Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Измерительные инструменты служат для определения рабочей длины эндодонтических инструментов (рис. 3.488). Миллиметровая градационная шкала наносится таким образом, что рабочая часть без изгибания плотно прилегает к поверхности эндодонтической линейки, обеспечивая точность калибровки инструмента.

Рис. 3.487. Эндодонтические ограничители

Рис. 3.488. Эндодонтический измеритель

Изгибатель рабочей части инструмента. Стальные инструменты необходимо изгибать в соответствии с изгибом канала, в котором их предполагается использовать. Для этой цели существует специальный инструмент (рис. 3.489). Удерживая инструмент одной рукой и сжимая ролики пальцами, можно, протягивая инструмент через ролики другой рукой, придать ему необходимый изгиб.

231

Источник KingMed.info

Рис. 3.489. Изгибатель рабочей части инструмента

Приспособления для хранения эндодонтических инструментов

►Для временного хранения инструментов на стоматологическом приеме используют контейнер с антисептиком и губчатой эластичной подушкой, который называется «эндостенд» (рис. 3.490). Губка, пропитанная антисептическим раствором, обеспечивает очищение инструмента и предотвращает контаминацию корневого канала.

►Для стерилизации и хранения инструментов с учетом их размера и типовой принадлежности используют эндодонтические боксы (эндомодули). Конструктивно эндомодули представляют собой штатив с гнездами для различного в зависимости от модели числа инструментов (рис. 3.491). Дополнительным преимуществом эндомодулей является возможность формировать наборы инструментов, предназначенных для определенной тактики лечения.

►Эндодонтические зажимы. Изогнутые по ребру и по плоскости эндодон-тические зажимы предназначены для удержания при разогревании в термоблоке и последующего размещения в корневых каналах термальных гуттаперчевых штифтов. Другим назначением эндодонтических зажимов являются создание максимального момента силы и ограничение нежелательных ротационных движений при обработке корневых каналов буравами Хедстрема (рис. 3.492).

Рис. 3.490. Эндостенд

232

Источник KingMed.info

Рис. 3.491. Эндомодуль

Рис. 3.492. Эндодонтический зажим (а) и зафиксированный с его помощью ручной эндодонтической инструмент (б)

Инструменты для удержания эндодонтических штифтов. Эндодонтические манипуляции,

связанные с захватом, перемещением и введением в корневой канал гуттаперчевых и серебряных штифтов, сопровождаются риском деформации и загрязнения стержня штифта. Для предупреждения осложнений, возникающих на этапе пломбирования корневого канала, протокол эндодонтического лечения предусматривает использование инструментов (пинцетов и держателей), имеющих специальное углубление в щечках рабочей части, в котором штифт удерживается в оптимальном положении без сдавления (рис. 3.493, 3.494).

Рис. 3.493. Эндодонтический пинцет для штифтов

Рис. 3.494. Эндодонтический держатель штифтов

233

Источник KingMed.info

Контрольные вопросы

1.Назовите критерии классификации стоматологических инструментов.

2.Воспроизведите классификацию стоматологических наконечников.

3.Воспроизведите классификацию стоматологических боров.

234

Источник KingMed.info

Глава 4. СТРОЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Зубы (dentes) человека - это органы, расположенные в ротовой полости; они построены из очень твердых тканей и жестко укреплены в ячейках верхней и нижней челюсти. При откусывании и пережевывании пищи зубы вместе с челюстями функционируют как единое целое; поэтому их объединяют в единый зубочелюстной аппарат. Зубы человека наряду с другими органами ротовой полости принимают также участие в звукообразовании и членораздельной речи.

Зубной ряд. В зависимости от функционального назначения зубы в верхней и нижней челюсти располагаются в определенной последовательности, образуя зубной ряд.

Каждый зубной ряд взрослого человека включает 16 зубов: 4 резца (dentes incisivi), 2 клыка

(dentes canini), 4 малых коренных зуба (dentes premolares) и 6 больших коренных зубов (dentes molares). Количественное соотношение и порядок расположения в челюстях различных в функциональном отношении зубов именуется зубной формулой.

Вклинической практике обычно используется полная зубная формула, в которой цифрой обозначено местоположение каждого зуба. Зубы обозначаются цифрами в соответствии с порядковым номером зуба в зубном ряду в той последовательности, в которой их видит врач у сидящего напротив него пациента. Оба зубных ряда (на верхней и нижней челюсти) посредством горизонтальной и срединной плоскостей разделяют на четыре квадранта: правый и левый верхнечелюстные и правый и левый нижнечелюстные. Полная клиническая зубная формула взрослого человека представляет собой запись зубов для каждой половины верхней и нижней челюсти:

Всоответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) полная зубная формула включает нумерацию половин челюстей и нумерацию каждого зуба (1 - левая половина верхней челюсти, 2 - правая половина верхней челюсти, 3 - правая половина нижней челюсти и 4 - левая половина нижней челюсти): dextra sinistra

Линию, которая проходит по вестибулярным краям жевательных поверхностей и режущих краев коронок зубов, образующих зубной ряд, обозначают как зубную дугу. Различают верхнюю зубную дугу (arcus dentali ssuperior) и нижнюю зубную дугу (arcus dentali sinferior). Верхняя зубная дуга в норме несколько шире нижней. Благодаря межзубным контактам в зубном ряду давление при жевании распространяется на соседние зубы. При этом нагрузка на отдельные корни уменьшается, распределяясь на весь зубной ряд.

Соприкасающиеся зубы, расположенные на верхнем и нижнем зубных рядах, называются зубами-антагонистами. Обычно каждый зуб имеет по два антагониста (главный и

добавочный). Исключение составляют медиальные резцы нижней челюсти и последние моляры верхней челюсти, у которых по одному антагонисту.

Строение зуба. Зубы, отличающиеся по положению в зубном ряду и по функции, имеют множество анатомических особенностей, которые будут подробно рассмотрены в следующей

235

Источник KingMed.info

главе, посвященной частной анатомии зубов. Вместе с тем все зубы построены по одному плану. Каждый зуб состоит из трех частей: коронки, шейки и корня.

Коронка зуба (corona dentis) - та часть зуба, которая выступает из зубной альвеолы на челюсти. Она, как и весь зуб, состоит из твердого, наподобие кости, вещества - дентина

(dentinum), покрытого снаружи эмалью (enamelum), имеющей молочно-белый цвет наподобие фарфора. Это самый твердый и наиболее минерализованный компонент зуба. На поверхности эмали неповрежденных зубов находится тонкая, но достаточно прочная эмалиевая кутикула. Эмаль постепенно стирается с возрастом; она не способна к регенерации.

Коронка имеет различные формы и в зависимости от функции зуба снабжена режущим краем

(margo incisalis) или жевательными бугорками (tuberculum dentis).

Наряду с анатомической коронкой в одонтологической практике выделяют еще клиническую коронку (corona clinica). Клиническая коронка - это часть зуба, которая выступает в полость рта над поверхностью десны. У недавно прорезавшегося зуба в полость рта выступает лишь часть анатомической коронки, поэтому клиническая коронка в этом случае меньше анатомической.

Напротив, с возрастом в ротовую полость может выступать не только анатомическая коронка, но и частично участки зуба, не покрытые эмалью. В этом случае клиническая коронка будет больше анатомической.

Корень зуба (radix dentis) составляет ту его часть, которая расположена в зубной альвеоле и с помощью которой происходит фиксация зуба в челюсти. Корень имеет конусовидную форму. К своему свободному концу он сужается и оканчивается верхушкой корня зуба (apex radicis dentis). На верхушке корня зуба имеется одно или несколько отверстий - foramen apicis

dentis, ведущих в полость зуба (cavitas dentis), где расположена пульпа зуба (pulpa dentis).

Корень зуба состоит из дентина, покрытого снаружи слоем цемента (cementum). Цемент по строению сходен с костной тканью, но является наименее минерализованной, а значит, менее твердой тканью зуба. Он образуется при развитии корня зуба, а в дальнейшем непрерывно откладывается в течение всей жизни благодаря деятельности клеток, расположенных на его наружной поверхности.

Различают также клинический корень (radix clinica) - ту часть зуба, с помощью которой осуществляется его фиксация в зубной альвеоле на челюсти. В случае если прилежащий к коронке участок корня зуба частично оголяется и выступает в полость рта, размеры клинического корня могут быть меньше, чем у анатомического корня.

Шейка зуба (cervix dentis) - сравнительно узкий участок, в области границы между коронкой и корнем зуба; имеет вид слабого сужения. В этом месте происходит плотное соприкосновение слизистой оболочки, покрывающей десну, с тканями зуба.

В области шейки находится контактная зона (area contingens), где происходит соединение эмали с цементом. При этом возможны четыре варианта их соединения:

►эмаль и цемент соединяются встык;

►эмаль накладывается на цемент;

►цемент накладывается на эмаль;

►эмаль не доходит до края цемента и между ними образуется открытый участок дентина.

Полость зуба, или пульпарная камера (cavitas dentis, cavitas pulparis), вытянута в направлении продольной (вертикальной) оси зуба. В ней различают коронковый и корневой отделы. Полость

236

Источник KingMed.info

коронки (cavitas coronae) составляет основную часть объема полости зуба, причем ее внутренний рельеф обычно соответствует наружной форме коронки. В направлении жевательных бугорков коронки от верхней части камеры (ее крыши, или свода) отходят выросты, называемые рогами. Корневой отдел представлен постепенно сужающимся по направлению к верхушке корня каналом корня зуба (canalis radicis dentis). В однокорневых зубах переход полости коронки в полость корня осуществляется постепенно. В многокорневых зубах граница между ними четко обозначена, причем в полости коронки имеется дно. Полость корня может формировать дополнительные углубления или ходы, одни из которых слепо оканчиваются в дентине, другие пронизывают дентин и цемент в виде так называемых добавочных каналов, которые открываются на поверхности корня дополнительными отверстиями. Нередко от стенок корневого канала внутрь полости корня отходят состоящие из дентина выросты различных размеров и формы, которые могут частично перекрывать канал. Объем полости зуба с возрастом уменьшается вследствие непрерывного отложения дентина на ее стенках.

Полость зуба заполнена пульпой зуба (pulpa dentis); она соответственно подразделяется

на пульпу коронки (pulpa coronalis) и пульпу корня (pulpa radicularis). Пульпа зуба представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, в которой располагаются сосуды и нервы, проникающие в зуб через верхушечное отверстие его корня, а также через дополнительные отверстия. Пульпа осуществляет питание зуба, обеспечивает его чувствительность, выполняет защитные функции, участвует в образовании дентина.

Поверхности зуба. Для клинических целей у каждого зуба различают 5 поверхностей: вестибулярную, оральную (язычную или нёбную), две аппрокси-мальные (или контактные) и окклюзионную поверхности.

Вестибулярная поверхность (facies vestibularis) коронки обращена в преддверие рта. У резцов и клыков эта поверхность соприкасается с губами, а у премоляров и моляров - со щеками, поэтому иногда называется щечной поверхностью. Аналогичная поверхность корня зуба обращена к вестибулярной стенке зубной альвеолы.

Осмотр вестибулярных поверхностей зуба называется одонтоскопией в вестибулярной норме.

Язычная поверхность (facies lingualis) расположена на противоположной стороне зуба по отношению к вестибулярной поверхности. Язычную поверхность обычно выделяют на зубах нижней челюсти; она обращена в собственно полость рта и соприкасается с языком. На зубах верхней челюсти поверхность, обращенную в полость рта, называют нёбной поверхностью (facies palatinalis). Аналогичные названия имеют поверхности корней зубов, обращенные к язычной или нёбной стенкам зубных альвеол.

Осмотр язычной поверхности (для зубов нижней челюсти) и нёбной поверхности (для зубов верхней челюсти) называется одонтоскопией в язычной или нёбной норме (соответственно).

Аппроксимальные поверхности (facies approximales), или контактные поверхности, обращены к соседним зубам в своем зубном ряду. Аппроксимальная поверхность, находящаяся рядом с медиально расположенным зубом (для боковых зубов - к переднему), называется мезиальной (facies mesialis), а рядом с зубом, расположенным латеральнее (для боковых зубов - к заднему), называется дистальной (facies distalis). Аналогичные обозначения: мезиальный или дистальный имеют поверхности корней зубов, обращенные к соответствующим стенкам зубных альвеол. Осмотр аппроксимальных поверхностей зуба называется одонтоскопией в мезиальной или дистальной норме (соответственно).

237

Источник KingMed.info

Окклюзионная поверхность (facies occlusalis), или поверхность смыкания зубов, обращена к зубам-антагонистам, расположенным на другой челюсти. Окклюзионная поверхность хорошо выражена у боковых зубов (премоляров и моляров). У этих зубов ее часто называют жевательной поверхностью, потому что здесь расположены бугорки зуба,

принимающие участие в механической обработке пищи при жевании. У резцов вместо жевательной поверхности имеется режущий край (margo incisalis), а у клыков, кроме режущего края - острие зуба (cuspisdentis), которое в связи с функцией разрывания пищи иногда еще называют «рвущим бугром».

Осмотр окклюзионной поверхности зуба называется одонтоскопией в ок-клюзионной (или жевательной) норме.

Для удобства работы с зубом его коронку и корень подразделяют на трети. С помощью горизонтальной плоскости коронка разделяется на окклюзион-ную, среднюю и цервикальную (шеечную) трети; с помощью сагиттальной плоскости - на мезиальную, среднюю и дистальную трети; с помощью фронтальной плоскости - на вестибулярную, среднюю и лингвальную (или нёбную) трети.

Аналогичным образом подразделяют и корень зуба. С помощью горизонтальной плоскости его делят на цервикальную (шеечную), среднюю и апикальную (верхушечную) трети.

Одноименные зубы, расположенные на правой или левой половине зубного ряда (например, правый и левый верхние клыки) называются антимерами. Для определения положения зуба на челюсти справа или слева (т.е. латерали-зации зуба) выделяют три основных признака.

►Признак кривизны корня; он определяется в вестибулярной норме. При этом корень (или один из корней) отклоняется дистально по отношению к продольной оси зуба, указывая на сторону принадлежности зуба.

►Признак угла коронки; он определяется в вестибулярной норме. Мезиаль-ная поверхность зуба переходит в окклюзионную под углом, близким к прямому), в то время как дистальная образует с окклюзионной поверхностью тупой угол.

►Признак кривизны коронки; он определяется в окклюзионной норме. Ме-зиальная половина вестибулярной поверхности зуба более выпуклая по сравнению с дистальной половиной.

Зубочелюстной сегмент. Зуб структурно и функционально тесно связан с окружающим его корень комплексом различных тканей, в который включены: десна, надкостница и костная ткань, составляющая стенки зубной альвеолы, а также кость соответствующего ей участка челюсти. Этот комплекс тканей, составляющий опорно-удерживающий аппарат зуба, обозначают единым термином - «пародонт» (paradontium). Ткани пародонта имеют единые источники кровоснабжения и иннервации.

Соотношение корней зубов с носовой полостью, верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом. Корни зубов верхнего зубного ряда иногда определенным образом связаны с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Знание деталей этих соотношений очень важно для стоматолога, так как при резекции верхушки корня могут быть вскрыты указанные соседние образования. При очень близком прилежании к перечисленным полостям возможен прорыв гнойников при воспалительных процессах в области верхушек корней.

Корни верхних медиальных резцов могут по-разному располагаться по отношению к дну носовой полости. У людей с брахицефалической формой головы, широким лицом (хамепрозопия) и небольшой высотой альвеолярного отростка корень медиального верхнего резца подходит

238

Источник KingMed.info

очень близко к губчатому слою костного нёба и дну носовой полости, отделяясь от нее только тонким слоем кости. У длинноголовых людей с узким лицом (лептопрозопия) и высоким альвеолярным отростком верхушка корня находится в отдалении от носовой полости (до 10 мм). Корни латеральных верхних резцов обычно небольших размеров и, как правило, не подходят близко к носовой полости. Корни обоих резцов, особенно латерального, со стороны преддверия полости рта покрыты очень тонким слоем кости, образующей зубные альвеолы.

Верхушки корней верхних клыков при плоском нёбе у людей с широким лицом нередко достигают уровня дна носовой полости вблизи носовой вырезки. В редких случаях при широкой носовой полости и низком распространении альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи верхушка верхнего клыка подходит к ее дну (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Отношение корней зубов к дну верхнечелюстной пазухи

Корни малых и больших верхних коренных зубов могут иметь тесные топографо-анатомические соотношения с верхнечелюстной пазухой. Первый премоляр только при сильном развитии пазухи может очень близко подходить к ее нижней стенке. Второй премоляр при значительном развитии альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи нередко отделяется от полости пазухи тонким слоем кости (2-3 мм). Редко при большой пазухе с ее нёбной бухтой дно альвеолы второго премоляра может находиться в полости бухты, причем верхушка корня отделена от полости только слизистой оболочкой.

239

Источник KingMed.info

Корни больших коренных зубов могут иметь 3 формы соотношения с верхнечелюстной пазухой: при узком лице и небольшой пазухе корни как премоляров, так и моляров отстоят от дна полости довольно далеко; при большой пазухе корни первого и второго моляров, а иногда второго премоляра и третьего моляра отделены от верхнечелюстной пазухи слизистой оболочкой и тонкой костной пластинкой; в редких случаях при особенно глубокой альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи верхушки корней второго или третьего моляра выступают в полость и отделены от нее только слизистой оболочкой, которая их покрывает. Верхушки корней первого нижнего премоляра при короткой челюсти очень близко подходят к каналу нижней челюсти, при этом они проецируются ниже челюстно-подъязычной линии. Вплотную к стенке канала нижней челюсти могут подходить второй и третий нижние моляры (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Отношение постоянных зубов к каналу нижней челюсти

4.1. АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЗУБОВ

Зубы человека являются основными составляющими органами пищеварительного аппарата. В их функцию входит участие в акте жевания, откусывания, разминания и раздробления пищи. Зубы также принимают участие в акте дыхания, формировании речи, способствуют четкому произношению звуков и определяют эстетику внешности человека.

У человека на протяжении жизни происходит одна смена зубов. Зубы временного, или молочного, прикуса (dentes temporali s. lactice) закладываются на 6-8-й неделе эмбриональной жизни и начинают прорезываться у ребенка в 5-6 мес. К 2-2,5 года прорезываются все зубы молочного прикуса: 8 резцов, 4 клыка и 8 моляров. В норме в молочном прикусе всего 20 зубов. Анатомическая формула зубов молочного прикуса: 2.1.2, т.е. на одной стороне имеется

240