Гастро аккред задачи

Гастроэнтерология

Ситуационные задачи

https://medik-otvet.ru/product/gastroen/

Условие ситуационной задачи

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.

Жалобы

на

*тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье, усиливающиеся через 40-60 минут после еды (чаще после приёма обильной, жирной, жареной пищи и алкоголя), с иррадиацией в спину,

*отрыжку воздухом, изжогу, тошноту, вздутие живота,

*кашицеобразный стул до 5-6 раз в сутки с кусочками непереваренной пищи,

*сухость во рту, прогрессирующее похудание (за последний год похудел на 8 кг).

Анамнез заболевания

*Длительное время злоупотребляет алкоголем, 7 лет назад стали беспокоить вышеописанные боли, которые носили интермиттируюший характер и уменьшались при приёме обезболивающих. За медицинской помощью не обращался.

*В течение последнего года интенсивность и продолжительность болей значительно прогрессировали, присоединились изжога, тошнота, метеоризм, нарушения стула, потеря веса. Обратился в районную поликлинику.

Анамнез жизни

*Рос и развивался нормально.

*Работает курьером.

*Перенесённые заболевания: пневмония.

*Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

*Вредные привычки: курит с 15 лет (30 сигарет в день), в течение последних 20 лет злоупотребляет алкоголем.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,8°C. Пониженного питания, рост – 173 см, масса тела – 54 кг, ИМТ=18,0 кг/м². Гипотрофия скелетной мускулатуры. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не пальпируются, отёков нет. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 68 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Язык подсушен. Живот вздут, при пальпации определяется умеренная болезненность в области эпигастрия и левого подреберья. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптомов раздражения брюшины нет.

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

•клинический анализ крови(+)

Обоснование: Для постановки диагноза показано проведение клинического анализа крови для оценки уровня гемоглобина и выявления признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ).

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №240 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным панкреатитом»

•биохимический анализ крови(+)

Обоснование: Для постановки диагноза показано проведение биохимического анализа крови для оценки показателей белкового обмена, ферментемии Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №240 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным панкреатитом»

•копрограмма(+)

Обоснование: Для постановки диагноза показано копрологическое исследование для оценки стеатореи.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №240 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным панкреатитом»

•определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека

•бактериологическое исследование крови на стерильность

•реакция Видаля

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

">

[===^==

Биохимический анализ крови

">

[===^==

Копрограмма

">

[options=""""header"""", cols=""""6,5,5""""]======

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека

Антитела классов IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) не обнаружены.

Бактериологическое исследование крови на стерильность

Роста микроорганизмов не обнаружено.

Реакция Видаля

Реакция Видаля – отрицательная.

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

•ультразвуковое исследование органов брюшной полости(+)

Обоснование: Для постановки диагноза показано проведение трансабдоминального ультразвукового исследования для первичного скрининга и исключения синдромосходных заболеваний.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014, стр. 77

•ирригоскопия

•колоноскопия

•ультразвуковое исследование почек

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень не увеличена. Поджелудочная железа неоднородной структуры за счёт гипо- и гиперэхогенных очагов, немногочисленных кальцификатов, неравномерное расширение главного панкреатического протока, размеры головки незначительно увеличены до 32 мм, в области головки визуализируется округлое анэхогенное образование с чёткими контурами 3 мм в диаметре (киста). Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Ирригоскопия

Заполнение толстой кишки контрастной взвесью свободное. Контуры всех отделов кишечника чёткие, тонус кишечника без особенностей, при раздувании воздухом стенки эластичные.

Колоноскопия

Новообразований в анальном канале и прямой кишке не выявлено.

Глубина исследования видеоэндоскопом — терминальный отдел подвздошной кишки, примерно на 5-6 см от илеоцекального клапана. Слизистая оболочка светло-розовая, сосудистый рисунок петлистого типа. Илеоцекальный клапан губовидной формы, функция не нарушена, слизистая оболочка его розовая.

Просвет толстой кишки хорошо расправляется воздухом. Тонус кишечной стенке в норме, перистальтика прослеживается. Гаустрация правильная. Форма просвета соответствует отделу кишки. Слизистая оболочка толстой кишки розовая. Сосудистый рисунок просматривается хорошо.

Ультразвуковое исследование почек

Правая и левая почки расположены типично, подвижность сохранена, форма типичная. Контуры обоих почек ровные, четкие. Размеры в норме. Паренхима: 17 мм (N) в обеих почках, эхогенность в пределах нормы, кортикомедуллярная дифференцировка не нарушена. Эхоструктура обоих почек не изменена.

Чашечно-лоханочная система в левой и правой почках не расширена. Объемные образования не выявлены. Конкременты не определяются. Мочеточники: не расширены, стенки не изменены, просвет свободный.

*Заключение*: УЗ-признаков патологических изменений почек не выявлено.

Вданной клинической ситуации основным диагнозом является

•Хронический панкреатит токсической этиологии, персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью. Панкреатогенный сахарный диабет. Нутритивная недостаточность.(+)

Обоснование: Критериями предполагаемого диагноза являются:

*болевой синдром,

*желудочная диспепсия,

*экзокринная недостаточность: учащённый кашицеобразный стул, стеаторея, креаторея,

*эндокринная недостаточность: гипергликемия,

*нутритивная недостаточность: дефицит массы тела, гипопротеинемия.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014. Стр. 83

•Острый панкреатит токсической этиологии. Экзокринная недостаточность. Сахарный диабет тип 2, декомпенсация. Недостаточная масса тела.

•Функциональная диспепсия, персистирующая болевая форма. Мальдигестия. Сахарный диабет тип 2, декомпенсация. Нутритивная недостаточность.

•Хронический аутоиммунный панкреатит. Экзокринная недостаточность. Сахарный диабет тип 1, декомпенсация. Недостаточная масса тела.

Диагноз

Хронический панкреатит токсической этиологии, персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью. Панкреатогенный сахарный диабет. Нутритивная недостаточность.

Для верификации диагноза показано проведение

•мультидетекторной компьютерной томографии органов брюшной полости(+)

Обоснование: Для верификации диагноза показано проведение мультидетекторной компьютерной томографии органов брюшной полости.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014. Стр. 78

•обзорной рентгенографии органов брюшной полости

•диагностической лапароскопии органов брюшной полости

•радиоизотопного исследования поджелудочной железы

Консервативная тактика ведения больного включает отказ от курения и алкоголя, купирование болевого синдрома, лечение экзокринной и эндокринной недостаточности и

•нутритивную поддержку(+)

Обоснование: Консервативное тактика ведения больного включает отказ от курения и алкоголя, купирование болевого синдрома, лечение экзокринной и эндокринной недостаточности, нутритивную поддержку.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014. Стр. 83-88

•антибактериальную терапию

•иммуносупрессивную терапию

•иглорефлексотерапию

Для купирования болевого синдрома данному пациенту показано назначение

• парацетамола(+)

Обоснование: Для купирования болевого синдрома данному пациенту показано назначение парацетамола.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014. Стр. 84-86

•преднизолона

•дротаверина

•ацетилсалициловой кислоты

Показаниями для заместительной ферментной терапии являются стеаторея, диарея

и

•потеря в весе(+)

Обоснование: Показаниями для заместительной ферментной терапии являются стеаторея, потеря в весе, диарея.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014. Стр. 86

•тошнота

•гиперамилаземия

•гипергликемия

Ферментные препараты следует принимать

•во время еды(+)

Обоснование: Ферментные препараты следует принимать во время еды. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014. Стр. 87

•за 2 часа до еды

•через 2 часа после еды

•натощак

Принципом диеты для пациента является дробный приём пищи с

•высоким содержанием белков и углеводов, низким содержанием насыщенных жиров и холестерина(+)

Обоснование: Принципом диеты для пациента является дробный приём пищи с высоким содержанием белков и углеводов, низким содержанием насыщенных жиров и холестерина.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014. Стр. 84

•низким содержанием белков и углеводов, высоким содержанием насыщенных жиров и холестерина

•высоким содержанием белков, углеводов, насыщенных жиров и холестерина

•низким содержанием белков, углеводов, насыщенных жиров и холестерина

Пациент относится к \______ группе состояния здоровья

•IIIб(+)

Обоснование: Пациент относится к группе состояния здоровья IIIб как не имеющий хроническое неинфекционное заболевание, требующее диспансерного наблюдения. «Диспансеризация определённых групп населения» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А. 2015. Стр. 17, п.17.

•II

•IIIа

•I

Косложнениям хронического панкреатита, требующим хирургического вмешательства, относятся непроходимость двенадцатиперстной кишки, обструкция общего желчного протока и

•симптоматические псевдокисты(+)

Обоснование: К осложнениям хронического панкреатита, требующим хирургического вмешательства, относятся симптоматические псевдокисты, непроходимость двенадцатиперстной кишки и обструкция общего желчного протока.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014. Стр. 89

•нутритивная недостаточность

•синдром мальабсорбции

•эрозивный эзофагит

Упациента повышен риск развития

•аденокарциномы поджелудочной железы(+)

Обоснование: У пациента повышен риск развития аденокарциномы поджелудочной железы.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4, 2014. Стр. 74

•гепатоцеллюлярной карциномы

•аденокарциномы желудка

•пищевода Баретта

Условие ситуационной задачи

Ситуация

Пациент 25 лет обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на

*боли в эпигастральной области, возникающие в ночное время; через 2-3 часа после приёма пищи; голодные боли, возникающие натощак и прекращающиеся после приёма пищи;

*отрыжку кислым, тошноту.

Анамнез заболевания

*Данные симптомы беспокоят в течение 5 лет, преимущественно весной и осенью. К врачу не обращался, для уменьшения болей принимает соду, Альмагель.

*Настоящее ухудшение развилось 10 дней назад, обратился в районную поликлинику.

Анамнез жизни

*Рос и развивался нормально.

*Работает программистом.

*Перенесённые заболевания: пневмония.

*Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

*Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост – 1,72 м, масса тела – 70 кг, индекс массы тела – 23,7 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет, температура тела – 36,3°C. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. Грудная клетка нормостенической формы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом, живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 дня).

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

•клинический анализ крови(+)

Обоснование: Всем больным язвенной болезнью рекомендуется проведение клинического анализа крови для выявления анемии, лейкоцитоза и повышения СОЭ.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни 2016.

Раздел 5, п. 5.2

•анализ кала на скрытую кровь(+)

Обоснование: Всем больным язвенной болезнью рекомендуется проведение анализа крови для выявления скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта.