6 курс / Поликлиническая педиатрия / Осенний семестр 6 курса / Занятие 6 / 6. Лекция Патология желудочно кишечного тракта
.pdf
Н. pylori выделяет факторы вирулентности: ферменты (уреазу,муциназу, фосфолипазу А, каталазу, протеазы) и токсины, способные модулировать местный воспалительный ответ, влияя на синтез интерлейкина 8 (ИЛ-8), фактора активности нейтрофилов (HP-NAP), увеличивая продукцию ИЛ-6, ИЛ-7 и фактора некроза опухолей
(ФНО).
Н. pylori стимулирует миграцию нейтрофилов. Активируется фагоцитоз, продуцируются специфические IgA и IgG, провоспалительные цитокины.
Инфекция Н. pylori, обладающая иммуносупрессивными свойствами и обитающая в пристеночной слизи, в полной мере не доступна иммунной эрадикации.
Выделяемая Н. pylori уреаза расщепляет мочевину с высвобождением аммиака и углекислого газа, которые обеспечивают локальный щелочной барьер вокруг каждого микроорганизма. Защелачивание пристеночного слоя слизи оказывает стимулирующее влияние на G-клетки, усиливающие продукцию гастрина. Вследствие этого ассоциированный с Н. pylori гастрит чаще протекает с повышением кислотообразования.
Методы диагностики Н.Pylori
Для диагностики инфекции Н. pylori могут быть использованы неинвазивные методы:
•дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности Н. pylori (углекислый газ, аммиак);
•обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G- ИФА,
•экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больного;
•ПЦР в анализах кала - определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях
инвазивные методы исследования:
•бактериологический (определение штамма Н. pylori, выявление его чувствительности к применяемым препаратам);
•гистологический, цитологический, уреазный тест и ПЦР в биоптате слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
•в практику внедряют методы генотипирования Н. pylori, в том числе для выявления ульцерогенности штаммов и резистентности Н. pylori к антибиотикам.
В целях повышения достоверности исследований целесообразно использовать
сочетание не менее двух методик выявления Н. pylori (Н.П. Шабалов, 2017).
Классификация хронического гастрита (ХГД)
По |
|
|
Формы |
|
Характер |
||
Этиологические |
Топографи |
поражения желудка |
Периоды |
кислотной |
|||
происхожден |
|||||||
факторы |
я |
и двенадцатиперстной кишки |
заболевания |
продукции |
|||
ию |
|||||||
|
|
Эндоскопическая |
Морфологическая |
|
желудка |
||
|
|
|
|
||||
Первичный |
Инфекционный –тип В: |
Гастрит: |
Эритематозный/ |
По глубине |
Обострение. |
Повышенная |
|
(экзогенный) |
- Н. pylori; |
- |
экссудативный. |
поражения: |
Неполная |
Неизмененная |
|
|
-другие бактерии, |
антральный; |
Нодулярный. |
- поверхностный; |
клиническая |
Пониженная |
|
|
вирусы, грибы. |
- |
Эрозивный (с |
-диффузный. |
ремиссия. |
|
|
|
Токсический |
фундальный |
плоскими или |
По характеру |
Полная |
|
|
|
реактивный-тип С |
; |
приподнятыми |
поражения: |
клиническая |
|
|
|
(химический, |
- пангастрит. |
дефектами). |
- с оценкой |
ремиссия. |
|
|
|
радиационный, |
Дуоденит: |
Геморрагический. |
степени |
Клинико- |
|
|
|
лекарственный, |
- бульбит; |
Атрофический. |
воспаления, |
эндоскопическая |
|
|
|
стрессовый, |
- |
Смешанный |
активности, |
ремиссия. |
|
|
|
алиментарный) |
постбульбар |
|
атрофии, |
Кпинико- |
|
|
Вторичный |
Аутоиммунный – тип А |
ный; |
|
кишечной |
эндоскопически- |
|
|
(эндогенный) |
(при БК, грануле- |
- |
|
метаплазии; |
морфологическа |
|
|
|
матозе, целиакии, |
пандуодени |
|
- без оценки |
я |
|
|
|
системных |
т. |
|
степени |
ремиссия |
|
|
|
заболеваниях, |
Гастродуоде |
|
(субатрофия, |
|
|
|
|
саркоидозе и др.) |
нит |
|
специфические, |
|
|
|
|
|
|
|
неспецифические) |
|
|
|
Источник: |
|
|
|
|
|
|
|
Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. - М, 2015. |
|
|
|||||
Эндоскопическая картина хронического гастрита
Клиническая характеристика
Клиническая картина (ХГ) отличается полиморфизмом, и зависит от этиопатогенетических и морфологических особенностей заболевания, и его фазы. Выделяют два основных клинических типа:
1)язвенноподобный;
2)дискинетический.
В фазе обострения ХГ основными клиническими синдромами являются
•болевой,
•диспептический,
•астеноневротический.
Клинические проявления язвенноподобного типа ХГ (ХГД)
Дети жалуются на боли в животе различной степени выраженности. Примерно у 1/5 детей и подростков боли настолько сильны, что дети госпитализируются с подозрением на острый аппендицит или острый живот. Боли возникают натощак или спустя 1—2 часа после еды, иногда — ночью. Боли могут уменьшаться или исчезать после приема пищи.
Диспептический синдром проявляется изжогой, иногда отрыжкой воздухом или кислым.
Изредка может отмечаться рвота, приносящая облегчение. Аппетит, как правило, сохранен.
Нередки нарушения стула: чаще отмечается склонность к запорам, иногда неустойчивый стул.
Астеноневротические проявления: около 75% больных жалуются на слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головные боли, вегетодистонические симптомы, метеолабильность.
При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастральной или пилородуоденальной зоне.
При эндоскопическом исследовании для этого типа ХГ (ХГД) характерно преимущественное поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Характер морфологических изменений чаще носит поверхностный характер изменений слизистой.
Исследование секреторной функции желудка выявляет чаще нормальный или повышенный ее уровень.
Язвенноподобный тип ХГ практически всегда является НР-ассоциированным.
Клиническая картина дискинетического типа ХГ
(ХГД)
Боли, обычно носят ноющий характер, локализуются преимущественно в эпигастральной области, возникают вскоре после приема пищи (сразу или через 15 - 20 минут), особенно после обильной еды или острой, жареной и жирной пищи.
Диспепсические проявления: дети и подростки жалуются на отрыжку, изжогу, реже наблюдается рвота. В период обострения заболевания могут возникать потеря аппетита, похудание, раздражительность, быстрая утомляемость.
Вдальнейшем при прогрессировании заболевания и нарастании атрофических изменений
вслизистой оболочке возникает отрыжка воздухом, пищей, неприятный запах изо рта, урчание в животе, неустойчивый стул.
При пальпации живота определяется болезненность по всей эпигастральной области, при покалачивании – «шум плеска».
Эндоскопически для этого типа характерно вовлечение в процесс фундального отдела желудка или всех отделов слизистой оболочки (распространенный ХГ).
При гистологическом исследовании чаще у подростков можно выявить атрофические изменения слизистой, иногда с перестройкой эпителия по пилорическому или кишечному типу. Секреторная активность желудка сохранена или понижена.
Этот тип ХГ (ХГД) патогенетически может быть аутоиммунным или НР-ассоциированным при длительном течении заболевания.
Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь детям с ХГ может оказываться амбулаторно, в
дневном стационаре, стационарно .
Дети с впервые выявленным ХГ (ХГД) в фазе обострения должны пройти обследование и лечение в условиях отделений гастроэнтерологического или педиатрического профиля или амбулаторно
Показания для госпитализации детей с проявлениями ХГ (ХГД)
Признаки обострения заболевания с выраженным болевым , диспептическим синдромами;
Частые рецидивы заболевания;
Неэффективность амбулаторного лечения ;
Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения при эрозивном гастрите;
Не удовлетворительные социально-бытовые условия.
После выписки из стационара дети наблюдаются в амбулаторных
условиях (врачом педиатром участкрвым, врачом семейной практики
, гастроэнтерологом и др.)
Стандарт наблюдения и обследования
(Детская гастроэнтерология Руководство для врачей. Под редакцией Н.П.Шабалова, 2017)
Кратность наблюдения специалистами в амбулаторных условиях после выписки из стационара.
•Педиатр – 1раз в 3 месяца на 1-ом году после обострения (в фазе неполной ремиссии), в фазе полной ремиссии - 2 раза в год.
•Гастроэнтеролог –1 раз в 3 месяца на 1-ом году после обострения, в фазе полной ремиссии - 2 раза в год
•ЛОР – 1 раз в 6 мес., в период стойкой ремиссии 1 раз в год
•Стоматолог - 1 раз в 6 мес., в период стойкой ремиссии 1 раз в год
•Физиотерапевт – для выбора метода лечения , по показаниям
Объем обследования.
•Общий анализ крови – 1 раз в 6 мес.
•Общий анализ мочи - 1 раз в 6 мес.
•Кал на яйца гельминтов и цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз – 1 раз в 6 мес.
•Копрограмма – 1 раз в 6 мес.
•При «НР-ассоциированном» гастродуодените – диагностика H.pylori двумя
методами через 6 – 8 недель после лечения, а также после повторных курсов
антихеликобактерной терапии, в дальнейшем исследование на Н. pylori
выполняют 1 раз в год.
УЗИ органов брюшной полости
•ФГДС – 1 раз в год (при эрозивном гастрите – 2 раза в год).
•рН-метрия – 1 раз в год, не ранее чем через 6 мес. после обострения.
Задачи профилактического осмотра детей и подростков с ХГ (ХГД)
При каждом профилактическом осмотре следует обращать внимание на:
-общее состояние;
-физическое развитие;
-выраженность болевого синдрома;
-диспепсических явлений;
-данные пальпации органов брюшной полости.