Гастро аккред задачи

Селезеночная вена – 8мм. Дефектов контрастирования портальных сосудов не выявлено. Поджелудочная железа обычной формы и положения, размерами: головка 28мм, тело 12мм, хвост 17мм. Контуры четкие, ровные. Структура диффузно неоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Перипанкреатическая клетчатка структурна. Надпочечники и почки без особенностей.

Почки расположены обычно, в размерах не изменены. Контуры ровные, четкие. Паренхима обычной толщины. Накопление и выделение контрастного вещества соответствует фазам контрастирования. Структура скелета исследованного уровня без особенностей. Магистральные сосуды обычного калибра.

Магнитно-резонансная томография брюшной полости

Пациент отказался от проведения исследования.

Сформулируйте диагноз основного заболевания

•Язвенный колит, рецидивирующее течение, проктит(+)

Обоснование: Частота дефекаций, небольшой субфебрилитет, легкая степень анемии, невысокое ускорение СОЭ, незначительное повышение СРБ, обнаруженные при колоноскопии единичные язвы, слегка гранулированная слизистая оболочка с легким ослаблением сосудистого рисунка, незначительная инфильтрация слизистой оболочки полиморфноядерными лейкоцитами.

•Глютеновая энтеропатия

•Постинфекционный синдром раздраженного кишечника с диареей

•Болезнь Крона

Диагноз

Язвенный колит, рецидивирующее течение, проктит

Участковый врач должен начать инструментальные исследования, уточняющие состояние кишечника с назначения

•колоноскопии(+)

Обоснование: Колоноскопия является скрининговым методом для диагностики поражений толстого кишечника, позволяющим визуально оценить состояние слизистой оболочки и провести ее биопсию.

•эзофагогастродуоденоскопии

•еюноскопии

•эндоскопического ультразвукового исследования

Наиболее точно подтвердит наличие кровотечения из терминального отдела толстой кишки

•ректороманоскопия(+)

Обоснование: Визуально определяются язвенные поражения, контактная и спонтанная кровоточивость

•анализ крови клинический

•коагулограмма

•анализ на сывороточное железо

Наиболее точно установит степень активности воспаления в слизистой оболочке терминальных отделов толстого кишечника

•гистологическое исследование биоптата(+)

Обоснование: Активность воспаления оценивается по степени инфильтрации слизистой оболочки полиморфно-ядерными лейкоцитами, количеству криптабсцессов.

•уровень С-реактивного белка

•величина лейкоцитоза и СОЭ

•уровень провоспалительных цитокинов в крови

Препаратом выбора для лечения рецидива язвенного проктита является

•месалазин(+)

Обоснование: Месалазин ингибирует лейкоцитарный хемотаксис, снижает выработку цитокинов и лейкотриена, а также уменьшает образование свободных радикалов в воспаленной кишечной ткани.

•преднизолон

•азатиоприн

•рифаксимин

При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию в качестве терапии 1-й линии назначаются

•метронидазол и фторхинолоны(+)

Обоснование: Наиболее эффективно подавляют широкий спектр микроорганизмов толстого кишечника, коррелирующих с патогенностью, обладают умеренной всасываемостью.

•макролиды и фторхинолоны

•тетрациклин и фторхинолоны

•метронидазол и тетрациклин

Наступление глубокой ремиссии язвенного колита оценивается по

•ликвидации симптомов заболевания и результатам эндоскопического контроля(+)

Обоснование: Скорость ликвидации клинических симптомов и визуальная характеристика слизистой оболочки являются надежными критериями оценки степени нормализации морфо-функциональных изменений в кишечнике.

Ситуация

Женщина, 28 лет, обратилась к участковому терапевту

Жалобы

На диарею 4-6 раз в сутки, малой порцией, с примесью алой крови в 3-5 порциях, боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией, тенезмы, тошноту, вздутие живота, температуру тела до 37,5ºС, слабость. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудела на 7 кг. Беспокоят высыпания на коже нижних конечностей.

Анамнез заболевания

Эпизоды послабления стула отмечает на протяжении последних 1,5 лет, расценивала как «пищевые отравления» по 5-7 дней каждые 2-3 месяца, связывала со стрессовой ситуацией в семье, нерегулярным питанием. Самостоятельно принимала мезим, дротаверин с нестойким положительным эффектом. Значительное ухудшение после поездки на юг и обильной инсоляции, впервые появилась примесь крови в кале.

Анамнез жизни

*Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

*Наследственность не отягощена, аллергологический анамнез спокойный.

*В контакте с инфекционными больными не была, употребление подозрительных продуктов питания отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. ИМТ – 18,6 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, бледные. На коже предплечий – возвышающиеся пятна округлой формы, 2,5-3 см в диаметре, с очагом некроза в центре. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС - 88 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, перитонеальных знаков нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

[Объективный статус.jpg]

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

•клинический анализ крови(+)

Обоснование: Рекомендуется всем пациентам при подозрении на язвенный колит развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии,

сопутствующей патологии, а также определения степени активности язвенного колита.

При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.

•биохимический анализ крови(+)

Обоснование: Рекомендуется всем пациентам при подозрении на язвенный колит анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии. Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.

•анализ кала, включая анализ на токсины A и B клостридии

(Clostridiumdifficile)(+)

Обоснование: Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridiumdifficile) исключения клостридиальной инфекции.

•фекальный кальпротектин(+)

Обоснование: При первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неинвазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения возможно исследование уровня фекального кальпротектина.

•кровь на антитела к H. pylori

•гормоны щитовидной железы

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

">

[====

Биохимический анализ крови

">

[====

Анализ кала, включая анализ на токсины A и B клостридии (Clostridiumdifficile)

">

[====

•колоноскопия с биопсией(+)

Обоснование: Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью язвенного колита проведение колоноскопии для верификации диагноза. Пациентам с выраженной активностью ЯК рекомендуется проведение ректосигмоидоскопии. Всем пациентам с подозрением наЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза

•УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза(+)

Обоснование: Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.

•эзофагогастродуоденоскопия

•ультразвуковое исследование щитовидной железы

•рентгенография органов грудной клетки

•электрокардиография

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия с биопсией

Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Слизистая прямой, сигмовидной, нисходящей и левой половины поперечно-ободочной кишки умеренно гиперемирована с подслизистыми кровоизлияниями. На слизистой фибринозные наложения и плоские изъязвления неправильной формы, покрытые гноем и фибрином. Слизистая правых отделов ободочной кишки не изменена, сосудистый рисунок сохранён, гаустрация выражена.

*Гистологическое заключение*: полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

Печень уплощённой формы, нормальных размеров (левая доля 40/93 мм, правая доля 89/113 мм), контуры ровные. Паренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Внутрипечёночные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена 9,1 мм. Желчный пузырь 67 х 21 мм, стенки уплотнены, не утолщены. Жёлчь образует небольшой хлопьевидный осадок.

Поджелудочная железа: 20 – 13 - 21 мм, контуры ровные. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка 96 х 31 мм, контуры ровные, паренхима однородная, селезёночная вена в воротах 4,3 мм.

Правая почка расположена ниже типичного, размерами 92 х 35 мм, контуры ровные, паренхима 14 мм, ЧЛС не расширена.

Левая почка 97 х 40 мм, паренхима 15 мм. Контуры почек ровные. ЧЛС не расширена. По ходу толстой кишки пневматоз.

*Заключение*: умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы;

уплотнение стенок жёлчного пузыря с наличием небольшого осадка в нём; нефроптоз 1 ст. справа; метеоризм.

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка жидкость и слизь. Складки выражены, хорошо раздуваются при инсуффляции. Слизистая в антральном отделе умеренно отечна, очагово гиперемирована. Привратник сомкнут, проходим. Луковица обычной формы и величины, слизистая ее не изменена.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Расположена обычно, контуры ровные. Паренхима умеренно пониженной эхогенности, умеренно диффузно неоднородна. Правая доля 15-20-53 мм, левая доля 15-18-52 мм, перешеек 3,3 мм, объем 14,9 см3 (норма 9-25)

Рентгенография органов грудной клетки.

При рентгенографии органов грудной клетки свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Лёгочный рисунок обычный. Корни лёгких не расширены, малоструктурны. Тень средостения не смещена, не расширена. Контур диафрагмы чёткий, диафрагмальные синусы свободны.

Электрокардиография

Ритм синусовый, правильный. Горизонтальная ось сердца. ЧСС68 ударов в минуту. PQ – 0,12 сек, QRS – 0,06 сек. Значимых смещений сегмента ST не выявлено

Основным диагнозом является

•Язвенный колит, левостороннее поражение, атака средней тяжести(+)

Обоснование: Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

•Болезнь Крона, поражение толстой кишки, легкая атака

•Болезнь Гиршпрунга, регрессирующее течение, обострение

•Болезнь Кронкайта-Канада, левостороннее поражение, обострение

Диагноз

Язвенный колит, левостороннее поражение, атака средней тяжести

Убольной развилось осложнение

•анемия 1 ст.(+)

Обоснование: В клиническом анализе крови диагностирована анемия 1 степени. Выделяют 4 степени тяжести анемии (EORTC - Европейская организация исследований и лечения раковых заболеваний, 2002):

*1-я степень (легкая) - гемоглобин 110-95 г/л;

*2-я степень (умеренная) - гемоглобин 95-80 г/л;

*3-я степень (выраженная) - гемоглобин 80-65 г/л;

*4-я степень (тяжелая) - гемоглобин менее 65 г/л.

Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с.

•тромбоцитопения 2 ст.

•лейкопения 1 ст.

•гипокалиемия

Поражение кожи у больной описывается как

•гангренозная пиодермия(+)

Обоснование: Аутоиммунные проявления язвенного колита, связанные с активностью заболевания:

*Артропатии (артралгии, артриты)

*Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)

*Поражение слизистых (афтозный стоматит)

*Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)

*Поражение печени аутоиммунный гепатит

•кольцевидная эритема

•мигрирующий панникулит

•аллергический дерматит

Уданной больной следует предпочесть путь введения месалазина

•пероральный+ректальный(+)

Обоснование: Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение перорального месалазина в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам в комбинации с месалазином в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.

•только пероральный

•только внутривенный

•пероральный+внутривенный

При неэффективности стартовой терапии язвенного колита у данной больной к лечению следует добавить

•преднизолон(+)

Обоснование: Рекомендуется пациентам при неэффективности АСК и при наличии системного воспаления рекомендуется назначение системных ГКС для достижения терапевтического эффекта.

Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной преднизолону 1 мг/кг массы тела.

•солкосерил

•актовегин

•тетрациклин