Гастро аккред задачи

диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•определение ДНК H. pylori в кале

•антитела класса IgM к антигенам лямблий

•копрологическое исследование

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

">

[===^

Биохимический анализ крови

">

[options="header", cols=".^6,^.^5, ^.^5"]======

Определение ДНК H. pylori в кале

ДНК H. pylori в кале не обнаружена

Антитела класса IgM к антигенам лямблий

Антитела класса IgM к антигенам лямблий не обнаружены

Копрологическое исследование

">

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"]====

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

•УЗИ органов брюшной полости(+)

Обоснование: УЗИ брюшной полости является высокочувствительным и высокоспецифичным исследованием билиарной зоны, позволяющим детализировать состояние стенок желчного пузыря, его содержимое, в том числе наличие конкрементов, сладжа желчи и другие особенности. Метод позволяет оценить фракцию выброса желчного пузыря для дифференциации типа расстройств моторики путем применения стимуляторов сокращения желчного пузыря (холецистокинин, жиросодержащие пищевые стимуляторы).

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•эзофагогастродуоденоскопия(+)

Обоснование: Учитывая тесную функциональную взаимосвязь билиарного тракта и гастродуоденальной зоны, эзофагогастродуоденоскопия производится для оценки состояния пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, наличия дуоденогастрального рефлюкса, состояния большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•магнитно-резонансная томография брюшной полости

•компьютерная томография брюшной полости

•обзорная рентгенограмма брюшной полости

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +

Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). +

Желчный пузырь расположен типично, размеры пузыря:70×35 мм - в пределах нормы, имеет перегиб в области тела. Стенки его толщиной 2 мм, не уплотнены, содержимое гомогенное. Общий желчный проток не расширен, проходим, визуализируется на протяжении 2 см, диаметр его 4 мм. + Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы

в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен. + Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.

*Заключение*: аномалия формы желчного пузыря.

Эзофагогастродуоденоскопия

Протокол ЭГДС. + Пищевод свободно проходим, в просвете следы желчи, слизистая без особенностей,

стенки эластичны, кардия смыкается неплотно. В просвете желудка неизмененная желчь. Складки желудка хорошо расправляются воздухом, невысокие, гиперемированы по верхушкам. Слизистая без дефектов и новообразований, в антральном отделе с единичными участками атрофии. Угол желудка острый. Привратник проходим, приоткрыт. Дуоденогастральный рефлюкс. В просвете двенадцатиперстной кишки мутная желчь, явления катарального воспаления. Язвенных дефектов не выявлено. Большой дуоденальный сосочек без особенностей.

*Заключение*: Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Смешанный гастрит. Катаральный дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки дисфункции желчевыводящих путей

Магнитно-резонансная томография брюшной полости

Печень не увеличена. Ее размеры: 122 (вертикальный) × 167 (горизонтальный) мм. Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. На МР-томограммах и МРхолангиограммах внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр общего желчного протока в пределах 3 мм. Желчный пузырь умеренно деформирован за счет перегиба в области шейки, не увеличен, содержимое его гомогенное. Сосудистый рисунок в системах воротной и печеночных вен не изменен, воротная вена не расширена. Ее диаметр в пределах 10 мм. Интрапеченочный сегмент нижней полой вены не сужен. Поджелудочная железа не увеличена. Ширина железы в области головки - 25 мм, в области тела - 17 мм, в области хвоста - 14 мм. Паренхима железы гомогенная. Дольчатость структуры отчетливо не определяется. Панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена. Ее размеры 126×60×40 мм. Селезеночный индекс 302 (n<420). Структура селезенки гомогенная. Селезеночная вена не расширена. Почки обычной формы и размеров. Размеры левой почки 108×54 мм, размеры правой почки 106×44 мм. Дифференцировка коркового мозгового вещества не нарушена. Очаговых изменений в паренхиме почек не выявлено. Края почек ровные. Полостные системы почек не расширены. Надпочечники обычной формы и размеров. Дополнительных тканевых и жидкостных образований в области надпочечников не выявлено. Брюшная аорта и ее ветви без видимых патологических изменений. Нижняя полая вена без видимых патологических изменений. Гиперплазии абдоминальных лимфоузлов не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Патологических изменений сигнала от костной структуры визуализированных позвонков не определяется. Заключение: МР-томографические признаки умеренно выраженных диффузных изменений поджелудочной железы, деформации желчного пузыря.

Компьютерная томография брюшной полости

Многосрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости (МСКТ) Описание. Проведено четырехфазное МСКТ исследование: нативное и с внутривенным болюсным контрастированием: в артериальную, венозную и отсроченную (7`) фазы в высокоразрешающем режиме с последующим построением 3D MIP и MPR реформаций. В базальных отделах плевральных полостей свободный выпот не определяется.

Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений. Мягкие ткани брюшной стенки без особенностей.

Печень: форма, размеры и положение не изменены. Контуры ее ровные, четкие. Структура паренхимы однородная, плотность не изменена. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь с перегибом в области тела, обычных размеров, стенки его не утолщены, контуры его ровные, четкие, содержимое однородное. Кокременты в просвете пузыря не обнаружены.

Воротная и селезеночная вены не расширены.

Селезенка обычных форм и размеров, контуры ее ровные, четкие, структура и плотность паренхимы не изменены.

Поджелудочная железа не увеличена, структура паренхимы однородная, плотность не изменена, контуры четкие. Панкреатический проток без признаков обструкции, не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.

Брыжеечные сосуды без изменений. Корень брыжейки без особенностей. Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры. Очаговых образований надпочечников не определяется.

Почки расположены обычно, размеры и форма не изменены. Паранефральная клетчатка не изменена.

Видимые отделы мочеточников не расширены, заполнены контрастным веществом в отсроченной фазе сканирования.

Конкрементов в мочевых путях не выявлено. Свободная жидкость не определяется.

Область входа в малый таз представлена обычно, с нормальной конфигурацией крыльев подвздошных костей и подвздошно-поясничных мышц.

Мочевой пузырь адекватно заполнен, имеет чёткие контуры и нормальную толщину стенок. Устья мочеточников без особенностей.

Матка в обычном положении, с чёткими контурами и неизменёнными границами. Её изображение имеет нормальную конфигурацию и развитие соответствует возрасту. Миометрий однородной структуры и плотности. Полость матки чётко прослеживается. Придатки матки не изменены.

*Заключение*: объемных, очаговых изменений органов брюшной полости не выявлено.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости

Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений. Печень расположена обычно, в размерах не увеличена, контуры ее четкие, ровные. Конкременты в проекции желчного пузыря, поджелудочной железы, почек не определяются. Свободного газа в брюшной полости не определяется.

Скрининговым инструментальным исследованием для исключения холецистолитиаза является

•ультразвуковое сканирование органов брюшной полости(+)

Обоснование: Позволяет обнаружить наличие аномалии формы желчного пузыря, сладжа желчи и конкрементов в просвете желчного пузыря.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•магнитно-резонансная холангиопанкреатография

•эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

•манометрия сфинктера Одди

На основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований пациентке можно поставить диагноз основного заболевания

•Дискинезия желчного пузыря(+)

Обоснование: Диагноз поставлен на основании:

*совокупности типичных факторов риска (аномалия формы желчного пузыря, женский пол, молодой возраст, избыточная масса тела, длительный прием гормональных контрацептивов, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональные нагрузки) и клинических проявлений заболевания (эпизоды боли в правом подреберье, горечь во рту, тошнота и неустойчивый стул);

*отсутствии изменений в клиническом и биохимическом анализах крови, свидетельствующих о воспалительном процессе в организме, цитолизе и холестазе;

*отсутствии структурных изменений со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•Дисфункция желчевыводящих путей по гипокинетическому типу

•Хронический некалькулезный холецистит

•Доброкачественная гипербилирубинемия

Диагноз

Дискинезия желчного пузыря

Немодифицируемым фактором риска дискинезии желчного пузыря у больной является

•аномалия формы желчного пузыря(+)

Обоснование: Аномалия формы желчного пузыря является предиктором развития его моторно-тонических расстройств и представляет собой врожденную анатомическую особенность. Прием эстроген-содержащих гормональных контрацептивов провоцирует риск формирования дисфункциональных расстройств. Данный вид контрацепции может быть заменен другим (например, барьерная контрацепция), что отчасти предотвратит развитие у пациентов билиарного сладжа, холецистита и ЖКБ. Снижение массы тела, повышение физической активности также снижают риск дисфункциональных билиарных расстройств.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•избыточная масса тела

•гипокинезия

•прием гормональных контрацептивов

Оптимальным скрининговым инструментальным методом контроля состояния билиарного тракта является

•ультразвуковое исследование органов брюшной полости(+)

Обоснование: УЗИ брюшной полости является основным скрининговым методом исследования билиарного тракта, позволяющим с высокой точностью определять состояние стенок желчного пузыря, наличие аномалий его развития, конкрементов или сладжа желчи в процессе динамического наблюдения у пациентов с факторами риска желчнокаменной болезни. Ценность метода – невысокая стоимость и отсутствие лучевых нагрузок, неинвазивность.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74

•обзорная рентгенограмма брюшной полости

•магнитно-резонансная томография брюшной полости

•эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Офункциональном характере патологии желчевыводящих путей можно судить по

•отсутствию воспалительных изменений в анализе крови(+)

Обоснование: Дисфункция желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу - функциональное заболевание с нарушением сократительной функции желчного пузыря и отсутствием воспалительных и некротических изменений в его структуре, соответственно не сопровождается активизацией маркеров воспаления. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•наличию пальпаторного симптома Курвуазье

•увеличению содержания С-реактивного белка

•утолщению стенок желчного пузыря

Пациентам с дисфункцией желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу назначают

•миогенные спазмолитики(+)

Обоснование: Миогенные спазмолитики показаны только при гипертоническигиперкинетической форме болезни. Они необходимы для снижения тонуса желчевыводящих путей и расслабления сфинктеров, препятствующих оттоку желчи.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•нестероидные противовоспалительные препараты

•желчегонные препараты

•магнезиальные минеральные воды

При усилении диспепсических явлений пациентке могут быть назначены препараты из группы

•холеспазмолитиков(+)

Обоснование: Для предотвращения желчной колики больным с дисфункцией желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу не назначают препараты, усиливающие образование желчи и тонус желчного пузыря. Исключение составляют холеспазмолитики (например, но-шпа и аналоги, атропин, платифиллин и др.)

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

• истинных холеретиков

•гидрохолеретиков

•холекинетиков

Дифференцировать дисфункцию желчевыводящих путей необходимо с

•хроническим холециститом(+)

Обоснование: Клинически заболевания различаются характером боли: боль чаще всего постоянная, может продолжаться длительно, сопровождаться ознобом, тошнотой, рвотой. В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают УЗИ и холецистография (утолщение стенок, ослабление тени желчного пузыря).

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•хроническим панкреатитом

•хроническим гастродуоденитом

•опухолями желчевыводящей системы

Основным принципом диетотерапии при дисфункции желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу является

•дробное питание 4-5 раз в сутки с 3-4-часовыми интервалами между приемами пищи(+)

Обоснование: Больным с дисфункциями желчевыводящих путей рекомендуется питаться возможно чаще, не менее 4 раз в сутки, оптимальное число приемов пищи

– 6. Интервалы между приемами пищи должны составлять не менее 3 часов. Не следует переедать, пища должна быть не слишком холодной и не слишком горячей. Также не следует принимать пищу слишком поздно, последний прием должен быть за 2-3 часа до сна.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•обогащение рациона животными жирами и экстрактивными продуктами, стимулирующими желчеотделение

•исключение употребления алкоголя и других пищевых стимуляторов желудочного сока

•замена в пищевом рационе животных жиров растительными маслами

Принципы профилактики дисфункции желчевыводящих путей основаны на

•сбалансированном регулярном питании(+)

Обоснование: Течение дисфункции желчевыводящих путей хроническое, однако, при соблюдении диеты, здорового образа жизни, своевременной диагностике и лечении заболевание может протекать без прогрессирования.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по

диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.

•обеспечении полноценного ночного сна

•ограничении напряжения мышц передней брюшной стенки

•коррекции психоэмоциональных нарушений

Условие ситуационной задачи

Ситуация

Больная 42 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому за разъяснениями и лечением в связи с обнаружением при ультразвуковом исследовании брюшной полости, выполненном по программе диспансеризации, конкрементов в желчном пузыре.

Жалобы

•плохая переносимость жирной и жареной пищи, от которой пришлось отказаться,

•изредка утреннее ощущение тошноты.

Анамнез заболевания

В молодости была обнаружена сложная деформация желчного пузыря и рекомендовано дробное питание с ограничением жиров. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. При случавшихся нечастых пищевых погрешностях принимала ферментные препараты. Ежегодно проходила ультразвуковое сканирование печени и желчного пузыря, последнее – год назад. Накануне обращения при очередном обследовании впервые выявлены конкременты в полости желчного пузыря. Встревожена перспективой оперативного вмешательства.

Анамнез жизни

•Росла и развивалась нормально.

•Перенесенные заболевания: простудные, перелом ключицы 6 лет назад.

•Наследственность: у матери и старшей сестры желчнокаменная болезнь, обеим выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

•Родов – 2, медицинских абортов – 2. Много лет получает гормональные контрацептивы.

•Аллергии на медикаменты нет.

•Вредных привычек нет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 65 кг, индекс массы тела – 25,4 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с легким налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Легкая асимметрия чувствительности в подреберьях с преобладанием справа. Печень не пальпируется.

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

•клинический анализ крови(+)

Обоснование: Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих калькулезный холецистит и его осложнения.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и

лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•липидный спектр крови(+)

Обоснование: Дислипидемия отражает системные нарушения липидного метаболизма, лежащие и в основе литогенеза.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•функциональные пробы печени(+)

Обоснование: Повышение активности трансаминаз, билирубина ассоциировано с осложненным течением желчнокаменной болезни − обструкцией билиарного тракта и холангитом.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80.

•определение антигенов H. pylori в кале

•антитела класса IgM к антигенам лямблий

•копрологическое исследование

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

">

[===^==