения тела обследуемого. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•наличие у конкремента акустической дорожки

•диаметр конкрементов не более 10 мм

•давность конкрементов не более 1 года

Показанием к холецистэктомии у больной является

•наличие осложнений(+)

Обоснование: Бессимптомное камненосительство при отсутствии осложнений ЖКБ не является показанием к холецистэктомии, подлежит попытке литолиза при условии соблюдения критериев ее успешности, а больным проводится динамическое наблюдение с УЗИ-мониторингом состояния конкрементов и панкреато-билиарной системы.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•выраженная диспепсия

•неэффективный литолиз

•наследственный фактор

При усилении диспепсии больной могут быть назначены желчегонные препараты

• со спазмолитическим эффектом(+)

Обоснование: Для исключения провокации желчной колики больным с ЖКБ не назначаются какие-либо препараты, усиливающие образование желчи и тонус желчного пузыря. Исключение составляют холеспазмолитики (например, но-шпа и аналоги, атропин, платифиллин и др.)

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•растительного происхождения

•в виде минеральных вод

•на основе сернокислой магнезии

Контроль эффективности литолитической терапии осуществляется путем проведения ультразвукового сканирования в сроки через \______

месяц/месяца/месяцев непрерывного лечения

•3(+)

Обоснование: Протокол ведения литолитической терапии предполагает первую оценку ее эффективности через 3 месяца непрерывной терапии полной дозой препаратов УДХК.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•1

•6

•12

Доза уросодезоксихолевой кислоты для литолитической терапии определяется из расчета \_______ мг/кг массы тела

•10(+)

Обоснование: Протокол ведения литолитической терапии предполагает лечебную дозу УДХК 10 мг/кг массы тела больного.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•1

•5

•20

Плановое проведение холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве рекомендуется

• в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи(+)

Обоснование: Плановая холецистэктомия при бессимптомном камненосительстве может быть проведена при риске неоказания квалифицированной медицинской помощи, но не как метод канцеропревенции.

•с целью профилактики рака желчного пузыря и большого дуоденального сосочка

•с целью профилактики развития рака головки и тела поджелудочной железы

•при невозможности продолжительного соблюдения рекомендованной диеты

Условие ситуационной задачи

Ситуация

Больной 52 лет, инвалид II группы, обратился в поликлинику для обследования перед очередным освидетельствованием МСЭК.

Жалобы

•тупые боли после еды в эпигастрии и левом подреберье с иррадиацией в спину,

•метеоризм и выраженное кишечное газообразование,

•обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 4-5 раза в день,

•общая слабость.

Анамнез заболевания

Много лет злоупотреблял алкоголем. Три года назад в связи с деструктивным панкреатитом проведена некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки, была установлена II группа инвалидности.

Анамнез жизни

•Рос и развивался нормально.

•Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия в детстве.

•Наследственность: у отца была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

•Аллергии на медикаменты нет.

•Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день, последние 3 года алкоголь не употребляет, наркотики не употреблял никогда.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост – 178 см, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,4 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. В эпигастрии пальпируется малоболезненное плотное несмещаемое образование 8×5 см. Отчетливая пульсация аорты в левом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги (опущена).

Выберите необходимые для постановки диагноза и экспертизы трудоспособности лабораторные методы обследования

•биохимический анализ крови(+)

Обоснование: Изменения биохимических показателей крови являются маркерами изменения функциональной активности печени и панкреатобилиарной системы. Такие показатели как билирубин (общий, прямой, непрямой) служат маркерами желтухи при повышении, повышенный уровень аминотрансфераз – синдрома цитолиза, повышенный уровень щелочной фосфатазы – синдрома холестаза, уровень общего белка при его снижении поможет оценить степень