Гастро аккред задачи

•асцита и тромбоза селезеночной вены

•инфаркта селезенки и анемии

•увеличение селезенки и селезеночной вены

Условие ситуационной задачи

Ситуация

30-летняя женщина на приеме у участкового врача-терапевта

Жалобы

На «выкручивающие» боли в животе, чаще в левой подвздошной области, возникающие на фоне стрессовых и конфликтных ситуаций, обычно во второй половине дня, уменьшающиеся или исчезающие после дефекации; на тянущие и боли, дискомфорт в животе без определенной локализации, возникающие обычно после обеда, сопровождающиеся вздутием и урчанием в животе и проходящие после отхождения газов или приема адсорбентов (энтеросгель, эспумизан); на головные боли, возникающие во второй половине дня

Анамнез заболевания

*С молодости на фоне сильных волнений (конфликты, экзамены и т.п.) отмечала послабление стула, чему пациентка не придавала особого значения, поскольку подобные ситуации возникали редко, а в остальное время она чувствовала себя хорошо.

*С 27 лет самочувствие ухудшилось: большое количество конфликтных ситуаций на работе стало сопровождаться послаблением стула и учащением дефекаций до 3-4 раз в дневное время (без примеси крови и непереваренной пищи), редкий день обходился без приема лоперамида. Около года назад присоединились боли в животе и вздутие, последние полгода чтобы уменьшить их и избежать неловких ситуаций на работе стала принимать адсорбенты (3-4 раза в неделю). Кратковременное улучшение состояния было во время двухнедельного отпуска, но после возвращения на работу боли в животе, вздутие и послабление стула возобновились.

*Обратилась к участковому терапевту для обследования, поскольку сильно обеспокоена состоянием своего здоровья и в последнее время стала испытывать все больше затруднений на работе в связи с имеющимися симптомами.

Анамнез жизни

*Бабушка со стороны матери умерла в 77 лет от рака сигмовидной кишки, у матери пациентки (58 лет) выявлена аденокарцинома толстой кишки,

*частный предприниматель, замужем, есть дочь,

*не курит, алкоголем не злоупотребляет,

*питается нерегулярно, избегает жирной и острой пищи, употребляет большое количество сырых овощей и фруктов

*месячные обильные, болезненные, цикл регулярный, гинекологических заболеваний нет,

*аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

*Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 169 см. Температура тела 36,8°С.

*Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет.

*Катаральных явлений нет. Над легкими везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 15/мин

*Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 68/мин, АД 105/75 мм рт.ст.

*Живот мягкий, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, при пальпации

слепой кишки определяется урчание. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Стул послабленный (6 тип по Бристольской шкале), мочеиспускание свободное.

* Per rectum: перианальная область не изменена, при пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, геморроидальные узлы не пальпируются, объемных образований не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования, помимо общих анализов крови, мочи и кала относят

•определение уровня С-реактивного белка(+)

Обоснование: Повышение уровня острофазовых показателей относится к «симптомам тревоги» и ставят диагноз СРК под сомнение Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и

Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год

•определение антител IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе-2(+)

Обоснование: Выявление данных антител характерно для целиакии и делает диагноз СРК маловероятным Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и

Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год

•^13^С-уреазный дыхательный тест

•определение содержания эластазы -1 в кале

•oпределение уровня ракового антигена СА 19-9

Результаты лабораторных методов обследования

Определение уровня С-реактивного белка

СРБ 1 мг/мл (нормальные значения 0-5 мг/дл)

Определение антител IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе-2

Антитела IgA и IgG к тканевой трансглутаминазе-2 не обнаружены

13С-уреазный дыхательный тест

2‰ – отсутствие уреазной активности

Определение содержания эластазы-1 в кале

438 мкг/г (нормальные значения более 200 мкг/г)

Определение уровня ракового антигена СА 19-9

4 ЕД/мл (нормальные значения 0-34 ЕД/мл)

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относится

•колоноскопия с биопсией слизистой оболочки при необходимости(+)

Обоснование: Проведение колоноскопии не является рутинным при диагностике СРК, и решение о ее проведении принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности. У пациентки имеется явное отягощение наследственности по аденокарциноме толстой кишки, что делает необходимым проведение исследования.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год

•компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием

•магнитно-резонансная томография брюшной полости

•позитронно-эмиссионная томография с ^18^F-фторметилхолином

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки при необходимости

Толстая кишка осмотрена на всем протяжении. Слизистая ее не изменена, при морфологическом исследовании патологии не выявлено

Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием

Патологических изменений внутренних органов, свободного газа и жидкости в брюшной плости не выявлено.

Магнитно-резонансная томография брюшной полости

Патологических изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено

Позитронно-эмиссионная томография с ^18^F-фторметилхолином

Патологического накопления радиофармпрепарата не выявлено

Какой диагноз можно поставить данной больной?

•Синдром раздраженного кишечника с диареей(+)

Обоснование: Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год

Симптомы пациентки удовлетворяют Римским критериям IV, проведенное обследование не выявило органической патологии, что позволяет говорить об СРК. У пациентки наблюдается преимущественно диарея, что говорит о варианте синдрома с диареей.

•Синдром раздраженного кишечника без диареи

•Язвенный колит

•Хронический панкреатит

Диагноз

Синдром раздраженного кишечника с диареей

Рациональной диетической рекомендацией пациентке является

•избегать приема пищи в спешке, в процессе работы(+)

Обоснование: Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год Несмотря на противоречивые результаты исследований по оценке эффекта от

конкретной диеты, это следует рекомендовать всем пациентам с СРК

•полное исключение из рациона мясных и молочных продуктов

•ограничение употребления жидкости до 500 мл/сут

•исключение из рациона куриных яиц

Для лечения абдоминальной боли пациентке показано назначение

•спазмолитиков(+)

Обоснование: Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год Эффективность этих приепаратов у пациентов с СРК подтверждена многочисленными РКИ и их метаанализами.

•селективных ингибиторов ЦОГ-2

•опиоидных анальгетиков

•парацетамола

Для купирования диареи пациентке показано назначение

•лоперамида гидрохлорида(+)

Обоснование: Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид

улучшает консистенцию кала, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. Поскольку рандомизированные клинические исследования (РКИ) для сравнения лоперамида с другими антидиарейными средствами не были проведены, уровень достоверности доказательств эффективности лоперамида относят ко 2-й категории, уровень убедительности рекомендаций некоторые авторы относят к категории А при диарее, не сопровождающейся болью, и категории С при наличии боли в животе.

•кларитромицина

•активированного угля

• фуразолидона

Альтернативным препаратом для купирования диареи является

•диоктаэдрический смектит(+)

Обоснование: Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год Препарат также способствует уменьшению вздутия живота и нормализации консистенции кала

•амоксициллин/клавулоновая кислота

•метронидазол

•лактулоза

К«симптомам тревоги» у пациентки относится

•отягощенная наследственность(+)

Обоснование: Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год Наличие отягощенной наследственности требует проведения более тщательного обследования и наблюдения за пациенткой.

•появление симптомов в молодом возрасте

•связь симптомов с психотравмирующими ситуациями

•«выкручивающий» характер болей

Элиминационная диета характеризуется

•ограничением употребления продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания(+)

Обоснование: Элиминация из рациона определенных продуктов в ряде случаев может привести к улучшению течения заболевания и уменьшению выраженности симптомов заболевания.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 год

•ограничением употребления термически не обработанных продуктов

•ограничением употребления термически обработанных продуктов

•включением в рацион повышенного количества продуктов, содержащих пищевые волокна

Профилактика данного заболевания

• не разработана(+)

Ситуация

Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового

Жалобы

На дискомфорт и боль в правой половине эпигастральной области, возникающие через 2,5 часа после приема пищи и в ночное время; тошноту натощак, отрыжку кислым содержимым; общую слабость; снижение работоспособности; головную боль.

Анамнез заболевания

*Боль в подложечной области преимущественно возникает в осеннее время.

*Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.

*Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.

*Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.

*Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.

Анамнез жизни

*Рос и развивался нормально

*Работает служащим в банке

*Наличие других хронических заболеваний отрицает

*Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет

*Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет

*Аллергологический анамнез не отягощен

*Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает

*Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Астенического телосложения, рост 1,82 м, вес 61 кг, индекс массы тела 18,4 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие; кожа на ладонях шелушится; ногтевые пластинки несколько истончены.

Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненность при пальпации в эпигастральной области, там же локальная перкуторная болезненность. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется.

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

•общий анализ крови(+)

Обоснование: Оценка уровня гемоглобина, исключение/подтверждение анемии у пациента «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению

железодефицитной анемии» от 2015 г

•определение уровня общего железа сыворотки, ферритина(+)

Обоснование: Подтверждение наличия железодефицитной анемии (по данным общего анализа крови анемия гипохромная и микроцитарная)

Железо – 6 (N 10-28), + ферритин - 8 (N 20-250)

Гликированный гемоглобин

HbA1c - 5,8 ммоль/л

Анализ мокроты

Мокрота слизистая, лейкоциты не обнаружены, эритроциты, атипичные клетки не представлены. Кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана не определяются.

Определение ТТГ

ТТГ – 2,7

Определение NT-proBNP

NT-proBNP – 100 пг/мл

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

•эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с проведением теста на инфекцию

Helicobacter pylori(+)

Обоснование: ЭГДС подтверждает наличие язвенного дефекта; уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры; позволяет оценить состояние дна и краев язвы; выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

«Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г

•УЗИ брюшной полости

•эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

•компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием

Результаты инструментальных методов обследования

ЭГДС с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori

При ЭГДС в луковице 12ПК - множественные эрозии, гиперемия слизистой, линейный язвенный дефект до 1,5 см.

Быстрый уреазный тест для диагностики инфекции H.pylori положительный

УЗИ брюшной полости

УЗ-признаков заболеваний органов брюшной полости не определяется

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Большой дуоденальный сосочек не увеличен, не изменен, произведено канюлирование холедоха. В просвет холедоха введено 20 мл водорастворимого контрастного вещества, получено полное контрастирование желчевыводящих протоков. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, общий печеночный проток не расширен

КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием

Структура печени не изменена, внутрипеченочные желчевыводящие пути не расширены, воротная вена не расширена. + Желчный пузырь обычных размеров, стенка не утолщена, содержимое однородное. +

Общий желчный проток не расширен, конкрементов не содержит. + Поджелудочная железа, надпочечники, почки не увеличены, без структурных изменений.

+

Чашечно-лоханочная система и мочеточники не расширены. + Деструктивных изменений позвонков не выявлено. + Толстая кишка без особенностей.

Какой диагноз можно поставить у данного пациента на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?

•Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией

H.pylori, обострение(+)

Обоснование: На основании типичных клинических симптомов и ЭГДС «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г

•Хронический панкреатит, обострение

•Гастропатия, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных средств

•Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Диагноз

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, обострение

Кнеинвазивным методам определения H.pylori относится

•дыхательный тест(+)

Обоснование: Если больному не проводится ЭГДС, то для диагностики H. pylori предпочтительно применять уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной изотопами ^13^С или ^14^C. Этот метод предполагает наличие масс-спектрографа для определения этих изотопов во выдыхаемом воздухе.

«Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г

•быстрый уреазный тест

•микробиологический метод - получение культуры H.pylori

•гистологический метод выявления H.pylori