Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Рис. 6.24. Аппарат для определения электровозбудимости пульпы «ПульпТест»

Рис. 6.25. Схема воздействия тока на пульпу при проведении электроодонтодиагностики

321

Источник KingMed.info

Для определения интенсивности поражения зубов в группе показатели КПУ каждого обследованного складывают. Затем сумму этих показателей делят на число обследованных.

Например, сумма КПУ у 100 обследованных равна 1280. Показатель интенсивности в этой группе составляет 1280 : 100 = 12,8. Это является высоким показателем интенсивности поражения зубов кариесом.

Если в зубе имеется одновременно пломба и кариозная полость, то его расценивают как кариозный.

Согласно рекомендациям ВОЗ, выделяют 5 уровней интенсивности кариеса: очень низкий, низкий, средний, высокий и очень высокий.

Высокие показатели индекса КПУ указывают на необходимость проведения лечения, дают воз-

можность судить о его качестве и эффективности, указывают на недостаточную профилактическую работу или ее отсутствие.

Таблица 6.1. Показатель интенсивности (КПУ)

Прирост интенсивности или заболеваемости кариесом определяется у одного и того же лица или контингента через определенный период времени (1, 3, 5, 10 лет). Различие в значении показателей между первым и последующими осмотрами и составляет прирост интенсивности кариеса.

Для более полной и точной оценки состояния зубов высчитывают индекс КПп, в котором учитывают количество кариозных полостей и пломб. В отличие от индекса КПУ, при этом подсчитывают общее количество кариозных полостей и пломб независимо от количества пораженных зубов. Таким образом, если зуб имеет три кариозные полости, то в индексе КПУ его принимают за единицу, а при КПп - за три единицы. Особенно показательным является этот индекс при низкой интенсивности поражения кариесом.

6.2. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

С появлением композиционных пломбировочных материалов и современных адгезивных систем многие исследователи призывают отказаться от «классических» принципов препарирования и предлагают методики минимально инвазивного препарирования, сводящиеся в некоторых случаях даже к удалению лишь нежизнеспособных тканей - деминерализованной эмали и некротизированного дентина.

Однако такой подход зачастую приводит к формированию неверного понимания лечения кариеса и снижению качества работы врача-стоматолога. Кроме того, подобная тактика не способствует стандартизации и разработке протоколов в лечении кариеса.

Препарирование (от лат. preparare - приготовление, подготовка) - оперативное вмешательство на твердых тканях зуба в целях иссечения патологически измененных эмали и дентина и создания полости такой формы, которая обеспечит условия для последующего пломбирования. Качественное препарирование должно обеспечить сохранение прочностных характеристик зуба,

322

Источник KingMed.info

а также прочность, надежную фиксацию, эстетичность и медицинскую эффективность пломбы. Правильное препарирование твердых тканей зуба - важный этап, лежащий в основе функциональной и эстетической эффективности лечения кариеса с помощью пломбирования. Основные принципы препарирования кариозных полостей были сформулированы в начале XX в. Г.В. Блэком в его фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» (1908).

Основные принципы препарирования по Блэку:

►удаление не имеющих опоры нависающих краев эмали в целях предупреждения их отлома;

►тщательное и полное удаление кариозного дентина;

►расширение ради предупреждения, т.е. профилактическое расширение полости до иммунных (невосприимчивых) зон зуба в целях предотвращения рецидива кариеса;

►создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам), возникающим при жевании.

6.2.1. Инструменты для препарирования кариозных полостей

Для препарирования кариозных полостей используют специальные инструменты и оборудование.

Необходимое оборудование для препарирования кариозных полостей - стоматологическая установка.

Стоматологическая установка - это комплекс электрических, механических и гидравлических элементов, преобразующих внешнюю энергию в энергию стоматологических инструментов, предназначенный для проведения стоматологического лечения (рис. 6.26). Стоматологические установки имеют различные виды приводов. Вращение режущего инструмента обеспечивается за счет подачи энергии через привод в наконечник.

Рис. 6.26. Универсальная стоматологическая установка

323

Источник KingMed.info

Стоматологический наконечник - инструмент, непосредственно преобразующий энергию потока сжатого воздуха или электрического тока в движение рабочей части. Для препарирования твердых тканей зуба при лечении кариеса применяют турбинные, угловые и прямые наконечники. Турбинный наконечник обеспечивает быстрое и эффективное препарирование за счет высокой скорости вращения режущего инструмента (от 160 000 до 400 000 об/мин). Вращение бора в турбинном наконечнике осуществляется за счет подачи сжатого воздуха на ротор турбины, расположенной внутри головки наконечника. Турбинные наконечники вместе с алмазными борами используют преимущественно для препарирования эмали и непораженного дентина (рис. 6.27).

Рис. 6.27. Турбинный наконечник

Угловые наконечники низкоскоростные, их относят к механическим и используют с пневматическими и электрическими моторами. Угловой наконечник обеспечивает скорость вращения бора от 1000 до 40 000 об/мин. Бор в таком наконечнике фиксируется с помощью поворотной защелки или кнопочной цанги (рис. 6.28, 6.29). Угловые наконечники используют с твердосплавными борами для препарирования некротизированных тканей.

Рис. 6.28. Угловой наконечник с поворотной защелкой бора

Рис. 6.29. Угловой наконечник с кнопочной цангой

Прямые наконечники имеют такие же скоростные характеристики, как и угловые, их устанавливают на микромоторы, соединенные с приводом стоматологической установки.

324

Источник KingMed.info

Прямой наконечник при лечении кариеса зубов используют очень редко, только в случаях хорошего операционного доступа. Конструктивная особенность прямого наконечника позволяет оказывать на бор большее давление без появления вибрации инструмента, что обусловило их широкое применение в ортопедической и хирургической стоматологии.

Моторы для механических наконечников могут иметь пневматический или электрический привод. Стоматологическая установка должна иметь соответствующий привод для мотора. Электрические моторы обладают большей механической мощностью, их применяют в основном с прямыми наконечниками в ортопедической и хирургической стоматологии (рис. 6.30, 6.31).

Рис. 6.30. Мотор для соединения с пневматическим приводом стоматологической установки

Рис. 6.31. Мотор для соединения с электрическим приводом стоматологической установки

Стоматологические боры - режущие или абразивные вращающиеся инструменты, используемые при работе наконечником для препарирования твердых тканей зуба. В зависимости от конфигурации боры бывают предназначены для прямого наконечника, углового и турбинного. По материалу, из которого изготовлена рабочая часть бора, они бывают стальными, твердосплавными и алмазными. Для препарирования эмали и здорового дентина, а

325

Источник KingMed.info

также для удаления пломбировочного материала чаще всего применяют алмазные боры для турбинного наконечника. Для препарирования некротизированного дентина используют твердосплавные боры с механическим угловым наконечником. Для препарирования кариозных полостей применяют боры с определенной формой рабочей части. Алмазные боры бывают шаровидными, фиссурными (цилиндрическими), обратноконусными и трапециевидными. Большинство используемых твердосплавных боров имеет шаровидную форму (рис. 6.32).

Рис. 6.32. Боры, применяемые для препарирования твердых тканей при лечении кариеса: а-г - алмазные для турбинного наконечника (а - шаровидный; б - фиссурный, или цилиндрический; в - конусовидный; г - обратноконусовидный); д - твердосплавный для механического углового наконечника шаровидный

6.2.2. Основные этапы препарирования кариозной полости

Процесс препарирования кариозной полости состоит из точных манипуляций в пределах крайне малой площади и включает ряд последовательных этапов, которые выполняют борами различной формы.

Основные этапы препарирования кариозной полости:

►раскрытие кариозной полости;

►некрэктомия (иссечение некротизированного дентина);

►формирование полости (придание формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала);

►финирование (отделка) краев полости.

326

Источник KingMed.info

Раскрытие кариозной полости - первый этап препарирования, который заключается в удалении всех нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих под собой плотного здорового дентина. Цель раскрытия кариозной полости заключается в создании доступа для ее осмотра и качественного проведения следующих этапов - некрэктомии и формирования полости. Количество иссекаемых на данном этапе тканей зависит от размера очага кариозного поражения дентина. Сохранение эмали без подлежащего дентина допустимо в исключительных случаях при обработке губной поверхности у фронтальных зубов из косметических соображений и при условии, что в последующем для пломбирования применяют цементы. Оставленные тонкие края эмали, особенно на жевательной поверхности, зачастую отламываются при разжевывании пищи, что приводит к быстрому выпадению пломбы. Раскрытие полости необходимо производить шаровидными или фиссурными алмазными или твердосплавными борами, по диаметру соответствующими размеру входного отверстия полости, с помощью турбинного наконечника с воздушно-водяным охлаждением.

При работе шаровидным бором его вводят в кариозную полость и движениями от дна полости к ее краям удаляют нависающую эмаль. При работе фис-сурным бором его боковыми гранями выпиливают избыток тканей до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными (рис. 6.33).

Рис. 6.33. Раскрытие кариозной полости: а - шаровидным бором; б - фиссурным бором

Следует придерживаться следующего правила: размер бора не должен превышать размер входного отверстия кариозной полости (рис. 6.34).

Сложнее раскрывать кариозную полость, расположенную на стороне соприкосновения двух тесно стоящих зубов. В этих случаях приходится удалять сравнительно большие участки неизмененных тканей (эмали и дентина) и прибегать к выведению полости на жевательную или язычную поверхность, без чего доступ в полость будет затруднен (рис. 6.35).

327

Источник KingMed.info

Рис. 6.34. Подбор бора для раскрытия кариозной полости: а - правильно; б, в - неправильно

Рис. 6.35. Выведение полости II класса на жевательную поверхность: а - до формирования; б - после формирования

Некрэктомия - второй этап препарирования, предусматривающий полное удаление размягченного и пигментированного дентина из кариозной полости. Морфологическое строение тканей дентина при наличии кариозной полости включает следующие зоны: распада, деминерализации, прозрачного дентина, внешне неизмененного дентина, вторичного дентина

(рис. 6.36).

328

Источник KingMed.info

Рис. 6.36. Границы иссечения дентина на этапе некрэктомии

Зона прозрачного дентина - участок склерозированного дентина между дном кариозной полости и пульпой зуба. В дентинных канальцах этой зоны происходит отложение солей кальция вплоть до полной их обтурации, что создает барьер для проникновения патогенных микроорганизмов, их токсинов и продуктов распада в пульпу. Это можно расценивать как защитную реакцию зуба и макроорганизма в целом. Некрэктомия подразумевает удаление зон распада и деминерализации. Границы полости создают в зоне прозрачного и видимо неизмененного дентина.

Некрэктомию проводят с использованием шаровидных стальных или твердосплавных боров механическим угловым наконечником с водяным охлаждением. Борами следует работать прерывистыми движениями от дна к стенкам, на малой скорости, особенно в области рогов пульпы, чтобы не вскрыть полость зуба и не вызвать развитие травматического пульпита. После удаления видимо пораженного дентина рекомендовано иссечь тонкий слой, около 1 мм, прозрачного дентина. При работе борами требуется осторожность, чтобы избежать чрезмерного удаления твердых тканей зуба и случайного вскрытия пульпы.

Для осторожного препарирования при глубоком кариесе используют экскаваторы, при применении которых угроза вскрытия полости зуба менее вероятна. Движения экскаватора должны быть направлены от дна к стенкам (рис. 6.37).

329

Источник KingMed.info

Рис. 6.37. Удаление размягченного дентина экскаватором со дна кариозной полости: а - правильное; б - неправильное

Некачественное проведение некрэктомии приводит к развитию рецидивного кариеса. При оставлении инфицированного дентина на дне кариозной полости возможна микробная инвазия в глубжележащие ткани с развитием пульпита. Для проверки качества проведенной некрэктомии применяют зеркало и зонд. При визуальном осмотре после правильно проведенной некрэктомии дентин имеет здоровый вид (желтоватого цвета). При зондировании стенки и дно гладкие, зонд не задерживается в дентине, скользит, ощущается своеобразный скрип (как при проведении острым предметом по стеклу).

Однако проведение визуального осмотра зачастую не позволяет получить объективную картину, поэтому для выявления остатков пораженного дентина применяют различные красители, которые называют кариес-маркерами или кариес-детекторами. Это растворы различных красителей - 0,5% раствор основного фуксина, 1% раствор красного основного фуксина в пропиленглико-ле, 1-2% водный раствор метиленового синего. Все эти вещества окрашивают некротизированный дентин.

Техника применения кариес-маркера в клинической практике: тампон или микробраш, обильно пропитанный кариес-маркером, вводят в отпрепарированную и подсушенную кариозную полость на 5-10 с (рис. 6.38).

Затем препарат смывают струей воды. Нежизнеспособный слой дентина окрашивается красителем, в то время как непораженный дентин краситель не задерживает (рис. 6.39).

Прокрашенные участки удаляют борами. Метод позволяет экономно иссекать ткани зуба за счет частичного сохранения слоя деминерализации. Применение метода в клинической практике помогает врачу быстро и достоверно контролировать качество некрэктомии (рис. 6.40).

330