6 курс / Поликлиническая педиатрия / Осенний семестр 6 курса / Занятие 6 / 6. Лекция Патология желудочно кишечного тракта

Лабораторные диагностические исследования(слайд 1)

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет.

(клинического) анализа крови ОАК развернутого с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты) (исследование ОАК проводится также в процессе динамического наблюдения – частота определяется клинической ситуацией).

Пациентам с ЯБ с дефицитом железа/анемией рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения

Лабораторные диагностические исследования(слайд 2)

Всем пациентам с ЯБ для определения показаний к проведению эрадикационной терапии показано обследование на наличие инфицированности H. pylori с

помощью

•С-уреазного дыхательного теста ,

• определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях или

•иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на Helicobacter pylori при одновременном проведении в ходе ЭГДС - быстрого уреазного теста (БУТ)

.

Для контроля успешности эрадикации через 4-6 недель после окончания лечения

рекомендовано применение С-уреазного дыхательного теста или определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях .

В случае неэффективности эрадикационной терапии первой и второй линии необходимо проведение :

1)микробиологического (культурального) исследования биоптатов стенки желудка на H. pylori с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (кларитромицину и др), (в т.ч., при необходимости и возможности),

2)молекулярно-биологических методов (ПЦР)

3)методов флуоресцентной гибридизации.

Организация оказания медицинской помощи

•Медицинская помощь детям с ЯБ может оказываться амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

•Виды медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.

•Дети с впервые выявленной ЯБ в фазе обострения должны пройти обследование и лечение в условиях отделений гастроэнтерологического или педиатрического профиля,

•при неосложненных язвах – амбулаторно,

•при наличии выявленных хирургических осложнений – в отделениях

хирургического профиля .

•Длительность пребывания в стационаре определяется индивидуально.

Стационарное лечение пациентов с ЯБ в фазе ремиссии, как правило, нецелесообразно.

•Дети с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат

консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.

•Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях.

•Детей с язвенной болезнью наблюдает врач-гастроэнтеролог или врач-

педиатр, при необходимости осуществляется консультация/лечение врачом-

детским хирургом.

Показания к госпитализации детей с язвенной болезнью

•впервые диагностированная ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром)

•признаки осложнений ЯБ

•ЯБ с наличием осложнений в анамнезе

•ЯБ с сопутствующими заболеваниями

•Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка (чаще у взрослых)

•осложненное и рецидивирующие течение ЯБ

•выраженный болевой синдром (или недостаточный эффект от лечения боли) в течение недели лечения

•в амбулаторных условиях нет возможности контроля и организации лечения

Стандарт диспансерногонаблюдения

Детская гастроэнтерология Руководство дляврачей.ПодредакциейН.П.Шабалова

Кратность наблюдения специалистами.

Педиатр – 1раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения после обследования в стационаре (в фазе неполной ремиссии), в дальнейшем 1 раз в 6 мес.

Гастроэнтеролог – 1раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения после обострения, в дальнейшем 1 раз в 6 мес.

Невролог – по показаниям, хирург – по показаниям

ЛОР – 1 раз в 6 мес. , в фазе стойкой ремиссии – 1 раз в год

Стоматолог - 1 раз в 6 мес., в фазе стойкой ремиссии – 1 раз в год

Физиотерапевт – для выбора метода ФТЛ, по показаниям

Объем обследования.

Общий анализ крови – 2 - 3 раза в год в течение 1 года, в дальнейшем 1 раз в 6 мес .

Общий анализ мочи - 1 раз в 6 мес., в дальнейшем 1-2 раза в год

Кал на яйца гельминтов – 1 раз в 6 мес.

Кал на скрытую кровь по показаниям при наличии сниженного уровня сывороточного железа/анемии.

Диагностика H.pylori двумя методами через 6 – 8 недель после лечения, а также после повторных курсов антихеликобактерной терапии

ФГДС – 1 раз в 3–4 мес. в течение 1 года после обострения, в дальнейшем 1 раз в 6 -12 мес. и при обострении

Фракционное желудочное зондирование или рН-метрия – 1 раз в год

Противорецидивное лечение ЯБЖДК (слайд 1)

После выписки из стационара продолжается терапия, назначенная в стационаре, в течение 3 месяцев.

Диетотерапия: диета №1- в течение 3 недель после выписки из стационара,

далее диета №5.

Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5-6 раз в сутки), дробного питания, механического термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок). Предпочтение необходимо отдавать продуктам, обладающим способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту (т.е. обладающим буферным действием): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы, овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста), каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, некрепкий чай. Предпочтительным способом приготовления пищи является варка, тушение, приготовление на пару.

Противорецидивное лечение ЯБЖДК (слайд 2)

•Всем пациентам с обострением ЯБ с целью заживления язвенного дефекта рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН)

Медикаментозная терапия:

у больных с «НР-ассоциированном» заболевании не ранее чем через 1 месяц от завершения курса «тройной» терапии оценивают эффектиность эрадикации H. hylori путем проведения дыхательного хелик-теста.

При неэффективной эрадикации спустя 4 мес. проводят повторный курс эрадикации -

квадротерапию второй линии (10-14 дней) с приемом антибактериальных средств 3 раза в день: де-нол по 1 таб. 2 раза в день (1 таб. 120 мг)+ омепразол + кларитромицин + метронидазол 15-30 мг/кг/сут . (1 таб.0,25, суспензия – 5мл – 0,2 г)

При неэффективности эрадикационной терапии рекомендовано проводить индивидуальный

подбор препарата на основе чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии

Далее рекомендуют продолжить курс антисекреторных препаратов (обычно ингибиторов Н",К*-АТФазы - омепразол, эзомепразол (Нексиум), рабепрозол (Париет) в дозе 1 мг/кг/сут 2 раза в день (курс 3-4 нед),

• Антациды - алюминий-содержащие –альмагель, альфогель, фосфолюгель, актал; магнийсодержащие – магалфил 400; комбинированные – маалокс, протаб, алюмаг, топалкан в возрастных дозах 3-4 раза в день через 2 часа после еды и на ночь, курс 3-4 нед.;

Противорецидивное лечение ЯБЖДК (слайд 2)

•Не рекомендовано рутинное назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов,

данные препараты могут применяться при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, при невозможности применения ИПН (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия .

•Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат (де-нол)8 мг/кг/сут до 2-4 недель.

•Прокинетики, спазмолитики (по показаниям) – 10 – 14 дней для снятия болевого синдрома.

•Вегетотропная терапия, витаминотерапия.

•Физиотерапия носит вспомогательный характер: Назначают электросон, электрофорез с бромом на воротниковую зону и с Новокаином на эпигастральную область, КВЧтерапию. В начале реконвалесценции после обострения назначают ДМВ-, СМВтерапию, лазеротерапию на наиболее болезненную точку эпигастрия, несколько позже - озокерит, парафин на подложечную область после консультации физиотерапевта.

•ЛФК.

•При отсутствии признаков рубцевания – ГБО 10 -14 сеансов, эндоскопические методы лечения: местную лазеротерапию, орошение язвы Солкосерилом, аппликации фибринового клея.

•Санаторно-курортное лечение: местный санаторий через 3 месяца, в санатории курортной зоны (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки и д.р.) - в фазе ремиссии.

Профилактические прививки по показаниям в течение 1го года наблюдения, в фазе ремиссии по календарному плану.

Освобождение от занятий физкультурой на 6 месяцев, до конца 1-го года - специальная группа, на 2-ом году – подготовительная, в фазе стойкой ремиссии (3-ий год) – основная.