Гастро аккред задачи

Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.

•Эхо-КГ(+)

Обоснование: Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др.

Наличие неприятных ощущений за грудиной без четких конкретизаций причинноследственного фактора требует исключения коронарной патологии.

Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.

•пробы с физической нагрузкой(+)

Обоснование: Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию. Наличие неприятных ощущений за грудиной без четких конкретизаций причинноследственного фактора требует исключения коронарной патологии.

Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.

•коронарной ангиографии

•УЗИ щитовидной железы

Результаты инструментальных методов обследования

ЭГДС

Слизистая пищевода отечна и гиперемирована, в нижней трети единичные эрозии пищевода. Слизистая желудка отечна и гиперемирована, по малой кривизне выявляется язвенный дефект размерами 0,7х0,6 см. Взята биопсия.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

[Инструментальньная диагностика.PNG]

Эхо-КГ

*Заключение*: полости сердца не расширены. Нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Диастолическая функция миокарда не нарушена. ФВ 66% . Жидкости в полости перикарда не обнаружено.

Пробы с физической нагрузкой

Проба с физической нагрузкой (Тредмил-тест), заключение: результат теста на коронарную недостаточность отрицательный – во время выполнения теста и в восстановительном периоде диагностически значимой динамики сегмента ST не было зарегистрировано. Не выявлено нарушение ритма и проводимости во время выполнения теста и в восстановительном периоде. Толерантность к физической нагрузке высокая.

Коронарная ангиография

*Заключение:* Ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая ветвь и диагональные ветви, огибающая ветвь и правая коронарная артерия проходимы, с ровными контурами, без гемодинамически значимых стенозов.

УЗИ щитовидной железы

*Заключение*: контуры четкие, ровные. Объём в пределах нормы, патология не выявлена

Для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения необходимо

•исследование наличия инфекции H.pylori(+)

Обоснование: Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеет исследование на наличие у больного ЯБ инфекции H.pylori Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.

•исследование антител к париетальным клеткам желудка

•определение уровня холинэстеразы и щелочной фотосфазы

•посев на _Clostridium difficile_

Результаты обследования

Исследование наличия инфекции H.pylori

В полученных биоптатах слизистой оболочки желудка выявлена высокая обсемененность бактериями H.pylori

Исследование антител к париетальным клеткам желудка

Антитела к париетальным клеткам желудка не обнаружены

Определение уровня холинэстеразы и щелочной фотосфазы

Холинэстераза – 6000 (норма для мужчин: 5800 - 14600 Ед/л) Щелочная фотосфаза – 56 (норма 40-150 ед/л)

Посев на Clostridium difficile

Роста Clostridium difficile не выявлено

Причиной неприятных ощущений за грудиной у данного пациента является

•ГЭРБ(+)

Обоснование: Наиболее широко в мире применяют Монреальскую классификацию клинических проявлений ГЭРБ, в которой они разделены на две большие группы: пищеводные и внепищеводные. Пищеводные проявления включают такие клинические синдромы, как типичный симптомокомплекс рефлюкса и некардиальной боли в груди.

Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.

•трахеобронхит

•стенокардия напряжения II фк

•безболевая ишемия миокарда

На основании результатов объективного осмотра, клинических данных и инструментальных методов обследования, можно поставить диагноз

•Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст(+)

Обоснование: Диагноз выставлен с соответствие с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической

ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г. Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.

•Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст

•Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сочетанное: Кардиомиопатия; сопутствующее: Ожирение I ст

•Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сочетанное: Хроническая ишемическая болезнь сердца; сопутствующее: Ожирение I ст

Диагноз Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; хронический

Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст

Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст

Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сочетанное: Кардиомиопатия; сопутствующее: Ожирение I ст

Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит, степень А; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сочетанное: Хроническая ишемическая болезнь сердца; сопутствующее: Ожирение I ст Лечение, необходимое данному пациенту, включает назначение тройной схемы

эрадикации Helicobacter pylori плюс

•прокинетик в стандартной дозе(+)

Обоснование: Всем пациентам с язвенной болезнью (ЯБ) с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.

Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину в России не превышают 10 %, схемой первой ли-нии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их

способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания. Они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, уменьшая количество ПРНПС, улучшая пищеводный клиренс за счет стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики повышают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической

•4–6 недель(+)

Обоснование: Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале.

Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.

•1-2 неделю

•2-3 недели

•7-8 недель

Помимо уреазного дыхательного теста для контроля эрадикации H. pylori рекомендовано применять

•определение антигена H. pylori в кале(+)

Обоснование: Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале.

Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

2020 г.

•микробиологический (бактериологический) метод

•серологический метод выявления антител к H. pylori

•быстрый уреазный тест (CLO-тест)

Вслучае неэффективности проводимой терапии, рекомендуют назначить классическую четырехкомпонентную схему, которая содержит

•висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) + ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки)(+)

Обоснование: Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки).

Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического

общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.

•висмута трикалия дицитрат (120 мг 2 раза в сутки) + ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)

•висмута трикалия дицитрат (120 мг 2 раза в сутки) + ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки)

•висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) + ИПП (в стандартной дозе) + кларитромицин (по 500 мг 3 раза в сутки) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)

Провоцирующим фактором риска возникновения ГЭРБ у данного пациента можно считать

•абдоминальное ожирение(+)

Обоснование: Абдоминальное ожирение повышает внутрибрюшное давление, что увеличивает риск развития ГЭРБ. Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо уменьшить массу тела, если она избыточная Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.

•отягощенный гастроэнтерологический анамнез

•прием настойки пустырника

•язву малой кривизны желудка

Условие ситуационной задачи

Ситуация

Больная 44 года, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства

Жалобы

На периодический приступообразный практически сухой кашель; на неприятные ощущения в эпигастральной области, возникающие примерно через час после еды.

Анамнез заболевания

Впервые неприятные ощущения в эпигастральной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. Так как отмечалась связь появления боли с приемом пищи, стала ограничивать себя в еде, на фоне чего сильно похудела. По рекомендации коллег по работе, при болях принимала антациды, отмечала положительный эффект. Сухой кашель возник примерно тогда же, прием противокашлевых препаратов оказался неэффективным.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий

крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у матери – бронхиальная астма. Гинекологический и аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больная нормостенического телосложения. Рост 162, вес 58 кг, ИМТ – 22,1 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. SpO~2~ – 97%. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Первым этапом диагностики будет выполнение

•эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)(+)

Обоснование: Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.

•рентгенологического исследования легких(+)

Обоснование: Данный метод является скрининговым методом диагностики при наличии кашля. Выполнение рентгенографии органов грудной клетки является начальным этапом постановки возможного пульмонологического диагноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.

•спирометрии(+)

Обоснование: У всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.

•фибробронхоскопии

•рентгенологического исследования желудка

•компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастированием

Результаты обследования

ЭГДС

ЭГДС: слизистая пищевода отечна и гиперемирована, в нижней трети пищевода единичные линейные эрозии.

Слизистая желудка отечна и гиперемирована, в пилорическом отделе выявляется язвенный дефект размерами 0,5 х 0,6 см. Взята биопсия

Рентгенологическое исследование легких

На обзорной рентгенограмме легочные поля прозрачны без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта без изменений.

Спирометрия

Жизненная емкость легких в пределах нормы, нарушений бронхиальной проходимости нет.

Фибробронхоскопия

*Заключение:* признаки ларингофарингита.

Рентгенологическое исследования желудка

Имеются рентгенологические признаки язвенного дефекта в пилорическом отделе желудка

Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием

Данные за объёмные образования не получены, патология не выявлена.

Для верификации клинического диагноза и исключения других возможных патологий, целесообразно выполнить

•рН-импедансометрию(+)

Обоснование: Пациентам с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ (боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, ларингит, выраженная отрыжка) рекомендовано проведение рН-импедансометрии Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г

•бронхоконстрикторные тесты(+)

Обоснование: У пациентки имеются клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА (непродуктивный приступообразный кашель), что требует более детального дообследования. Данное исследование необходимо выполнить с

целью исключения/подтверждения диагноза бронхиальная астма. У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.

•пробы с физической нагрузкой (Тредмил-тест)

•эндобронхиальное ультразвуковое исследование легких

•биопсию легких

Результаты обследования

рН-импедансометрия

Значительное количество слабокислых рефлюксов в пищевод

Бронхоконстрикторные тесты

*Проба с физической нагрузкой (10 мин. на велоэргометре) – снижение ОФВ1 незначительное (9%)

*Проба с метахолином, заключение: тест отрицательный

Пробы с физической нагрузкой (Тредмил-тест)

*Заключение*: результат теста на коронарную недостаточность отрицательный – во время выполнения теста и в восстановительном периоде диагностически значимой динамики сегмента ST не было зарегистрировано. Не выявлено нарушение ритма и проводимости во время выполнения теста и в восстановительном периоде. Толерантность к физической нагрузке высокая.

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование легких

*Заключение:* патология не выявлена

Биопсия легких

*Заключение:* атипичные клетки не обнаружены

Помимо клинического анализа крови, желательным лабораторным обследованием будет

•анализ кала на скрытую кровь(+)

Обоснование: Определенное место в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации получаемых при этом данных необходимо помнить, что положительные результаты на скрытую кровь встречаются и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-сийского эндоскопического